下颌髁突囊内骨折后关节强直的诊断及手术治疗

目的:对下颌髁突囊内骨折后关节强直依据其自身特点进行分类,制定相应的治疗原则,并作初步的疗效评估。方法:2001年7月至2004年10月间收治下颌髁突囊内骨折后关节强直患者19例(23侧),手术时平均年龄12.68岁,术前平均开口度5.74mm,外伤时平均年龄7.32岁。根据骨折线位置,将关节强直分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4型,采用不同手术方法进行治疗。Ⅰ型和Ⅱ型采用保留内侧髁突头和关节盘的外侧关节间隙成形术(LGA),Ⅲ型和Ⅳ型采用骨球及髁突切除和肋骨肋软骨移植关节重建术(CCG)。术后1周、1个月、3个月、6个月、1a、2a和3a进行临床随访,从临床和影像学两方面评估颞下颌关节的改建情况。结果:19例(23侧)中16例(19侧)行LGA手术,3例(4侧)行关节重建术。术后平均随访11.37个月,随访期末平均开口度27.89mm。结论:LGA既解除了关节强直,又保存了关节的功能尤其是生长潜力,应加以推广,但其有一定的适应证;CCG仍然是关节强直治疗中不可或缺的一部分。

下颌骨髁突骨折手术治疗的发展与现状

下颌骨髁突骨折的治疗一直存在着广泛的争议。近年来随着研究的深入和内固定技术的不断进步,手术治疗的适应证范围在不断扩大,疗效在不断提高,并发症的发生率也在不断降低;手术治疗越来越引起重视,传统的闭合性治疗受到了越来越严峻的挑战。下颌骨髁突骨折的手术需要遵循3个原则:即正确的解剖复位,可靠的固定和最小的损伤。作者就髁突骨折的分类、手术适应证、手术进路、固定方法以及术中术后的若干问题等作一综述。

自体肋骨软骨移植重建羊下颌骨髁突的实验研究

目的:探讨自体肋骨软骨移植(CCG)重建生长期山羊下颌髁突的生长与改建。方法:6只6个月龄雄性山羊左侧颞下颌关节作为正常对照侧,右侧手术切除髁突但保留关节盘行CCG(软骨长度3～5mm)重建髁突。术后即刻、1个月、6个月、18个月行螺旋CT扫描头颅,观察移植骨改建,并通过三维头影测量记录下颌支高度的变化。2名测量者分别进行测量,其中一名在1个月后重复测量,采用SPSS13.0软件包对测量数据分别进行配对t检验。结果:术后移植骨逐步改建,18个月后重建侧与正常侧髁突形态接近;测量者之间和测量者自身2次的测量结果无显著性差异(P>0.05);术后即刻、1个月、6个月和18个月,正常对照侧平均下颌支高度分别为58.2mm、61.3mm、68.8mm和76.7mm,实验侧平均下颌支高度分别为60.0mm、59.6mm、68.0mm和74.8mm。结论:保留关节盘的自体CCG(软骨长度3～5mm)重建生长期山羊下颌髁突后,能够改建成接近正常髁突的形态,并维持该侧下颌骨的同步生长发育。

标准型人工颞下颌关节置换术应用效果初步报告

目的:介绍标准型人工全关节置换术应用于颞下颌关节重建的方法,初步评价其疗效及应用价值。方法:6例(10侧)颞下颌关节病患者,年龄49～66岁,平均59岁。3例(5侧)有既往颞下颌关节手术治疗史,3例(5侧)为内紊乱伴骨关节炎。术前均有明显开口受限及关节区疼痛,开口度1.0～2.9cm,平均1.9cm。采用标准型人工关节置换术,术后定期观察开口度及关节疼痛等变化,结合影像学检查等评价治疗效果。结果:成功完成6例(10侧)人工关节置换术。术后随访7～49个月,平均17.5个月。植入关节未出现因感染、排异、松动或断裂等导致的失败。有既往手术的病例中,1例(2侧)发生假体内侧异位成骨,1例(2侧)耳颞区疼痛无法缓解,其余4例(6侧)开口受限及关节区疼痛均有较明显改善。影像学检查均未见假体松动等异常情况。结论:标准型人工全关节置换术对缓解关节疼痛有明显效果,可有效改善开口度及提高咀嚼能力,但对咀嚼肌疼痛的缓解效果不理想。

