探究式教学法在高中物理教学中的实践应用

随着新课程改革的不断深化,对教师的综合素养提出了更高的要求。作为一名教师,不仅要掌握专业知识,还需要不断提升自身的综合素质。教师在新课改背景下应该不断创新教学模式,提高高中物理教学效率和质量。探究式教学法作为一种新型的教学法,将其运用到高中物理教学中,不仅能够提高学生的学习积极性和主动性,还可以激发学生对高中物理学习的兴趣。

早期足量蛋白营养支持对重症患者预后的影响

目的探讨早期足量蛋白营养对重症患者营养、免疫及临床治疗结局的影响。方法回顾性分析46例重症患者,根据营养支持方式分为观察组15例和对照组31例。对照组应用基础营养方案,肠内营养用量逐日增加并维持在非蛋白热卡25 kcal·kg^(-1)·d^(-1)。观察组在此基础上,额外经肠内应用乳清蛋白粉或静脉补充氨基酸,一般在3 d内达到每日蛋白摄入量2 g/kg。观察两组治疗前后营养指标、免疫指标及临床治疗指标间的差异。结果治疗后,观察组患者转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白、总蛋白和血红蛋白等营养指标明显高于对照组,差异均有统计学意义(t分别=2.73、2.17、2.23、2.21、2.16,P均<0.05);观察组的淋巴细胞、IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4等免疫指标明显高于对照组,差异均有统计学意义(t分别=2.30、2.61、3.39、2.36、2.17、2.20,P均<0.05);观察组急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)均低于对照组,机械通气时间和重症病房住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(t分别=-2.15、-2.25、-2.11、-2.10,P均<0.05)。结论早期足量蛋白营养能改善重症患者的营养状态,增强免疫功能,提升临床治疗结局。

慢性阻塞性肺疾病机械通气患者营养风险与营养治疗策略的多中心研究

目的分析慢性阻塞性肺疾病(COPD)机械通气患者营养风险状况与营养治疗策略的关系,为探索个体化营养治疗策略提供帮助。方法采用前瞻性多中心观察性研究方法。选择2015年1月至2016年1月入住浙江省10家县区级医院重症医学科(ICU)需要机械通气的COPD患者。依据营养风险筛查量表(NRS2002)评分将患者分为营养风险高危组(NRS2002评分3~5分)和极高危组(NRS2002评分6-7分)。比较两组患者营养实施状况和住院病死率;采用多因素Cox回归分析法分析影响COPD机械通气患者预后的危险因素;采用Kaplan-Meier曲线分析患者30 d预后;绘制受试者工作特征曲线(ROC),评价回归模型的检验效能。结果①共106例COPD机械通气患者纳入本研究,其中营养风险高危组患者90例,营养风险极高危组16例。两组患者性别、年龄和体质量指数(BMI)比较差异均无统计学意义(均P>0.05);营养风险极高危组急性生理学与慢性健康状况评分U (APACHE H )、NRS2002评分均较营养风险高危组明显增高〔APACHE D(分):24.9±6.1 比 20.3±5.8, NRS2002 评分(分):6.3±0.5 比 4.2±0.8,均 PV0.05〕。②两组患者均在早期实施了肠内营养(EN)治疗,营养风险极高危组开始EN治疗的比例较营养风险高危组低〔12.5%(2/16)比17.7%(16/90)〕,随着住院时间延长,营养风险极高危组和营养风险高危组开始EN治疗的比例均逐渐增加,2 d后明显上升,入ICU 6 d达峰值〔分别为100.0%(16/16)、98.9%(89/90)〕;入ICU 3 d内营养风险极高危组开始EN比例较营养风险高危组明显降低,4 d起两组EN比例比较差异无统计学意义(均P>0.05)o营养风险极高危组和营养风险高危组开始肠外营养(PN)治疗的时间均较早(均为入ICU Id)、比例均较高〔分别为56.2%(9/16)和27.7%(25/90)],且PN比例未显示随着住院时间延长和EN热卡的增加而减少的趋势。营养风险极高危组开始PN治疗的比例更髙,入ICU 1 d即达到了 56.2%。③随着住院时间延长,营养风险高危组患者EN的热卡逐渐增加,入ICU 7 d达高峰为4 318(3 912. 4 812)kJ/d;但营养风险极高危组入ICU 7 d有所降低,入ICU6d达峰值为3 602(2 467, 4 615)kJ/d;两组1周内EN热卡比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。营养风险高危和极高危两组患者住院期间7 d内PN所需热卡保持在相对恒定水平,入ICU 4~5 d达到目标热卡范围。④Kaplan-Meier生存曲线分析显示,营养风险极高危组30 d病死率明显高于营养风险高危组〔62.5%(10/16)比11.1%( 10/90), x^2=15.4. P<0.01〕。⑤多因素Cox回归分析显示,NRS2002评分是影响患者住院病死率的独立危险因素〔优势比(OR)=2.08, 95%可信区间(95%C/)= 1.39~ 3.12, P=0.005〕。⑥ROC曲线分析:釆用ROC曲线分析多因素回归模型的效能显示,ROC曲线下面积(AUC)为0.79,敏感度为70.00%,特异度为74.42%,阳性似然比为2.74,阴性似然比为0.40, 95%可信区间(95%C/)为0.702 ~ 0.864, P=0.001。说明回归模型有较好的预测效果。结论机械通气COPD患者存在明显营养风险,应早期实施EN治疗,极高危风险患者开始PN的比例较高。初始营养状况是COPD机械通气患者不良预后的独立危险因素。

