肺毛细血管楔压与心脏再同步化治疗慢性心衰疗效的相关性分析

目的 :探讨右心导管肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure,PCWP)与心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)慢性心衰疗效的相关性。方法:入选拟行心脏再同步化治疗的慢性心衰患者,术前1周内进行右心导管检查,测定肺毛细血管楔压;根据CRT术后患者心功能变化分成CRT有反应组与无反应组。术后6个月内左室射血分数(LVEF)提高超过5%,纽约心功能分级(NYHA)降低1级或1级以上者定义为CRT有反应;通过受试者工作曲线分析PCWP对CRT反应性的预测价值。应用Kaplan-Meier生存曲线分析不同水平PCWP患者主要心血管不良事件的差异。结果:35例CRT患者中有反应24例,无反应11例;有反应组PCWP(11.9±7.0)mm Hg,无反应组PCWP(21.7±9.1)mm Hg,两组间差异有统计学意义(P=0.006)。以PCWP 12.0 mm Hg为最佳分界点时,Youden指数最大,预测CRT反应性的敏感度为90.9%,特异度为58.3%。相对于PCWP>12.0 mm Hg组,PCWP≤12.0 mm Hg组CRT术后心功能、左室内径和PCWP更佳。Kaplan-Meier生存曲线表明PCWP≤12.0 mm Hg组患者比PCWP>12.0 mm Hg组患者无主要心血管不良事件的生存时间长,但未达到统计学差异(P=0.079)。结论:术前右心导管检测PCWP对CRT反应性有较好的预测价值。术前PCWP低的患者无主要心血管不良事件的生存时间长。

心脏再同步化治疗反应性和肺动脉血流动力学参数的相关性

目的:评价心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)的反应性及其与肺动脉血流动力学参数之间的关系。方法:纳入符合CRT植入适应证的慢性心力衰竭患者,CRT术前1周和术后6个月采用纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级和超声心动图测定左心室收缩末容积(left ventricular endsystolic vulume,LVESV)评价心功能状态,采用右心导管检查测定平均肺动脉压力(mean pulmonary artery pressure,mPAP)、肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)、肺动脉血管阻力(pulmonary vascular resistance,PVR)等血流动力学参数。左心室逆转重构(left ventricular reverse remodeling,LVRR)定义为CRT术后6个月LVESV较术前下降15%或以上;临床反应性定义为CRT术后6个月NYHA心功能分级降低≥1级以上;肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH)定义为mPAP≥25 mmHg。根据反应性不同分为3组:A组(LVRR+临床反应性);B组(无LVRR+临床反应性);C组(无LVRR+无临床反应性)。观察各组术前和术后LVESV,NYHA心功能分级和肺动脉血流动力学参数的变化。采用Kaplan-Meier生存曲线分析各组全因死亡率、死亡或心力衰竭再住院的复合终点事件率之间的差异。结果:纳入45例CRT患者,男36例,女9例,年龄(63.27±9.55)岁;随访(33.76±11.50)个月。A组31例(68.89%),其中PH 9例(9/31);B组8例(17.78%),其中PH 7例(7/8);C组6例,均为PH(6/6,100%)。与术前比较,A组NYHA心功能分级降低,左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)升高,左心室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume,LVESV)降低,同时伴有PASP,mPAP和PVR降低,其变化差异均有统计学意义(P<0.05);B组NYHA心功能分级明显降低(P<0.05),但LVEF和LVESV变化不明显(P>0.05),PASP,mPAP和PVR明显降低(P<0.05);C组NYHA心功能分级、LVEF和LVESV变化不明显(P>0.05),同时PASP,mPAP,PVR变化也不明显(P>0.05)。与C组比较,A组和B组全因死亡率低(P=0.005),复合终点事件发生率低(P=0.001)。结论:CRT术后表现LVRR且有临床心功能改善的患者预后佳。术后无LVRR伴临床心功能改善患者可能与肺动脉血流动力学参数mPAP和TPG等降低有关,其临床预后优于术后无LVRR且临床心功能无改善患者。