髁突囊内骨折的临床特点和分类研究

目的:探讨髁突囊内骨折的临床特点,并提出一种能全面反映囊内骨折的分型,为临床制定治疗计划提供依据。方法:统计上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科关节组自1999—2008年住院手术和2007年6月—2008年12月门诊非手术治疗,经全景片和CT确诊为髁突囊内骨折的连续病例242例329侧,进行临床特点分析。部分病例经MRI检查观察关节盘移位情况。根据CT冠状位重建对囊内骨折进行分类,根据骨折线的位置,将髁突囊内骨折分为4型。A型骨折的骨折线位于髁突外1/3,B型骨折的骨折线位于中1/3,C型骨折的骨折线位于内1/3,M型骨折为粉碎性骨折。结果:囊内骨折占髁突骨折的66.8%,摔伤是主要的致伤原因。45%的囊内骨折合并下颌骨骨折。骨折侧下颌支残端外上方移位或脱位出关节窝的比例是8.8%,其中73%伴颏部或下颌体骨折。95%的囊内骨折伴关节盘前内侧移位。囊内骨折类型中,A型最多(155侧),占47.8%;其次是B型(95侧),占29.32%;M型(61侧),占18.8%;C型最少(13侧),占4%。结论:囊内骨折是下颌骨髁突骨折的最常见类型,易合并下颌骨骨折,导致下颌支残端移位或脱出关节窝。以冠状CT为主要依据的分类方法,能较全面地反映髁突囊内骨折的类型。

关节内窥镜辅助肋骨-软骨移植重建下颌髁突的临床应用

目的探讨经耳前切口关节内窥镜辅助肋骨-软骨移植重建髁突的可行性。方法对33例(49侧)颞下颌关节疾患,经耳前切口行髁突切除等病灶处理后充分分离下颌支表面骨膜,制备植骨床,行颌间固定;常规切取肋骨-软骨并修整形态;经颊部3～4mm小切口穿入颊部穿通器,在内窥镜监视下,利用小型接骨板将肋骨-软骨置于下颌支外侧,完成坚固内固定。结果33例患者在关节内窥镜辅助下均顺利地完成了髁突的重建,术中视野清晰,固定稳固,无严重出血、螺钉松脱及颅脑损伤等并发症;术后无面瘫。影像学检查证实肋骨-软骨移植物与下颌支、关节窝保持良好的位置关系。结论经耳前切口关节内窥镜辅助肋骨-软骨移植重建髁突具有手术创伤小、用时短、切口小、术后无明显瘢痕和并发症少等优点。

下颌骨髁突囊内骨折的治疗探讨

目的:根据髁突囊内骨折的分类,提出相应的治疗原则,经临床应用验证该原则的可行性和可靠性。方法:对上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科关节组自1999年至2008年住院手术和2007年6月至2008年12月门诊非手术治疗、经全景片和(或)CT确诊为髁突囊内骨折的连续病例242例329侧进行分类,部分病例经MRI检查观察关节盘的移位情况,由此制定非手术治疗和手术复位固定的基本原则。在此基础上,根据囊内骨折的不同类型、骨折块移位程度、下颌支残端移位情况、年龄、是否伴发其他部位骨折和错等制定相应的治疗适应证。治疗前后进行问卷调查、临床检查和CT检查,以评价治疗效果。随访期均在3个月以上。结果:非手术治疗91例121侧,其中16例因为咬合紊乱进行颌间弹性牵引。54例获得随访,随访率59%。其中有长期CT随访者29例,儿童髁突出现完全或几乎完全改建者占78%(7/9),成人髁突主要表现为骨折的错位愈合,占55%。9例出现关节强直(外院转诊自然愈合病例),2例出现关节区疼痛,保守治疗疗效为76%。手术治疗的适应证为下颌支残端外上方脱位于关节窝外侧的任何类型骨折,不能通过非手术治疗复位以及骨折块明显移位或脱位的囊内骨折。开放性手术151例208侧,其中A型111侧,B型60侧,C型8侧,M型25侧。178侧进行了骨折块复位固定;23侧行骨折块取出、关节盘复位。术后有CT复查者89例115侧,达到解剖复位或接近解剖复位的比率为95.6%。35例术后随访3个月～5a,随访率23%,其中10例12侧儿童患者的髁突内固定术后出现继续生长,占63.2%;成人髁突骨折愈合良好者占92%。术后并发症为关节区弹响1侧,钛板位置过高、引起髁突骨质吸收行取出术2侧,面神经颞支损伤3侧。结论:本文提出的囊内骨折的治疗原则及其治疗适应证,经临床初步应用,证实为一种切实可行的办法,但仍需加强随访和开展随机对照的前瞻性研究。由于儿童的改建能力强,在同等条件下,儿童较成人更多选用非手术治疗。A型以手术复位固定为主,B、C、M型以观察为主。