不同早期营养治疗方案对吞咽困难的ICU慢性阻塞性肺疾病患者的影响

目的探讨不同早期营养治疗方案对吞咽困难的ICU慢性阻塞性肺病患者的影响。方法 2015年8月~2018年2月入选45例ICU的重度COPD患者。按照随机数字表法将其分为单纯肠营养组(EN)组24例和肠内肠外营养(EN+PN)组21例。两组患者均给予常规治疗,EN组给予肠内营养,EN+PN组给予肠内肠外营养治疗。对比两组患者的营养指标(血清白蛋白和血红蛋白)、免疫功能指标(IgA、IgM、IgG、CD3+和CD4+/CD8+)、机械通气时间和28 d病死率。结果 EN+PN组治疗后血清白蛋白(38.98±4.17)g/L、血红蛋白(121.09±15.69)g/L,CD3+(52.02±6.45)%、CD4+/CD8+(1.57±0.61),EN组治疗后血清白蛋白(35.36±4.05)g/L、血红蛋白(109.78±13.85)g/L,CD3+(48.02±5.98)%、CD4+/CD8+(1.42±0.45),EN+PN组营养指标和部分免疫功能指标显著优于EN组(P<0.05);且EN+PN组机械通气时间(9.82±1.69)d和死亡率(0)显著低于EN组机械通气时间(11.64±1.72)d和死亡率(20.83%)(P<0.05)。结论合理的营养治疗对吞咽困难的ICU慢性阻塞性肺疾病的康复具有促进作用,肠内肠外营养治疗方案更优,值得推广。

丙泊酚在非插管颅脑损伤中的应用体会

目的探讨丙泊酚在ICU非插管颅脑损伤患者检查操作中躁动的处理中的应用体会。方法选择我院ICU中100例非插管颅脑损伤躁动患者检查操作中应用丙泊酚镇静,分析镇静效果及不良反应。结果所有患者均完成有创检操作及头颅CT检查,达到了良好的镇静效果,其中3例出现呼吸抑制,4例出现血压下降,予对症处理后好转。结论在有躁动的非插管的颅脑损伤患者行有创操作及检查中,短时应用丙泊酚镇静是相对安全且有效的。

