盆内筋膜与盆内脏血管神经关系的研究进展及侧方淋巴结清扫术的技术改良

上世纪中叶,西方国家及日本几乎同时开始进行直肠癌侧方淋巴结清扫的尝试,但由于侧方清扫带来的手术相关创伤、高并发症、放疗的应用降低了局部复发率,以及常规侧方淋巴结清扫的阳性率低等因素,日本与西方国家在这一领域走向完全不同的方向[1]。西方国家的报道显示,在直肠全系膜切除术(TME)全面推广及完善以前,TME手术区域的中央及后方型复发占据主要的局部复发方式,术前新辅助治疗能有效降低此类型的局部复发,因而成为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的标准治疗策略[2]。

腹腔镜下Heller肌切开加Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的临床体会

目的:探讨腹腔镜下Heller肌切开加Dor胃底折叠术治疗贲门失迟缓症的治疗效果以及折叠术对术后返流症状的预防作用。方法:回顾性分析我院自2010年12月至2012年7月行腹腔镜下Heller肌切开加Dor胃底折叠术治疗贲门失迟缓症的患者资料,随访患者术后吞咽困难、反酸等症状,总结临床体会。结果:10例贲门失弛缓症患者顺利完成腹腔镜下Heller肌切开术并加做胃底折叠术,患者平均住院天数(13.2±4.1)d,术后住院天数(7.1±2.6)d,术中出血(5.2±1.9)mL,手术时间(78.5±26.8)min;术后无1人死亡,随访患者1例6个月时出现反酸症状,1例1年后出现吞咽困难症状。结论:腹腔镜下heller肌切开加Dor胃底折叠术应作为治疗贲门失迟缓症推荐方式。

钝性腹部空腔脏器及肠系膜损伤的CT诊断

目的：通过对照分析腹部钝性空腔脏器及肠系膜损伤患者术中发现及术前CT征象，寻找判断空腔脏器及肠系膜损伤的特征性CT表现，以助于提高诊断率。方法回顾性分析2011～2013年我院100例钝性腹部创伤患者，其中男性82例，女性18例；年龄11个月～77岁，平均37岁。将其分为A、B两组，A组为经手术证实的有钝性肠道及肠系膜损伤患者（50例），B组为经手术证实的只有钝性实质性脏器损伤而没有空腔脏器及肠系膜损伤患者（50例），分析两组中与空腔脏器及肠系膜损伤相关的CT征象，采用单因素分析方法，进一步得出有助于判断是否有空腔脏器及肠系膜损伤的CT征象。结果通过分析发现具有统计学意义的征象有：腹腔或腹膜后积气（P＜0.01，敏感度50％，特异度98％），肠管壁增厚（P＜0.01，敏感度40％，特异度98％），系膜增厚（P＜0.01，敏感度42％，特异度88％），系膜密度增高（P＜0.05，敏感度16％，特异度98％），腹腔脂肪间隙密度增高模糊（P＜0.05，敏感度18％，特异度96％），腹膜增厚（P＜0.05，敏感度26％，特异度90％）。结论通过分析发现腹腔或腹膜后积气、肠管壁增厚、系膜增厚、系膜密度增高、腹腔脂肪间隙密度增高模糊等征象有助于判断空腔脏器及肠系膜损伤。

醋酸镉对实验红鲫早期发育阶段的毒性效应研究

旨在研究重金属镉对实验红鲫早期发育的毒性效应。方法:以早期发育阶段的实验红鲫为研究对象,设置5.00 mg/L、10.00 mg/L、15.00 mg/L、20.00mg/L、25.00mg/L五组试验组以及一组空白对照组。每组随机放入60颗正常受精鱼卵。测定各组染毒后的实验红鲫受精卵的孵化率、胚胎死亡率以及胚胎的畸形率,分析不同浓度的醋酸镉对实验红鲫的早期毒性效应。结果:试验组红鲫胚胎的孵化率、成活率随着醋酸镉浓度的升高而降低,与对照组相比,结果极其显著(P<0.01),畸形率则随着醋酸镉浓度的升高而升高,与对照组相比,差异极其显著(P<0.01)。结论:重金属镉对实验红鲫早期发育具有毒性,将实验红鲫作为评价镉毒性的受试鱼类是可行的。