创伤性颞下颌关节强直的分类和治疗-84例临床资料分析

目的:探讨创伤性颞下颌关节强直以冠状CT为基础的分类和治疗方法。方法:选择2001—2009年上海交通大学口腔颌面外科关节组收治的创伤所致颞下颌关节强直84例(124侧)患者作为研究对象,所有患者术前、术后均进行CT扫描,关节区冠状重建,据此提出创伤性关节强直的4型分类,即A1～A4型。根据分类进行相应的治疗。A1型,纤维组织松解或髁突切除+肋骨移植+颞肌筋膜瓣修复;A2和A3型,切除外侧融合骨球,保留内侧髁突和关节盘+颞肌瓣或咬肌瓣外侧间隙填塞(外侧成形术),如果内侧髁突残余较小不能负重,骨球切除后用肋骨移植+颞肌瓣或咬肌瓣修复;A4型,切除全部骨球,肋骨移植关节置换+颞肌瓣或咬肌瓣修复。对治疗结果进行CT和临床随访评价。结果:84例124侧创伤性关节强直中,A1型14侧,占11.3%;A2型43侧,占34.7%;A3型46侧,占37.1%;A4型21侧,占16.9%。其中部分A1型,全部A2和A3型有内侧移位的髁突残余,占75%(93/124)。根据分类采用的治疗方式包括外侧成形术82侧,占66.1%;肋骨移植重建33侧,占26.6%;其他9侧,占7.3%。48例68侧关节强直术后随访10个月～4a,占57%。其中,48侧行外侧成形术的关节中有7侧复发,占14.6%;17侧行肋骨移植的关节中有4侧复发,占23.5%。结论:基于冠状CT的关节强直新分类对于临床治疗有重要指导意义。外侧成形术+颞肌瓣修复是治疗A2和部分A3型关节强直(内侧有足够承重的髁突和关节盘残余)的理想方法,肋骨移植+颞肌瓣修复治疗完全骨性强直效果良好。

339例下颌骨髁突骨折回顾分析

目的:对339例(461侧)髁突骨折病例资料进行回顾分析。方法:收集339例髁突骨折病例资料,对髁突骨折的发生年龄、性别、致伤原因、骨折类型、合并伤等进行分析。结果:髁突骨折好发于18岁以上的男性,男女比例为1.73∶1;摔伤为主要病因,囊内骨折219例(310侧),占67.24%;常见的合并伤是颏部骨折,占24.48%。结论:髁突骨折好发于男性,以单侧多见,摔伤为主要致病因素。

关节盘锚固定术治疗中晚期TMJ结构紊乱的临床效果

目的:介绍一种治疗颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)结构紊乱(internal derangement,ID)的手术方法——关节盘锚固定术(disc anchorage,DA)。方法:自2003年12月-2006年12月间,对81例TMJID患者(81侧)进行了关节盘锚固定术治疗。将2枚锚固钉置于髁突后斜面下缘的内中、中外交界处,用锚固线固定关节盘。所有患者手术前、后均进行MRI检查。术后进半流质饮食1周,并进行3个月的开口训练;对3～4周以上尚存咬合紊乱的患者,给予适当的牵引治疗。结果:术后MRI显示,77例(77侧)关节为优,1例(1侧)关节为良,有效率达96.30%(78/81);仅有3例(3侧)为"差",占3.70%(3/81),对其进行二次开放性手术,其中1例(1侧)采用颞肌筋膜瓣关节盘置换手术,2例(2侧)行TMJ置换。结论:关节盘锚固定术的短期疗效良好,是一种治疗中晚期TMJ ID的有效方法。