早期应用人纤维蛋白原对创伤患者凝血功能及预后的影响

目的探讨早期应用人纤维蛋白原对创伤患者凝血功能及预后的影响。方法选择50例创伤患者,随机分为实验组(n=17)和对照组(n=33),实验组予以术前使用人纤维蛋白原,对照组予以术后使用人纤维蛋白原。观察两组患者在14 d内凝血功能变化、血栓发生率、死亡率等指标。结果使用14 d后,实验组患者的纤维蛋白原(FIB)明显高于对照组(t=2.78,P<0.05),两组的凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)及D-二聚体比较,差异均无统计学意义(t分别=-0.94、-0.82、-0.38、-1.46、0.37,P均>0.05)。实验组患者的血栓发生率和死亡率与对照组比较,差异均无统计学意义(χ2分别=0.11、0.08,P均>0.05)。结论相比术后应用人纤维蛋白原,术前使用人纤维蛋白原更能有效维持创伤患者的FIB水平。

丙戊酸钠经内质网应激-凋亡途径保护猪心肺复苏后的肾肠损伤

目的研究丙戊酸钠对猪心肺复苏(CPR)后肾肠损伤的作用,并探讨是否影响内质网应激-凋亡的途径。方法选用25头健康雄性白猪,应用随机数字表法分入假手术组、复苏组与丙戊酸钠组。以电刺激诱发室颤9 min+复苏6 min制备猪心脏骤停(CA)-复苏模型,假手术组仅进行动物准备工作。丙戊酸钠组在复苏后5 min时应用微量输液泵在1 h内静脉泵入150 mg/kg丙戊酸钠,假手术组和复苏组同法泵入等量溶媒。获取各组动物复苏后1 h、2 h、4 h和24 h的静脉血标本,以及复苏后24 h的肾肠组织样本,应用ELISA法检测血清肌酐(creatinine,Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,IFABP)和二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)浓度,以及Western blot法与TUNEL法检测肾肠组织C/EBP同源蛋白(C/EBP homologous protein,CHOP)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(caspase)-12、caspase-3的蛋白表达和细胞凋亡的程度。结果①在复苏后24 h观察期间,复苏组和丙戊酸钠组较假手术组血清Cr、BUN、IFABP和DAO浓度明显升高(均P<0.05)。丙戊酸钠组在复苏后24 h期间血清Cr和IFABP浓度、在复苏2 h后血清BUN和DAO浓度明显低于复苏组(均P<0.05)。②在复苏后24 h,复苏组和丙戊酸钠组较假手术组肾肠组织内质网应激-凋亡指标明显异常,表现为CHOP、caspase-12和caspase-3蛋白表达明显增加,细胞凋亡指数明显升高(均P<0.05);而丙戊酸钠组较复苏组肾肠组织内质网应激和细胞凋亡程度明显减轻(均P<0.05)。结论丙戊酸钠可能通过抑制内质网应激-凋亡途径而对复苏后猪肾肠损伤发挥保护作用,值得进一步研究。

中西医联合便携式能量代谢检测仪检测对慢阻肺患者营养支持治疗的临床指导价值

目的探讨中西医联合便携式能量代谢检测仪监测慢阻肺患者的能量代谢对营养支持治疗的指导作用。方法选取2016年6月~2018年6月期间我院ICU收治的180例慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重患者作为观察对象,通过计算机随机分配原则将其分为研究组(便携式能量代谢监测仪组)、对照1组(传统热卡公式组)、对照2组(经验估算组),各60例。各组均给予营养治疗,营养治疗制剂完全相同,研究组通过便携式能量代谢监测仪评估COPD患者每日热卡消耗的情况,对照1组采用热卡公式来计算COPD患者的热卡消耗,对照2组采用经验估算法来计算COPD患者的热卡消耗;比较三组患者的营养监测指标以及预后相关指标。结果(1)治疗前,各组的各项营养指标之间均无明显差异(P>0.05);治疗后,三组的各项营养指标均得到明显改善(P<0.05);其中研究组的各项营养指标均高于其他两组(P<0.05);(2)研究组的平均住院时间,平均机械通气时间、每日治疗费用、APACHEⅡ评分与病死率均明显低于其他两组(P<0.05)。结论中西医联合便携式能量代谢检测仪在慢阻肺患者能量代谢监测中的准确性高,能够为营养支持治疗提供可靠依据,提高患者的营养治疗效果,改善预后。

