2017.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》更新解读

本文对2017.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》进行了解读。与2016.V2版《NCCN结直肠癌诊治指南》相比,新版指南做出了一些能改变临床实践的更新,其中最为重要的几点包括:(1)建议服用小剂量阿司匹林作为结直肠癌(CRC)术后的二级化学预防;(2)RAS野生型转移性CRC(mCRC)的一线靶向治疗中,表皮细胞生长因子受体(EGFR)单抗仅限于左半结肠癌患者;(3)可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗中不推荐使用靶向药物;(4)推荐程序性死亡受体(PD-1)单抗用于MMR突变(dMMR)/MSI-H的mCRC之末线治疗。

溃疡性结肠炎相关结直肠癌的外科治疗进展

溃疡性结肠炎(UC)是一种病因不明的慢性反复发作的消化道炎性疾病。UC相关结直肠癌(UC-CRC)预后差,是导致UC患者死亡的主要原因,其外科治疗较散发性结直肠癌更为复杂。本文从手术指征、术前评估、术式选择、术后辅助治疗及随访等方面对UC-CRC的外科治疗进行全面综述。

经肛门内镜显微手术对于直肠神经内分泌肿瘤的治疗价值

目的探讨经肛门内镜显微手术（TEM）在直肠神经内分泌肿瘤（NET）中的治疗价值。方法回顾性分析北京协和医院2006年12月至2016年12月间行TEM治疗的90例直肠NET患者的临床资料，包括病理结果和随访资料，其中66例为原发病灶初次切除；其余24例为结肠镜下切除后，因肿瘤标本切缘可疑阳性而行二次手术。结果90例直肠NET患者行TEM治疗均获成功，其中行二次手术患者中有10例（41.7%，10/24）TEM术后病理证实有肿瘤残留。全组病灶的直径为（1.03 ± 0.46）cm，其中行初次手术的患者肿瘤直径为（1.10 ± 0.50）cm，行二次手术的患者肿瘤直径为（0.84 ± 0.23）cm（t= 2.454，P= 0.016）。全组肿瘤下缘距肛缘距离为（7.7 ± 1.8）cm，其中行初次手术的患者肿瘤下缘距肛缘距离为（7.4 ± 1.7）cm，行二次手术的患者则为（8.4 ± 1.8）cm（t= 2.233，P= 0.028）。全组术中失血量为（13.7 ± 5.1）ml，手术时间为（56.6 ± 12.1）min，初次手术和二次手术患者的术中失血量和手术时间相近（均P 〉 0.05）。全组切除标本的基底部及侧切缘均为阴性。76例肿瘤组织标本中，37例未侵出黏膜层，33例侵犯黏膜下层（pT1期），6例侵犯肌层（pT2期）；肿瘤分级为：G1级57例，G2级19例。本组手术并发症的发生率仅为6.7%（6/90）。术后住院时间为（3.0 ± 1.5）d。平均随访3.9（0.4~10.0）年，所有病例均无肿瘤复发。结论TEM是直径2 cm以下、病理分级为G1~2级的中上段直肠NET的首选治疗方式。对于结肠镜下不恰当切除的直肠NET，选择TEM行二次手术仍可达到理想疗效。

预防直肠癌术后吻合口漏的操作技巧

如何降低直肠癌术后吻合口漏的发生是结直肠外科医师共同面临的难题。本文旨在与同道们分享一些临床中预防直肠癌术后吻合口漏的手术操作技巧，包括：（1）直肠癌全系膜切除术中低位结扎肠系膜下血管，可改善吻合口血供，减小吻合口张力。进而降低吻合口漏风险。而高位结扎肠系膜下动脉后吻合口血供差、张力高，会大大增加发生吻合口漏的风险。（2）对于术前行新辅助放化疗、或术中行超低位前切除术的直肠癌患者，应联合行保护性肠造口术,以降低吻合口漏的发生；而对于行低位前切除术及前切除术的直肠癌患者，若无其他合并危险因素，不建议行保护性肠造口术。（3）吻合口附近推荐常规留置腹（盆）腔引流管，不仅可以降低吻合口漏的发生率，还可早期识别吻合口漏,且通畅引流经吻合口漏出的盆腔积液可对吻合口漏进行保守治疗。（4）对于吻合口血供及张力欠佳的患者，可在腔内器械吻合后视情况行腔镜下加固缝合。可采用3-0或4—0可吸收缝线行连续缝合，或在吻合薄弱处至少行2针间断缝合。但这种加固缝合仅适用于具有丰富腔镜下缝合经验的外科医生，骨盆狭小的男性患者及低位直肠癌患者因操作空间有限，行加固缝合时应慎重。（5）对于存在可疑机械性不完全吻合患者，推荐术中行漏气试验检测吻合完整性。（6）由经验丰富的外科医师主刀手术能显著降低直肠癌术后吻合口漏的发生率。

第358例 发热伴尿频、尿急、尿痛-血流感染-播散性念珠菌病

病历摘要患者女，64岁，因“右肾碎石术后1d，发热伴腰痛、尿频、尿急、尿痛4h”入院。既往体健。查体：体温39．8℃，血压60／40mmHg（1mmHg=0．133kPa），心率140次／min，呼吸频率40次／min，血氧饱和度85％（自然状态），神志淡漠，双下肺呼吸音低、心脏阴性，右侧肾区叩痛阳性，余腹部未见异常。血气分析：pH值6．98。