改良颞下颌关节盘锚固术—技术介绍

目的:介绍一种改良颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)盘锚固定术式。方法:自2011年7月—2012年3月,共对177例(232侧)TMJ内紊乱患者进行改良TMJ盘锚固术治疗。具体方法是将1颗锚固钉置于髁突后斜面下缘中份,用2根3-0尼龙线固定关节盘于锚固钉。所有患者手术前、后进行MRI检查,评估关节盘位置。对伴有咬合紊乱或牙列不齐的患者,术后行再定位板或正畸治疗。结果:手术后MRI显示,172例(226侧)关节为优;4例(4侧)关节为良;有效率达99.14%(230/232侧);仅有1例(2侧)为"差",占0.86%(2/232侧),需再次行锚固术治疗。结论:改良关节盘锚固术是一种治疗中、晚期TMJ内紊乱的有效方法,其术式设计更为合理,但远期疗效有待进一步评价。

个体化人工颞下颌关节置换术远期疗效报告

目的:随访2例3侧采用人工颞下颌关节置换的患者,随访时间分别为4年和4年半,以评价人工关节置换的远期临床疗效。方法:2例3侧采用人工颞下颌关节置换术进行骨关节病治疗的患者,分别进行了为期4年和4年半的临床随访。记录患者术后在关节疼痛、开口度等指标的变化及患者对治疗结果的主观评价。结果:2例患者术后受累关节疼痛、开口受限及咀嚼能力等方面均获得了满意的改善,开口度在术后4年均增加至35mm以上,未再出现明显颞下颌关节区疼痛,VAS疼痛评估为0～1,开口受限无复发,开口度维持良好。患者自觉咀嚼能力明显增强,生活质量明显提高。结论:人工关节置换术是重建颞下颌关节的一种良好术式,对恢复因骨关节病等导致的关节功能丧失是一种较理想的选择。

2例个体化人工关节用于颞下颌关节置换的初步效果评价

目的:采用CAD/CAM技术设计个体化人工全颞下颌关节,通过全关节置换,治疗严重颞下颌关节病,对其疗效进行初步评价。方法:2例女性颞下颌关节疾病患者,年龄分别为53岁和60岁。术前经MRI等检查发现严重的关节盘及髁突病变,开口度分别为2.0cm和1.8cm,均表现有明显的关节疼痛。2例患者均采用TMJConcepts公司的个体化人工颞下颌关节全关节置换术。结果:成功完成了2例3侧颞下颌关节的置换手术。未出现术后并发症。关节疼痛在术后2周后逐渐缓解。6个月后开口度分别为2.7cm和2.9cm。术后口颌功能改善良好。结论:人工全颞下颌关节置换治疗严重颞下颌关节骨关节病具有良好的效果,个体化设计可为人工关节发挥良好功能提供有效的保证。

改良颞下颌关节盘锚固术常见并发症的防治

目的:总结改良颞下颌关节盘锚固术常见并发症,探讨其产生的原因及防治方法。方法 :对2011年7月—2012年12月行改良颞下颌关节盘锚固术的441例患者进行术后随访。采用问卷调查收集资料,内容包括面神经损伤症状、术区麻木、味觉出汗综合征表现、外观及功能改变、瘢痕等。采用SPSS13.0软件包对数据进行统计学分析。结果:实际随访患者402例,随访率为91.16%。其中男72例,女330例;平均年龄(31.36±15.18)岁,平均随访(31.89±5.55)个月。改良锚固术的常见术后并发症包括闭眼困难(1.09%)、抬眉困难(6.74%)、额纹消失(1.28%)、上睑下垂(2.91%)、麻木(14.39%)、进食时关节区潮红、出汗(1.63%)、耳前区凹陷(5.28%)、局部脱发(0.18%)、开闭口紧绷感(7.47%)、咀嚼无力(5.10%)等。结论:颞下颌关节区解剖结构复杂,对术者要求较高,需经严格训练,方可尽量减少并发症的发生。

