体感诱发电位联合运动诱发电位在Chiari畸形伴脊柱侧凸后路矫形手术中的应用价值

目的：评估体感诱发电位（somatosensory evoked potentials,SSEPs）联合经颅电刺激运动诱发电位（transcranial electric motor evoked potentials,TCe MEPs）在Chiari畸形伴脊柱侧凸患者脊柱后路矫形手术中的应用价值。方法：选取2013年10月-2015年7月在鼓楼医院行脊柱后路矫形手术的63例Chiari畸形伴脊柱侧凸患者,均行术中SSEPs监测,其中50例患者行TCe MEPs监测。回顾性分析患者的术中SSEPs和TCe MEPs等神经电生理监测资料。分别计算单模式SSEPs、单模式TCe MEPs和联合应用SSEPs与TCe MEPs的成功率、报警率、真假阳性率、真假阴性率、阳性预测值、阴性预测值、监测的敏感性和特异性。采用卡方检验比较三种监测模式的监测结果。结果：单模式SSEPs监测成功率为95%,单模式TCe MEPs监测成功率为96%,联合应用SSEPs和TCe MEPs监测成功率为100%;单模式SSEPs监测敏感性为100%,特异性为95%;单模式TCe MEPs监测敏感性为100%,特异性为98%;联合应用SSEPs和TCe MEPs监测敏感性和特异性均为100%;三种监测模式的阴性预测值均为100%;三种模式之间比较均无统计学差异（P〉0.05）。单模式SSEPs监测阳性预测值为25%,单模式TCe MEPs监测阳性预测值为50%,联合应用SSEPs和TCe MEPs监测阳性预测值为100%;三种模式之间比较存在统计学差异（P〈0.05）。结论：SSEPs和TCe MEPs监测不同的神经传导通路,联合应用两种监测方法可提高Chiari畸形伴脊柱侧凸患者脊柱后路矫形手术中监护的预警价值,获得满意的监护成功率、敏感性及特异性。

后路半椎体切除矫形内固定术治疗颈胸段半椎体畸形的疗效分析

目的:评估一期后路半椎体切除矫形内固定术治疗颈胸段半椎体畸形的疗效。方法:回顾性分析2010年6月~2017年4月在我院行一期后路半椎体切除矫形内固定手术且满足入选标准的32例颈胸段半椎体畸形患者,男15例,女17例,年龄5~18岁(10.1±4.2岁)。单个半椎体25例,2个半椎体7例;C7 1例,T1 5例,T2 12例,T3 10例,T4 11例。术前均有不同程度的肩部不平衡和颈部倾斜。在术前、术后和末次随访时的站立位全脊柱X线片上测量局部侧凸角、锁骨角、T1倾斜角、颈部倾斜、头部偏斜以及局部后凸角等参数,采用配对t检验进行比较分析。结果:32例患者均完成矫形手术,手术时间175~275min(223.8±41.6min),出血量310~470ml(342.3±45.9ml)。术中胸膜撕裂1例,术后出现Horner综合征1例,上肢神经根性疼痛2例,经保守治疗后均恢复。共置入261枚椎弓根螺钉,55枚穿破椎弓根皮质,但均未侵犯脊髓及周围脏器和血管,未行翻修手术。术后随访12~48个月(19.3±10.5个月),局部侧凸角由术前41.1°±12.3°矫正到术后17.5°±6.7°(P<0.001),末次随访时为20.1°±5.8°,与术后比较无显著性差异(P=0.102);局部后凸角由术前21.5°±9.1°矫正到术后16.8°±6.3°(P<0.05),末次随访时为17.5°±4.9°(P=0.622);远端代偿弯由术前16.9°±5.3°减少到术后12.2°±5.5°(P<0.001),末次随访时为15.5°±7.7°(P=0.053)。T1倾斜角、锁骨角、颈部倾斜以及头部偏斜在术后均较术前得到显著性改善(P<0.05),末次随访时影像学观察指标进一步改善(P<0.05)。结论:颈胸段半椎体畸形患者行一期后路半椎体切除矫形内固定术手术时间短、创伤小,可有效矫正侧凸畸形,获得满意的治疗效果。