直肠前间隙Denovilliers筋膜分层结构及与前列腺血管分支的关系

目的总结腹腔镜下直肠前间隙筋膜结构与直肠系膜血管供应的微创解剖特点。方法回顾四川大学华西医院胃肠外科中心2008年1月至2012年2月进行的腹腔镜男性中低位直肠癌手术录像197例，总结Denovilliers筋膜（Denovillier fasia，DVF）的分层情况，前列腺血管向直肠分支的出现概率，并对比认识该解剖观点前后（2011年前组226例，2011年后组119例）的手术相关指标以及对患者术后泌尿和性功能的影响。结果172例患者（87．3％）DVF的中央部分融合为一层，25例（12．7％）为两层结构。63例（32．0％）DVF的两侧在精囊腺尾部分为前后两叶，血管神经束走行其间。前列腺精囊腺血管的尿道分支及包膜分支均可发出多支细小血管供应直肠系膜。认识该解剖观点前后的两组患者在术中出血量、尤其是前间隙分离时出血的概率明显下降（P〈0．01）；术后勃起功能障碍率（18／108，16．7％）略低于2011年前组（29／112，25．9％），但差异无统计学意义（P〉0．05）。结论DVF分层结构及其与前列腺血管分支的关系首次被描述，该解剖观点有助于腹腔镜下直肠前方系膜的完整切除，并减少术中出血，减轻对泌尿和性功能的损害。

腹腔镜直肠癌手术左结肠是否保留：低位前切除同时切除乙状结肠

直肠癌患者行低位直肠前切除术后，吻合口瘘及排粪功能障碍是术后短期或长期困扰患者及外科医生的重要问题。而预防性造瘘、直肠支撑物和J形储袋肛管吻合等可不同程度地减少吻合口瘘发生率或降低其带来的危害，改善患者术后排粪功能。多数西方外科专家主张采用降结肠制作储袋与直肠肛管吻合，而我国绝大多数学者采用乙状结肠重建消化道。

腹腔镜下往复式右半结肠D3/CME根治术

目的 随着腹腔镜右半结肠D3/CME根治手术逐渐成为发展趋势，为更好克服D3根治术SMV前方淋巴结清扫的困境，本文介绍一种易于操作的往复式推进术式。方法 该新手术方式具有下列2个特点：自尾侧向头侧多次往复式分离并以胰腺颈部下缘为终点，先于左侧缘显露SMV全长再处理静脉属支。回顾2012~2015年采用本方法的58例患者术中术后指标，评估其安全性及可行性。结果 2例患者因腹腔粘连中转，余58例患者均顺利完成手术，手术时间164±28.3min，出血量64±63.5ml，清扫淋巴结数目28±13.9个，术后无严重并发症及围手术期死亡。结论 腹腔镜下往复式右半结肠D3/CME根治术时简单、安全且可行的，为解决SMV静脉属支变异带来的手术困难提供了更安全的新的手术入路方式。

切除部分DenonviIIiers筋膜以保证更好的环周切缘

关于直肠癌全直肠系膜切除术（TME）时前间隙游离的理想平面一直存在争议。 TME手术的创始人Heald等［1］认为， Denonvilliers筋膜（DVF）后方不存在外科分离层面，应在DVF前方（前列腺后间隙）进行游离，并沿神经血管束（neurovascular bundle，NVB）内侧缘倒”U”字型切断DVF。

腹腔镜经食管裂孔行扩大胃切除术治疗Ⅱ和Ⅲ型食管胃交界癌

由于食管癌与胃上部癌在发病机制、流行病学、肿瘤生物学及预后等多方面存在显著差异，Ⅱ、Ⅲ型食管胃交界癌成为一种独立的疾病正逐步被同道接受。该部位肿瘤跨越胸腹交界区，对于其手术入路、手术切除范围过去一直存在较大争议。

低位直肠癌手术中直肠系膜周围解剖与操作平面要点

全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）的提出及推广是直肠癌外科治疗的里程碑事件，被广泛认为是中低位直肠癌手术治疗的金标准，该术式使术后局部复发率由以前的20％～40％下降至3％-8％，病人的泌尿、性功能也得到更好的保护。

经腹经裂孔纵隔内食管-胃和食管-空肠双吻合新技术的应用

目的探讨经腹经裂孔行扩大近端胃或全胃切除术后，在纵隔内完成食管-胃或食管-空肠吻合的方法。方法2010年5月至2012年1月，对15例食管胃交界部腺癌患者在施行开放经腹膈肌裂孔扩大胃切除术或全胃切除术后，采用腹段食管逆向置入抵钉座、弧形吻合器切断食管、利用缝线牵出抵钉座的方法予以双吻合技术完成食管-胃或食管-空肠吻合，其中9例为近端胃大部切除行食管-管状胃端端吻合，6例为全胃切除术行食管-空肠吻合。结果全部病例吻合过程顺利，手术时间（185．5±13．1）min，吻合耗时（42．0±8．6）min，术中出血量（106．7±34．9）ml，食管切缘距肿瘤近端（4．4±1．2）cm．残端均无癌残留。无手术死亡及吻合口瘘发生，术后随访发现1例吻合口狭窄．经扩张后缓解。结论抵钉座逆向置人食管联合弧形切割闭合器双吻合技术能简单而安全地在下后纵隔完成食管-胃或食管-空肠吻合．可能成为食管胃交界处癌行扩大胃切除术后的一种较理想的吻合方式。