生长期山羊囊内骨折复位术中保留髁突软骨的重要性:三维CT头影测量分析

目的:通过三维CT头影测量分析,探讨保存髁突软骨在生长期山羊囊内骨折手术治疗中的作用。方法:6个月龄山羊12只,随机分为实验组(n=8)和对照组(n=4),实验组双侧髁突造成囊内骨折并同期行手术复位固定,一侧保留髁突软骨,另一侧切除髁突软骨。术后即刻、3个月和6个月行头颅CT扫描,采用SimPlant11.2软件进行髁突高度的三维测量,通过SAS 6.12软件包对数据进行统计学分析,评价下颌支的生长发育情况。结果:保留髁突软骨组术后3个月和6个月,下颌支的平均高度为(51.85±1.67)㎜和(56.25±4.49)㎜,切除髁突软骨组为(45.18±1.31)㎜和(46.59±1.66)㎜,对照组为(51.52±1.95)㎜和(56.19±3.38)㎜。其中,保留髁突软骨组和对照组无统计学差异(P>0.05);保留髁突软骨组和切除髁突软骨组有统计学差异(P<0.05)。结论:手术复位固定生长期髁突囊内骨折时,保存髁突软骨不会影响下颌支生长发育;破坏髁突软骨则导致下颌支生长发育受限。

兔TMJ囊内黏连动物模型的建立

目的:介绍一种建立兔颞下颌关节囊内黏连动物模型的方法。方法:手术暴露16只兔右侧的颧突根部、眶下壁和眶后壁处组织,在颧突根部的前下方,用带有弹力橡皮筋的针自下向上垂直穿过关节盘的前伸部,将双股弹力橡皮筋从9.5mm向前牵引至40mm,达1.20N的牵引力,并将其固定于眶骨上制备的小孔中。术后分期进行MRI和内镜检查,确定有、无关节盘移位和黏连形成,随后处死动物取关节标本,以备光镜、电镜研究。结果:所有兔的下颌骨均不同程度地偏向对照侧,且伴有前牙的斜向磨耗。MRI证实,所有关节盘均出现了前移位,部分动物模型的实验侧关节上腔内有黏连带形成。结论:本实验提供了一种较好的建立颞下颌关节囊内黏连动物模型的方法。

内镜辅助开放性手术治疗颞下颌关节滑膜软骨瘤病36例临床分析

目的:利用内镜辅助开放性手术治疗颞下颌关节滑膜软骨瘤病,探讨其适应证及应用效果。方法 :选择2010年9月—2015年2月间收治的36例滑膜软骨瘤病患者,术前进行临床资料采集及影像学检查,明确诊断并确定病灶范围。对其中病变位于关节上腔,且MRI冠状位重建上显示关节囊内侧沟扩张低于髁突内侧嵴而未达颞下间隙的患者,选择开放性手术配合内镜行游离体摘除,并彻底进行关节囊及滑膜清扫。术后临床检查关节-颌骨-咬合情况并进行远期影像学随访,以评价应用效果。结果:36例患者先行开放性手术摘除关节腔内可见游离体,再利用内镜行关节上腔探查,发现14例患者在内侧沟、前后隐窝等区域存在游离体残余,配合杯状钳取出,最后行关节囊清扫和病变滑膜切除,术后病理提示滑膜软骨瘤病。术后33例患者完成随访,其颞下颌关节功能恢复良好,咬合及面型稳定,平均33.3个月的磁共振随访显示无肿瘤复发。结论:颞下颌关节镜辅助开放性手术可观察关节腔各个位置,以彻底清除病灶,避免术中截骨和病灶残留,减小手术创伤并缩短手术时长,是传统手术方案的有力补充。