O型臂联合CT三维导航系统辅助颈椎椎弓根螺钉置入的准确性研究

目的:探讨O型臂联合CT三维导航系统辅助颈椎椎弓根螺钉置钉的准确性,并与侧块螺钉置钉进行比较。方法:回顾性分析2017年3月~2021年2月在我院分别使用O型臂联合CT三维导航系统辅助置入椎弓根螺钉与徒手置入侧块螺钉行颈椎后路内固定术的54例患者,其中男44例,女10例,年龄42~79岁(58.3±9.3岁)。根据置钉种类不同分组:A组通过O型臂联合CT三维导航系统置入C3~C7椎弓根螺钉,B组C3~C6徒手置入侧块螺钉,C7徒手置入椎弓根螺钉。两组间性别、年龄无统计学差异(P>0.05)。记录并比较两组术中出血量、手术时间及围手术期并发症(颈后路血肿、严重伤口感染、血管神经损伤、螺钉拔出等)情况,在拔除引流管后行颈椎CT平扫,根据椎弓根螺钉穿破椎弓根皮质的程度,将置钉准确性分为4级:螺钉完全位于椎弓根内无骨皮质的穿破为0级;螺钉穿破皮质<2mm,或小于螺钉直径的50%为1级;螺钉穿破皮质≥2mm且<4mm或大于直径的50%为2级;螺钉穿破皮质≥4mm或螺钉完全穿破皮质进入椎管内或椎动脉孔内为3级。根据侧块螺钉穿破椎体侧块的程度,参照上述分级标准记录侧块螺钉置钉精确性。将0、1级评价为螺钉位置满意,2、3级评价为螺钉误置,计算误置率(误置螺钉数/置钉总数×100%)。统计两组螺钉置入情况,比较两组C7椎弓根螺钉置钉准确性。结果:两组的手术时间(251±59min和235±56min)及术中出血量(521±200ml和448±213ml)差异无统计学意义(P>0.05)。A组共置入椎弓根螺钉247枚,其中螺钉位置满意239枚,螺钉误置8枚,误置率3.2%。B组共置入螺钉209枚,其中椎弓根螺钉52枚,螺钉位置满意50枚,螺钉误置2枚,误置率3.8%;置入侧块螺钉(C3~C6)157枚,螺钉位置满意144枚,螺钉误置3枚,误置率1.9%;A、B两组C7椎弓根螺钉置钉准确性无统计学差异(P>0.05)。两组均无与置钉相关的血管、神经并发症,均未出现严重伤口感染、医源性神经血管损伤、颈后路血肿、螺钉拔出等围手术期并发症。结论:O型臂联合CT三维导航系统安全有效置入颈椎椎弓根螺钉,置钉准确性高,与传统侧块螺钉固定相比,并未显著延长手术时间、增加术中出血量或围手术期螺钉相关并发症。

体感诱发电位联合运动诱发电位在严重脊柱侧后凸畸形患者矫形手术中的应用价值

目的 :评估体感诱发电位(somatosensory evoked potentials,SSEPs)联合经颅电刺激运动诱发电位(transcranial electric motor evoked potentials,TCeMEPs)在严重脊柱侧后凸畸形患者矫形内固定术中的应用价值。方法:2015年8月～2017年10月在我院行脊柱后路矫形手术的69例严重僵硬性脊柱侧后凸畸形患者(侧凸或后凸Cobb角>90°)术中应用SSEPs和TCeMEPs监测,回顾性分析患者术中SSEPs和TCeMEPs的监测结果,分别计算单模式SSEPs、单模式TCe MEPs和联合应用SSEPs与TCeMEPs的成功率、报警率、真假阳性率、真假阴性率、阳性预测值、阴性预测值、监测的敏感性和特异性等。比较分析采用卡方检验。结果:58例患者SSEPs得到稳定的监测基线,其中5例监测改变达到报警标准,术后2例患者出现了神经损害,3例患者术中监测逐渐恢复,术后无明显神经损害。67例患者TCeMEPs得到稳定基线,术中预警3例,术后2例为真阳性,1例术后无神经损害。单模式SSEPs监测的成功率为84.1%(58/69),预警率为8.6%(5/58),真阳性率为3.4%(2/58),误检率为5.2%(3/58),真阴性率为91.4%(53/58),漏检率为0(0/58),阳性预测值为40%(2/5),阴性预测值为100%(53/53),敏感性为100%(53/53),特异性为94.6%(53/56)。TCeMEPs监测的成功率为97.1%(67/69),预警率为4.4%(3/67),真阳性率为3.0%(2/67),误检率为1.5%(1/67),真阴性率为95.5%(64/67),漏检率为0(0/67)、阳性预测值为66%(2/3),阴性预测值为100%(64/64),敏感性为100%(64/64),特异性为98.5%(64/65)。联合应用SSEPs和TCe MEPs监测的预警率为3.4%(2/58),真阳性率为3.4%(2/58),误检率为0(0/58),真阴性率为96.6%(56/58),漏检率为0(0/58),阳性预测值、阴性预测值、敏感性与特异性均为100%。三种模式的成功率、预警率、真阳性率、真阴性率、漏检率、阴性预测值、敏感性及特异性无统计学差异(P>0.05),误检率及阳性预测值有统计学差异(P<0.05)。结论 :联合应用SSEPs和TCeMEPs两种监测方法可提高严重脊柱侧后凸畸形患者矫形手术中神经监测的预警价值,降低术中不可逆神经损伤风险。