腹腔镜右半结肠癌根治术中使用血管结扎束34例病例报告

目的探讨腹腔镜右半结肠癌根治术中使用血管结扎束(Liga Sure)进行手术的效果及短期安全性评价。方法回顾性分析2013年11月至2017年2月使用血管结扎束进行的34例腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床资料。收集患者术中、术后资料,分析患者使用血管结扎束的效果及安全性。结果纳入的34例患者均顺利完成手术,手术时间(174.0±28.3)min,出血量(34.0±33.5)ml,无术中并发症,无损伤肠系膜上血管主干病例发生;2例患者发生乳糜漏,2例患者出现系膜破损,术后平均住院时间(6.0±4.6)d。平均获检淋巴结数量为24枚,阳性约1.2枚,共有15例患者伴有淋巴结转移。结论通过上述结果,使用Liga Sure进行的病例中无严重并发症发生,出血少,手术时间短,Liga Sure可用于腹腔镜右半结肠癌根治术的游离,短期效果及安全性均较好。

腹腔镜右半结肠D3根治术

介绍作者近两年来行腹腔镜右半结肠D3根治术的主要技术改进。采用五孔法完成手术,主刀站于患者两腿间手术,上腹两孔分别牵拉横结肠中段系膜及回结肠血管。显露肠系膜上静脉远端并进入血管鞘后,先沿其左侧牵开血管前腹膜并向上至显露胰颈下缘,帮助确立淋巴清扫的分离平面。通过沿筋膜层次"揭千层饼"式分离方式,可轻松显露肠系膜上动脉向前分支。动脉切断后再沿上静脉正前方处理汇入其前壁的属支,最后处理汇入其右侧壁的回结肠静脉及胃结肠干。五孔法有效牵拉横结肠系膜、首先显露胰颈确定分离平面以及"从左及右"而"非从远及近"的分离程序可有效克服肠系膜上血管的未知变异,明显提高手术的安全性及减少出血。

低位直肠癌行后盆腔脏器切除联合远端阴道及会阴体切除术后会阴重建的方式及体会

目的总结低位直肠癌累及远端阴道及会阴体时行后盆腔脏器切除及远端阴道及会阴体切除后会阴重建的各种方法的应用体会。方法总结我院2008年10月至2013年9月期间收治的10例直肠癌联合远端阴道及会阴体切除后的重建方式及围手术期的临床资料。结果 10例患者中2例行子宫及阴道全切除,3例行子宫及阴道后壁切除,5例行单纯远端阴道和(或)会阴体切除。分别采用大网膜填塞(4例)、阴道前壁翻转缝合(3例)、子宫后倾(2例)、带蒂乙状结肠(2例)重建盆腔及阴道会阴缺损。1例患者盆腔严重感染,2例患者会阴部切口感染或裂开。结论女性低位直肠癌患者行后盆腔联合脏器切除后切口相关并发症率极高,可根据盆腔、会阴及阴道的缺损情况选用子宫或网膜填塞盆腔、带蒂肠段或肌皮瓣、生物补片等方法进行一期修复缺损,采用腹直肌或臀大肌肌皮瓣修复会阴巨大缺损成为目前主流的修复方式,但国内该技术报道极少,值得积极开展应用。

局部复发直肠癌的外科综合治疗策略

随着直肠癌全系膜切除术（TME）及术前新辅助放化疗的应用，直肠癌术后的局部复发率呈现显著下降趋势。文献显示，直肠癌的局部复发率由既往的20％-30％下降至5％。10％。局部复发直肠癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）患者若未经治疗，常导致难治性骶尾部及下肢疼痛、肿瘤破溃感染、便血、排尿／排便困难等严重症状，其中位生存期仅3～8个月。