电磁导航卵圆孔穿刺术的实验研究

目的:评价应用surgView-RFT电磁导航系统进行卵圆孔穿刺的准确性及对临床的指导意义。方法:3名初学者分别对3个尸头的双侧卵圆孔进行盲穿和电磁导航辅助穿刺各5次,以CT扫描结果作为金标准,测量穿刺针尖与卵圆孔前缘的距离,采用SAS6.12统计软件的t检验和方差分析进行分析。结果:3名实验者盲穿均未进入卵圆孔,针尖与卵圆孔前缘平均间距8～10.6 mm;电磁导航辅助穿刺均进入卵圆孔,针尖与卵圆孔前缘平均间距2.68～3.54 mm,与CT比较误差0.59 mm,差异无显著性;盲穿与导航辅助穿刺差异存在显著性。结论:surgView-RFT电磁导航系统操作简便省时,可提高穿刺准确性,有助于避免重复穿刺和减少创伤。

口腔颌面部肿瘤合并糖尿病患者术后血糖管理方案的优化

目的探讨口腔颌面部肿瘤合并糖尿病患者行外科手术后,在应用地塞米松和经鼻胃管流质饮食期间的血糖控制方案。方法 33例患者术后采用少量多次流质饮食,甘精胰岛素联合中效胰岛素方案控制血糖,与去年同期28例患者采用3餐方式流质饮食,使用预混胰岛素控糖方案比较,观察在地塞米松应用期间血糖达到较好控制的人数、达到较好控制所需时间、血糖>20 mmol/L的次数、临时追加短效胰岛素次数和发生低血糖的次数。结果采用少量多次流质饮食、甘精胰岛素联合中效胰岛素控糖方案较3餐流质饮食、预混胰岛素方案有更多患者血糖达到较好控制,且达标所需时间减少,血糖>20mmol/L和需要临时追加短效胰岛素次数减少,而低血糖发生次数无增加。结论采用少量多次鼻饲流质饮食,甘精胰岛素联合中效胰岛素方案较既往方案可以使血糖在更短时间内得到较好控制,严重高血糖次数发生减少,是一种较好的口腔颌面部手术后血糖管理方案。

快速原型技术在颞下颌关节重建中的应用

目的:计算机辅助软件进行颞下颌关节手术前设计,经快速原型技术制作模型,探讨该技术在下颌骨及颞下颌关节重建中的应用价值。方法:选取11例(13侧)需要进行髁突-下颌支-下颌体重建手术的患者为快速原型组,术前均进行头颅三维CT扫描(层厚0.625mm);将DICOM格式的CT数据输入电脑软件SimplantCMF,通过软件对头颅模型进行下颌骨分离、截骨线设计、截骨及骨块移动;利用镜面反射原理,以健侧下颌骨为标准,重建患侧下颌骨;然后以重建的头颅模型为标准,对钛板进行塑形;术中根据已经塑形好的钛板,对移植骨块进行塑形,重建颞下颌关节。另选24例用传统方法进行髁突-下颌支-下颌体重建的患者作为对照组。采用SPSS13.0软件包分析2组患者手术用时,并采用两独立样本t检验;对Simplant测量出的CT扫描数据,采用配对t检验分析快速原型组内手术前、后面部对称性的差异。结果:所有患者伤口均一期愈合,无感染、出血、面神经损伤等并发症发生;术后临床及影像学检查显示,患者面形基本对称,对手术效果满意,咬合关系良好;MRI显示移植的肋骨肋软骨头均在关节窝内。手术用时传统方法平均为7.09h,快速原型组平均为5.67h,2组之间有显著性差异(P<0.05);应用Simplant对下颌骨CT扫描的数据进行处理,测量每个患者术后的CI(condyle-incisor)、CM(condyle-mental foramen)、CA(condyle-angle)3组变量,对健、患侧的测量数据进行配对t检验,3个指标的健、患侧均无显著差异(P>0.05)。结论:利用快速原型技术,可以达到准确重建颞下颌关节、保持下颌骨双侧对称的目的,有利于改善术后颞下颌关节功能,提高颞下颌关节及下颌骨重建的效果。