先天性脊柱侧凸与青少年特发性脊柱侧凸矫形术中神经电生理监测对比分析

目的:对比分析先天性脊柱侧凸(congenital scoliosis,CS)和青少年特发性脊柱侧凸(adolescence idiopathic scoliosis,AIS)患者脊柱后路矫形术中神经电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring,IONM)的结果,并评估术前合并椎管内异常对CS患者矫形术中IONM异常的影响。方法:回顾性分析2017年6月~2019年10月于我院行脊柱矫形手术的67例CS患者的临床资料,对照组为同时期内于我院行脊柱矫形手术的134例AIS患者,两组患者年龄(P=0.065)及术前侧凸Cobb角(P=0.077)均无统计学差异。比较两组凹凸侧体感诱发电位(somatosensory evoked potentials,SSEPs)的潜伏期和波幅、经颅电刺激运动诱发电位(transcranial electric motor evoked potentials,TCeMEPs)的波幅及异常SSEPs的发生率。将CS患者按术前是否合并椎管内异常分为两组,比较两组间出现异常SSEPs的发生率。结果:CS患者中67例(100%)术中均成功获得SSEPs监测结果,66例(98.5%)成功获得TCeMEPs监测结果;AIS患者均成功获得SSEPs基线及TCeMEPs基线。术后CS组3例、AIS组1例出现神经功能损害,两组SSEP和TCeMEPs监测的敏感度和特异度均无显著性差异(P>0.05)。两组患者凹凸侧SSEPs-P37的潜伏期、N45的潜伏期和波幅、TCeMEPs波幅均无统计学差异(P>0.05),两组异常SSEPs的发生率亦无显著性差异(55.2%vs 42.5%,P=0.094)。伴椎管内异常的CS患者凸侧SSEPs-N45的潜伏期与无椎管无异常的CS患者比较显著性延长(47.1±5.8ms vs 44.5±3.0ms,P=0.018),且异常SSEPs发生率明显升高(80.0%vs 44.7%,P=0.017)。结论:术前无明显神经损害的CS患者与AIS患者IONM的监测效果基本一致,但术前合并椎管内异常的CS患者凸侧SSEPs-N45的潜伏期明显延长,异常SSEPs的发生率明显升高。