左束支双极起搏对心脏电学和机械同步性的影响

目的评估左束支单、双极起搏对心脏电学和机械同步性的影响。方法本文为回顾性研究。选取2018年1月至2019年8月于南京医科大学第一附属医院心血管内科行左束支起搏(LBBP)的患者,分别在心房起搏伴房室结自身下传(SR组)、单极低电压起搏(ULBBP组,输出电压:1.0 V/0.5 ms)和双极高电压起搏(BLBBP组,输出电压:7.5 V/0.5 ms)3种不同起搏模式下进行心脏电学和机械同步性的评估。同时选取2018年6月至2020年10月10例完全性右束支传导阻滞(CRBBB组)的心脏结构和功能正常的患者作为对照组,比较LBBP组与CRBBB组患者的心脏电学和机械同步性的差异。结果15例LBBP患者中位年龄64.8岁,年龄范围44~83岁,其中男5例(33.3%,5/15)。LBBP组患者起搏时QRS时限(QRSd)和左右心室间机械延迟时间(IVMD)均明显短于CRBBB组患者[QRSd:(135.0±16.2)ms对(157.1±16.4)ms,P=0.003;IVMD:(19.7±19.0)ms对(52.5±15.5)ms,P<0.001]。LBBP时,BLBBP的QRSd明显短于ULBBP[(120.3±14.2)ms对(135.0±16.2)ms,P<0.001]。BLBBP与ULBBP相比,IVMD、左心室12节段收缩峰值速度的标准差(Tmsv12-SD)及长轴应变(GLS)差异均无统计学意义[IVMD:(14.0±13.1)ms对(19.7±19.0)ms,P=0.221;Tmsv12-SD:(37.3±17.4)ms对(39.9±14.2)ms,P=0.492;GLS:(-16.6±3.1)%对(-15.6±3.5)%,P=0.116]。结论LBBP时,与ULBBP相比,BLBBP可纠正RBBB形态并改善心脏电学同步性,但并不能显著改善心脏机械同步性。

心脏再同步化起搏术后电逆重构与疗效的关系

目的评价心脏再同步化起搏(CRT)术后发生电逆重构患者对心功能和预后的影响。方法本研究回顾分析成功植入的62例CRT患者,且随访资料完整。根据术后6个月患者的自身体表心电图QRS波时限的变化分为电逆重构组(QRS波时限术后较术前缩短≥20ms,20例)和非电逆重构组(QRS波时限术后较术前缩短<20ms,42例);分析两组患者的基线特征,术后左室大小、心功能及心血管死亡率。结果电逆重构组和非电逆重构组QRS波时限平均缩短(31.0±18.6)ms和(2.62±4.45)ms,两组间有显著性差异(P<0.001);两组左室射血分数值分别提高了0.205±0.106和0.087±0.085(P<0.001);左室舒张末内径缩小分别为(11.00±6.10)mm和(6.29±6.75)mm(P=0.01);电逆重构组无患者死亡,非电逆重构组因心血管死亡10例(23.8%,P=0.02)。结论CRT术后发生电逆重构患者具有更好的心功能改善和预后。

心房颤动患者希氏束起搏后的R在T上起搏现象与处理对策探讨

目的观察永久性心房颤动（房颤）伴缓慢心室率患者希氏束起搏的R在T上（ROYIT）起搏现象发生情况，探讨解决方法。方法2015年7月至2016年7月在南京医科大学第一附属医院因永久性房颤伴缓慢心室率或长RR间期行希氏束起搏的患者18例，希氏束起搏导线插入脉冲发生器心房接口，所有患者均同时植入心室备用导线并连接心室接口，程控脉冲发生器为DDD模式，低限频率60次／min，PAV、SAV间期均为250ms，关闭心室安全起搏功能。出院后首次随访程控测试并记录AP-VP的比例，程控调整AV问期观察心电图变化情况。结果18例患者中男12例（66．7％），术前动态心电图平均心室率（48．28±11．0）次／min，最长RR间期平均值（2．96±0．87）s。植入参数：希氏束导线R波感知（3．97±1．60）mV，术中阈值（1．24±0．85）V／0．5ms，出院后随访测试起搏阈值（1．18±0．72）V／0．4ms，程控时观察到PAV间期为250ms时，AP-VP表现为RonT起搏现象，18例患者中有17例（94．4％）测试AP-VP比例〉0；平均AP-VP百分比为3．02％±466％。缩短PAV间期为100～150ms后心室脉冲发放均落在QRS终末部分心室绝对不应期从而避免RonT起搏。结论慢心室率房颤患者希氏束起搏后默认设置的长AV间期导致的ROilT起搏现象非常常见；缩短AV间期可有效预防RonT起搏现象。

左束支不同起搏模式对心脏电和机械同步性的影响

目的评估左束支起搏(LBBP)不同起搏模式对心脏电和机械同步性的影响。方法选取自2018年2月至2019年5月于南京医科大学第一附属医院心血管内科行LBBP治疗的患者19例,其中男7例(36.8%),年龄(63.6±15.5)岁,分别先后程控单极低电压1 V/0.5 ms(U-LBBP,19例)和双极高电压7.5 V/0.5 ms(B-LBBP,19例)两种起搏模式,分析起搏心电图的形态并测量QRS时限(QRSd)与左心室激动时间(LVAT)评估心脏电同步性;采用核素心肌灌注显像相位分析技术测量两种起搏模式下的相位直方图带宽(PHB)和相位标准差(PSD)评估左心室的机械同步性。选取2014年9月至2016年2月10例行右心室起搏(RVP)的患者作为对照组,其中男7例(70%),年龄(63.8±9.5)岁。比较U-LBBP、B-LBBP和RVP起搏模式的心脏电同步性和左心室的机械同步性。结果行LBBP和RVP治疗的患者基线资料差异无统计学意义。①心脏电同步性比较:U-LBBP时,体表心电图V1导联常呈右束支传导延迟(RBBD)形态,B-LBBP时可纠正RBBD形态;U-LBBP组起搏的QRSd均显著短于RVP组[(117.4±8.6)ms对(147.0±15.7)ms,P<0.001]和B-LBBP组[(111.3±12.7)ms对(147.0±15.7)ms,P<0.001],而B-LBBP组QRSd明显短于U-LBBP组(P=0.013);B-LBBP组LVAT明显短于U-LBBP组[(67.6±12.7)ms对(72.1±10.2)ms,P=0.003]。②左心室机械同步性比较:U-LBBP组的PHB(48.1°±16.7°对60.9°±12.1°,P=0.042)和PSD[(14.9°±5.0°)对(21.0°±3.5°),P=0.002]均小于RVP组,B-LBBP组的PHB(49.8°±13.4°)和PSD(15.9°±4.4°)亦比RVP组小(P=0.037,P=0.004);但U-LBBP组和B-LBBP组相比,PHB和PSD差异均无统计学意义。结论LBBP不论单极还是双极起搏较RVP可获得更好的心脏电同步性和左心室机械同步性;LBBP时,与单极低电压起搏相比,双极高电压起搏可纠正RBBD形态并改善心脏的电同步性,但并不能改善左心室的机械同步性。