结直肠癌肝脏、腹主动脉旁淋巴结寡转移的MDT策略

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,发病率和死亡率均居所有肿瘤前列。转移是结直肠癌预后不佳的主要因素之一,其常见转移部位为肝、肺及淋巴结系统等,其中肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官之一。针对结直肠癌转移病灶,多学科综合诊疗(MDT),是治疗的最佳选择。而随着多学科诊疗的进展,结直肠癌"寡转移"逐渐被提出,寡转移是指肿瘤生物侵袭性较温和的一段时期,存在于局限性原发灶与广泛性转移之间的过渡阶段,转移瘤的数量有限且转移器官具有特异性。本文通过对2例结直肠癌同时性肝脏寡转移患者(其中一例伴同时性腹主动脉旁淋巴结转移)MDT治疗策略的分析与文献复习,就结直肠癌肝脏及孤立的腹主动脉旁淋巴结(PALN)寡转移的概念及诊治进展做一综述。

全程新辅助治疗在高危局部晚期直肠癌患者中的疗效和安全性分析

目的探讨全程新辅助治疗(TNT)在高危局部晚期直肠癌患者中的疗效和安全性。方法回顾性分析2015年3月至2018年1月期间,在四川大学华西医院接受TNT治疗的101例局部晚期直肠癌患者的临床资料。病例纳入标准:(1)通过直肠高分辨MRI结合胸腹部增强CT以及直肠超声诊断,临床分期为Ⅱ~Ⅲ期的直肠癌;(2)至少具有以下高危因素之一:cT4a、cT4b、cN2、壁外血管侵犯阳性、环周切缘阳性、侧方淋巴结阳性;(3)肿瘤距离肛缘≤15 cm;(4)美国东部肿瘤协作组(ECOG)体力状况评分0~1分,骨髓造血功能、肝功能、肾功能均符合放化疗标准;(5)采用TNT方案治疗;(6)临床随访资料及术后病理资料完整者。排除既往接受过直肠癌手术(预防性结肠造瘘术除外)、盆腔放疗、系统化疗者;基线发现有远处转移者;未接受新辅助放疗者;新辅助化疗<4周期者。具体治疗方案为:3周期CAPOX方案(奥沙利铂+卡培他滨)诱导化疗后,行盆腔调强放疗联合CAPOX方案同步化疗,之后再行3周期CAPOX方案巩固化疗。根据治疗效果和患者意愿选择行全直肠系膜切除术(TME)或采取等待-观察策略。观察评价本组患者的近期疗效,包括肿瘤退缩分级(TRG)、病理完全缓解率(pCR)或临床完全缓解率(cCR)、术后并发症(术后30 d)及放化疗不良反应[根据常见不良反应事件评价标准(CTCAE)4.0版进行分级]。结果全组101例患者,男68例(67.3%),女33例(32.7%),中位年龄54岁,临床T4a期者14例(13.9%),临床T4b期者30例(29.7%),临床N2期者57例(56.4%),侧方淋巴结肿大者44例(43.6%)。本组患者新辅助化疗周期为(6.0±1.3)个。75例(74.3%)接受了至少6周期新辅助化疗。完成足量新辅助放疗的患者为100例(99.0%)诱导化疗和巩固化疗的周期分别为(2.0±0.9)个和(2.8±1.0)个。TNT过程中发生的3级急性不良反应最常见的是白细胞减少[13例(12.9%)]和血小板减少[7例(6.9%)];其次依次为腹泻5例(5.0%)、放射性皮炎5例(5.0%)、贫血4例(4.0%)、直肠疼痛4例(4.0%)和直肠炎2例(2.0%)。3级急性不良反应以发生在同步放化疗过程中为主,包括白细胞减少6例,血小板减少、腹泻以及放射性皮炎各5例,直肠炎2例和直肠疼痛4例,无4级不良反应发生。TNT后,共32例(31.7%)获得pCR或cCR者,61例(60.4%)部分缓解,有2例(2.0%)放化疗后出现远处转移,其余患者放化疗期间未出现疾病进展。除14例(13.9%)患者拒绝手术(其中7例为cCR患者选择等待-观察,另7例未达cCR)外,有87例(86.1%)患者成功行TME手术,放化疗完成至TME手术的时间间隔为(20.1±8.5)周,手术R0切除率97.7%(85/87),手术并发症发生率为16.1%(14/87),其中盆腔感染或脓肿6例(6.9%),吻合口漏3例(3.4%),出血2例(2.3%)以及胃肠功能障碍3例(3.4%)。术后病理提示:TRG 0级为24例(27.6%)、TRG 1级20例(23.0%)、TRG 2级为30例(34.5%)、TRG 3级为13例(14.9%)。结论TNT对于具有高危因素的局部晚期直肠癌患者具有良好的近期疗效和安全性。