伴与不伴脊髓空洞的Chiari畸形合并脊柱侧凸患儿脊柱矫形术中神经电生理监测的差异性研究

目的比较伴与不伴脊髓空洞的Chiari畸形合并脊柱侧凸(Chiari malformation-associated scoliosis,CMS)患儿脊柱矫形术中神经电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring,IONM)的差异,探讨脊髓空洞对CMS患儿IONM监测结果的影响。方法以2013年7月至2016年5月于本院接受脊柱矫形手术的73例CMS患儿为研究对象,其中男34例,女39例,平均年龄(20. 6±8. 9)岁。测量并比较伴与不伴脊髓空洞的CMS患儿体感诱发电位(somatosensory evoked potentials,SSEPs)及经颅电刺激运动诱发电位(transcranial electric motor evoked potentials,TCe MEPs)的波幅和潜伏期,计算伴与不伴脊髓空洞CMS患儿异常SSEPs的比例。结果 73例患儿中,71例术中成功获得SSEPs监测结果,73例均成功获得TCe MEPs监测结果。伴与不伴脊髓空洞的CMS患儿之间异常SSEPs发生率无显著差异(P> 0. 05)。CMS患儿凹凸侧之间SSEPs和TCe MEPs波幅及潜伏期均无统计学差异(P>0. 05)。伴与不伴脊髓空洞的CMS患儿之间年龄、身高、SSEPs的P37与N50潜伏期、TCe MEPs波幅及潜伏期均无统计学差异(P> 0. 05),而伴脊髓空洞组的主弯Cobb角显著升高、SSEPs波幅显著降低(均P <0. 05)。结论伴有脊髓空洞的CMS患儿与不伴脊髓空洞的CMS患儿相比具有较高的侧凸Cobb角及较低的SSEPs波幅。因此,伴脊髓空洞CMS患儿侧凸的病情进展较快,且脊髓空洞对CMS患儿IONM的损害主要表现在SSEPs波幅的降低上,这需要引起脊柱外科医师的高度重视。

弯型对青少年特发性脊柱侧凸矫形手术中神经电生理监测的影响研究

目的比较分析不同弯型青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)患儿矫形手术中神经电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring,IONM)结果,探讨弯型对AIS患儿IONM监测的影响。方法回顾性分析2015年6月至2019年12月于南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科行手术治疗的400例女性AIS患儿临床资料,按照弯型,分成单胸弯组、胸腰弯组/腰弯组、双胸弯组及胸腰双弯组,每组各100例。比较组内及组间左右侧体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SSEP)和经颅电刺激运动诱发电位(transcranial electric motor evoked potential,TCeMEP)的潜伏期及波幅差异,计算不同弯型病例组间不对称性SSEP的发生率。结果单胸弯组及双胸弯组组内左右侧SSEP及TCeMEP的潜伏期和波幅比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。胸腰弯/腰弯组左侧TCeMEP潜伏期较右侧显著延长(P=0.032),胸腰双弯组左侧SSEP-P37潜伏期(P=0.002)和SSEP-N45潜伏期(P<0.001)较右侧显著延长。不对称性SSEP的发生率:单胸弯组为33.0%,胸腰弯/腰弯组为34.0%、双胸弯组为27.0%、胸腰双弯组为37.0%(P=0.495),差异无统计学意义。结论AIS患儿矫形术中双下肢SSEP和TCeMEP的潜伏期和波幅存在不对称现象。弯型不是AIS患儿矫形术中不对称性SSEP的风险因素。

先天性多发性关节屈曲挛缩症伴脊柱侧凸与青少年特发性脊柱侧凸矫形术中神经电生理监测结果的对比研究

目的比较先天性多发性关节屈曲挛缩症(AMC)和青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者脊柱后路矫形术中神经电生理监测(IONM)结果并分析先天性脊柱畸形对AMC患者IONM的影响,评估IONM在AMC患者矫形手术中的应用价值。方法横断面研究。回顾性分析2013年7月至2022年1月在南京鼓楼医院接受手术治疗的19例AMC患者的临床资料。选择同期就诊并手术治疗的年龄及弯型相似的57例女性AIS患者作为对照组。AMC组男13例,女6例,年龄(15.2±5.6)岁,术前主弯侧凸Cobb角为60.8°±27.7°;对照组年龄(14.6±4.4)岁,侧凸Cobb角为55.2°±14.2°。比较分析两组患者基线状态下体感诱发电位(SSEPs)、经颅电刺激躯体运动诱发电位(TCeMEPs)的潜伏期和波幅,并比较伴与不伴先天性脊柱畸形的AMC患者IONM结果的差异性。结果19例AMC患者术中均成功获得SSEPs基线(100%),14例成功获得TCeMEPs基线。57例AIS患者均成功获得SSEPs及TCeMEPs监测基线。SSEPs-P40潜伏期、SSEPs-N50潜伏期、SSEPs-波幅、TCeMEPs-潜伏期、TCeMEPs-波幅在AMC与AIS患者间差异无统计学意义(均P>0.05)。凹凸侧间TCeMEPs-波幅差值在AMC患者中较AIS患者高,但差异无统计学意义[(147.0±185.6)μV比(68.1±311.4)μV,P=0.198]。SSEPs-波幅在伴先天性脊柱畸形AMC患者的凹侧为(1.4±1.1)μV,在不伴先天性脊柱畸形AMC患者的凹侧为(2.6±1.2)μV;SSEPs-波幅在伴先天性脊柱畸形AMC患者的凸侧为(1.4±0.8)μV,在不伴先天性脊柱畸形AMC患者的凸侧为(2.6±1.3)μV,两组间差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论AMC患者的SSEPs-P40潜伏期、SSEPs-N50潜伏期、SSEPs-波幅、TCeMEPs-潜伏期、TCeMEPs-波幅与AIS患者相似。合并先天性脊柱畸形AMC患者的SSEPs-波幅较不合并先天性脊柱畸形的AMC患者有降低趋势。