左束支起搏患者导线稳定性的观察

目的本研究旨在评价永久性左束支起搏患者导线的中长期稳定性。方法研究入选了2017年11月至2019年6月在南京医科大学第一附属医院心内科五病区成功进行左束支起搏的患者。术后1、3、6个月,1年,之后每年1次定期随访患者的起搏参数,包括R波感知、阈值、阻抗;记录不同电压下的单极和双极起搏心电图。对起搏参数或起搏心电图有明显变化者,行超声心动图或双源CT以明确导线头端的位置有无改变。结果共220例患者成功完成左束支起搏,男124例,平均年龄(68.7±11.9)岁。具有基线和至少1次随访资料的患者169例,平均随访(10.5±5.2)个月,起搏参数均无明显改变[术后6个月:起搏阈值(0.7±0.2)V对(0.5±0.1)V,P>0.05;R波振幅(18.1±7.3)mV对(15.9±7.4)mV,P>0.05]。未见起搏阈值>1 V的患者。术中导线穿入左心室腔者3例,术后未发现穿入左心室病例。术中导线脱位4例,其中2例成功重置左束支起搏导线。术后导线脱位至右心房1例,后重置导线至右心室心尖部。术后导线微移位7例,起搏心电图出现改变,但导线参数未见明显变化,经影像学证实导线仍位于室间隔内,其中6例患者于术后1周内出现,7例均未做特殊处理,经随访起搏感知功能均正常。结论左束支起搏导线的中长期参数稳定可靠,但需密切关注起搏心电图的变化及导线微移位现象。

希氏束起搏患者导线长期稳定性的观察

目的 观察希氏束起搏患者导线（3830,美国美敦力公司）的长期稳定性和安全性.方法 入组2014年9月至2017年8月在南京医科大学第一附属医院心内科成功进行希氏束起搏治疗的患者,定期常规程控随访,记录起搏阈值、R波感知和导线阻抗.患者基线高阈值定义为植入后起搏阈值高于2.5 V/0.4 ms;术后阈值增高定义为术后随访时起搏阈值较基线阈值升高〉1.0 V且达到2.5 V/0.4 ms以上.结果 66例希氏束起搏患者基线、半年、1、2和3年的起搏阈值分别为（1.39±0.96） V/0.4 ms、（1.66±1.04） V/0.4 ms、（1.83± 1.10） V/0.4 ms、（1.97±1.11） V/0.4 ms、（1.83±0.74） V/0.4 ms（P=0.08）;术后第2年平均阈值较基线明显升高,差异有统计学意义（P〈0.05）;但第3年稍有下降,与基线相比差异无统计学意义.导线阻抗有下降的趋势,但差异无统计学意义（P=0.10）;R波感知未见明显改变.基线高阈值者14例（21.2%）,其远期阈值与基线相比无明显增高.术后半年阈值增高者7例（10.6%）,其中2例在术后1个月随访时出现,5例在半年随访时发生.无1例患者发生起搏失夺获、3830导线移位、重置或拔除.结论 希氏束起搏导线远期阈值有增高的趋势,基线阈值增高者远期阈值并未持续增高.希氏束起搏导线远期阈值增高的机制尚待进一步研究.

左束支传导阻滞不同定义的心电图形态及其对心脏再同步治疗的影响

左束支传导阻滞(LBBB)是推荐心力衰竭患者进行心脏再同步治疗(CRT)的重要心电图指标,但目前LBBB的心电图定义尚未统一。本综述对5种常见的LBBB定义及其对CRT疗效的预测价值进行总结,揭示不同定义在QRS时限、V1导联r波、切迹或顿挫和Ⅰ、V5、V6导联形态等多方面存在的争议,因而影响CRT最佳适应人群的筛选。在生理性起搏时代,有必要对心电图特征与左束支真正完全阻滞之间的关系进行更深入地探讨,以提高CRT疗效、实现个性化治疗。