基于T2WI与RS-EPI DWI影像组学特征的自动化机器学习模型预测直肠癌术前T分期的价值

目的探讨基于磁共振T2加权成像(T2 weighted image,T2WI)和分段读出平面回波成像(readout-segmented EPI,RS-EPI)与扩散加权成像(diffusion weighted image,DWI)的影像组学特征,通过开发和验证自动化机器学习模型,预测直肠癌术前病理T分期的价值。方法回顾性分析2016年10月−2018年12月经手术病理结果证实为直肠癌且在我院行术前直肠磁共振的患者131例。采用ITK-SNAP软件从T2WI和RS-EPI DWI图像中手动分割出肿瘤区域。使用PyRadiomics包提取出200个特征〔100个特征来自于T2WI,100个特征来自RS-EPI DWI的表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)图〕。使用mwmote与neater重采样均衡数据,加入13例T1-2期模拟数据。根据3∶1的比例将总体数据分割成训练集111例和测试集37例。在训练集上使用Tree-based Pipeline Optimization Tool(TPOT)最优化模型参数并选取最重要的组学特征建模,得到5个互相独立的T分期模型。使用准确率和受试者工作特征(ROC)曲线下面积(area under the curve,AUC)筛选出最优模型。在测试集和原数据集上预测直肠癌T分期。结果自动化机器学习推荐的5个T分期模型,在训练集上的准确率为0.802~0.838,敏感度为0.762~0.825,特异度为0.833~0.896,AUC范围为0.841~0.893,average precision(AP)范围为0.870~0.901。经过对比后,最终选择的模型的敏感度、特异度、AUC,在训练集上为0.810、0.875、0.893,在测试集上为0.810、0.813、0.810,在原始数据集上为0.810、0.830、0.860。结论基于T2WI和RS-EPI DWI的影像组学数据,通过自动化机器学习建立的模型在预测直肠癌T分期上有较高的准确率。

结合CT影像学及临床病理学特征评估直肠癌术前N分期

目的探讨影响直肠癌N分期的CT影像学及临床病理学特征及其结合评估直肠癌术前N分期的作用。方法回顾性收集四川大学华西医院胃肠外科2010年7月至2013年7月间行直肠癌根治性切除术的300例中低位直肠癌患者的临床资料,根据术后病理将患者分为淋巴结阴性组(164例)和淋巴结阳性组(136例),分析影响淋巴结分期的CT影像学及临床病理特征,并分析其结合评估直肠癌术前N分期的作用。结果与淋巴结阴性组比较,淋巴结阳性组CEA较高(Z=-3.636,P<0.001)、肿瘤大小较大(t=-4.460,P<0.05),并且T分期较晚(Z=-4.895,P<0.05)、分化程度较低(Z=-4.861,P<0.05);两组间性别、年龄、CA199、肿瘤位置、手术方式、肿瘤分型的差异无统计学意义(P>0.05);此外淋巴结阳性组CT片淋巴结数目较多(Z=-5.134,P<0.001),平均长径(t=-6.462,P<0.05)、平均短径(t=-6.900,P<0.05)、最长长径(Z=-4.128,P<0.001)、最长短径(t=-7.183,P<0.05)以及CT值(Z=-6.560,P<0.001)均较大;淋巴结位置两组间差异有统计学意义(χ2=8.202,P<0.05)。多因素分析显示只有T分期、分化程度是淋巴结分期的独立影响因素。CT片指标与CEA、T分期、或分化程度结合可提高诊断特异性至80%以上。结论 T分期与分化程度是淋巴结分期的独立影响因素,CT片指标与CEA、T分期、或分化程度结合可提高诊断特异性至80%以上,但是敏感性和准确性仍较低,需要研究发现其他新的淋巴结分期方法。

MDT在同时性直肠癌肝转移的临床病例实践

目的为1例直肠癌同时性肝转移的患者制定个体化的治疗方案。方法采用MDT机制,结合患者不同治疗阶段的具体病情,肿瘤科、影像科、胃肠外科、肝脏外科及放疗科专家多学科会诊讨论。结果肝转移瘤切除术后给予4周期XELOX方案化疗联合放疗后肝脏未见肿瘤复发,继而进行手术切除直肠癌原发灶,直肠癌切除术后继续给予6周期XELOX方案。直肠癌切除术后9个月复查CEA以及胸、腹部CT和盆腔MRI,未见肿瘤复发。结论 MDT机制可以为临床复杂的晚期结直肠癌患者提供个体化治疗方案,使患者从中获益。