基于MRI的脊髓矢状面分型用于先天性脊柱后凸矫形术中神经电生理监测事件的风险预测

目的根据先天性脊柱后凸患者矢状面MRI T2WI上顶椎区脊髓在椎管中的形态及相对位置提出新的脊髓矢状面分型,探讨不同脊髓矢状面分型患者术中神经监测事件(intraoperative neuromonitoring event,IONME)的发生率及其危险因素。方法回顾性分析2016年1月至2021年12月于南京鼓楼医院接受矫形手术治疗的85例先天性脊柱后凸患者的临床资料,男43例、女42例,年龄(14.6±6.1)岁(范围2~32岁)。根据矢状面MRI T2WI显示顶椎区脊髓在椎管中的形态及相对位置分为三型:A型定义为顶椎区脊髓位于椎管中央,脊髓四周均可见脑脊液;B型定义为顶椎区脊髓紧贴椎管前壁,腹侧无脑脊液,脊髓形态未发生改变;C型定义为顶椎区脊髓紧贴椎管前壁,脊髓受压形态改变。85例中A型5例(6%)、B型33例(39%)、C型47例(55%)。术前测量最大后凸角(global kyphosis,GK)和矢状面畸形比(sagittal deformity angular ratio,SDAR),记录术中IONME发生情况。IONME组和非IONME组患者临床及影像学资料比较采用χ^(2)检验或独立样本t检验,采用单因素分析筛选潜在危险因素,采用二分类logistic回归分析确定发生IONME的独立危险因素。结果纳入研究的85例患者中27例(32%)发生IONME,包括B型2例、C型25例。三组患者IONME发生率分别为0、6%和53%,差异有统计学意义(χ^(2)=27.15,P<0.001)。IONME组与非IONME组患者GK、SDAR和顶椎区位置的差异均有统计学意义(t=5.41,P<0.001;t=3.65,P<0.001,χ^(2)=7.71,P=0.005)。单因素分析结果显示脊髓矢状面分型C型(OR=20.46,P<0.001)、GK(OR=1.07,P<0.001)、SDAR(OR=1.15,P=0.002)和顶椎位于中胸椎(OR=4.30,P=0.008)为发生IONME的潜在危险因素。二分类logistic回归分析显示GK(OR=1.05,P=0.015)、脊髓矢状面分型C型(OR=6.22,P=0.042)和顶椎位于中胸椎(OR=6.43,P=0.021)为发生IONME的独立危险因素。脊髓矢状面分型C型患者中顶椎位于中胸椎的患者14例,其中11例(79%)发生IONME;顶椎位于下胸椎的患者33例,其中14例(42%)发生IONME,差异有统计学意义(χ^(2)=5.16,P=0.023)。结论先天性脊柱后凸畸形患者矫形手术中发生IONME的危险因素包括脊髓矢状面分型C型、GK和顶椎位于中胸椎。术前基于MRI脊髓矢状面分型对先天性脊柱后凸畸形患者矫形术中IONME的发生具有良好的预测价值。

严重脊柱畸形全脊椎截骨术中神经电生理监测严重不良事件的危险因素及转归

目的分析严重脊柱畸形患者全脊椎截骨（vertebralcolumnresection，VCR）矫形术中神经电生理监测（intraoperativeneurophysiologicalmonitoring，IONM）的严重不良事件，并探讨其对术中神经损害的预警作用、危险因素及术后转归。方法回顾性分析2009年1月至2015年6月10例发生IONM严重不良事件的VCR手术患者，平均年龄（19．9±17．1）岁。分析术中IONM严重不良事件的发生时间和类型，对应的手术操作及随后的处理措施，对症处理后患者神经监测的改善情况等，并对比患者术前、术后即刻及末次随访时的神经功能异常情况。结果IONM监测严重不良事件的发生时间分别为置钉1例（10％）、截骨5例（50％）、置棒4例（40％），术中截骨和置棒矫形是发生IONM监测严重不良事件的高危时期。10例患者中3例患者术中经处理后IONM监测明显恢复，术后无明显神经损害，末次随访时神经功能正常；4例患者术中经积极处理后IONM监测有较大改善，术后神经并发症较轻，末次随访时神经功能完全恢复；3例患者术中经积极处理后IONM监测改善明显较差，术后神经并发症较重，末次随访时神经功能仅部分改善。结论术中多模式IONM监测可早期发现神经损伤、改善预后。术中截骨过程和置棒矫形是发生IONM监测严重不良事件的危险因素，术中经积极对症处理后IONM监测改善明显的患者在术后随访中神经功能预后较好。

术中神经电生理监测在不同病因学的脊柱畸形矫治手术中的应用价值

医源性神经损伤是脊柱矫形手术的最严重并发症之一。术中神经电生理监测（intraoperativeneurophysiolog．icalmonitoring，IONM）技术是近年来脊柱矫形术中监测神经功能状态的必备技术。目前常用的IONM监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotentials，SEP），躯体运动诱发电位（motorevokedpotentials，MEP）和肌电图（electro．myography，EMG）等。各项IONM技术均有其自身的优、缺点，而联合应用SEP、MEP及EMG可以最大程度地提高监测的准确性及可靠性。不同病因学的脊柱畸形患者神经肌肉系统的不同病理生理变化均可能降低IONM的成功率、敏感性及特异性等，从而影响IONM技术在该类患者中应用的可靠性。尽管如此，在不同病因学的脊柱畸形患者中IONM技术仍然是术中及时发现神经损伤的最重要方法。对于术中不能判别的监测结果变化，唤醒试验仍然是最终的金标准。

不同肌松程度对特发性脊柱侧凸矫形术中经颅电刺激运动诱发电位的影响

目的评价不同肌松程度对特发性脊柱侧凸矫形术中经颅电刺激运动诱发电位（TCe—MEPs）的影响。方法拟在全麻下行特发性脊柱侧凸矫形手术患者30例，年龄11—23岁，ASA分级I或Ⅱ级，体重31～62kg，性别不限。术中采用四个成串刺激（TOF）模式监测肌松程度，根据TOF比值（TOFR）和TOF反应数将部分肌松程度分为5个状态：TOF反应数1或2（TOF1）、TOF反应数为3且TOFR≤15％（TOF2）、TOFR16％～25％（TOF3）、TOFR26％～50％（TOF4）和TOFR51％～75％（TOF。），TOFR〉75％（无肌松程度）。每个状态维持10min。记录TCeMEPs监测的失败和假阳性情况、术中体动发生情况和肌松满意情况。结果与无肌松程度比较，TOF，、TOF：和TOF，时TCeMEPs监测失败率和假阳性率升高，体动发生率降低，肌松程度满意率升高（P〈0．05），TOF4和TOF5时TCe—MEPs监测失败率和假阳性率差异无统计学意义（P〉0．05），TOF4时体动发生率降低，肌松程度满意率升高，TOF。时肌松程度满意率升高（P〈0．05），体动发生率差异无统计学意义（P〉0．05）。与TOF。时比较，TOF。时TCeMEPs监测失败率和假阳性率差异无统计学意义（P〉0．05），体动发生率升高，肌松程度满意率降低（P〈0．05）。结论术中维持TOFR26％～50％的部分肌松程度不影响特发性脊柱侧凸矫形术中TCeMEPs的监测，同时满足术中肌松要求，是该类手术的适宜肌松程度。