脑电双频指数、胶质纤维酸性蛋白和脑钠肽对心肺复苏患者预后的评估价值

目的探讨脑电双频指数(BIS)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)和脑钠肽(BNP)对心肺复苏患者预后的评估价值。方法选择我院ICU心肺复苏成功的患者41例,根据预后将患者分为生存组(22例)和死亡组(19例),在入ICU当日予以连续的BIS监测,记录患者急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分,并于监测当日取静脉血检测GFAP和BNP的水平;分析BIS与GCS评分及GFAP、BNP水平的相关性。结果死亡组患者的APACHEⅡ评分高于生存组,入住ICU时间低于生存组,差异均有统计学意义(t=2.74、3.86,均P<0.05)。死亡组患者的BIS、GCS评分均低于生存组,GFAP和BNP水平均高于生存组,差异有统计学意义(t=3.12、2.87、2.35、3.61,均P<0.05)。相关性分析提示BIS与GCS评分呈正相关(r=3.21,P<0.05),与GFAP和BNP水平呈负相关(r=-2.79、-3.49,均P<0.05)。结论 BIS、GFAP和BNP水平能反映心肺复苏成功患者脑损伤的严重程度,对其预后有很好的评估价值。

ω-3鱼油脂肪乳剂对脓毒症患者炎症反应和免疫功能的影响

目的探讨ω-3鱼油脂肪乳剂对脓毒症患者炎症反应和免疫功能的影响。方法选择70例脓毒症患者并随机分为中长链脂肪乳组和鱼油组,肠外营养支持方案中长链脂肪乳组给予中长链脂肪乳剂1.2 g·kg-1·d-1静脉滴注,每日一次;鱼油组加用ω-3鱼油脂肪乳剂0.24 g·kg-1·d-1静脉滴注,每日一次,余与中长链脂肪乳组肠外营养治疗方案成分相同,共7 d,其他治疗措施相同。检测两组患者治疗第1天和第7天外周血中炎症反应指标[C反应蛋白(CRP)、白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)、肿瘤坏死子-α(TNF-α)]和T细胞亚群的变化(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。结果治疗后第7天,鱼油组患者的炎症反应指标中的CRP、IL-1β、IL-6均较第1天有所下降,差异均有统计学意义(t分别=190.78、72.26、115.08,P均<0.05);中长链脂肪乳组与治疗第1天相比,CRP和IL-6明显下降、IL-1β和TNF-α明显上升,差异均有统计学意义(t分别=138.36、64.85、77.13、59.56,P均<0.05)。鱼油组第7天各项炎症反应指标均低于中长链脂肪乳组,差异均有统计学意义(t分别=28.56、134.72、56.85、42.18,P均<0.05)。鱼油组第7天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较第1天明显升高,CD8+较第1天明显降低,差异均有统计学意义(t分别=43.03、71.62、-29.37、35.04,P均<0.05)。中长链脂肪乳组第7天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较第1天明显升高,CD8+较第1天明显降低,差异均有统计学意义(t分别=38.24、65.73、-25.68、30.17,P均<0.05)。且第7天时,两组间CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较,差异均有统计学意义(t分别=22.73、10.60、-15.38、7.25,P均<0.05)。结论ω-3鱼油脂肪乳剂可能会减轻脓毒症患者的炎症反应,改善患者的细胞免疫功能。

急性有机磷农药中毒患者预后相关因素分析

目的调查急性有机磷农药中毒(AOPP)患者可能存在预后相关的危险因素,并分析其与预后的关系。方法选择急性有机磷农药中毒患者71例,收集患者临床资料,并将患者分为存活组和死亡组,先以单因素分析筛选出有统计学意义的危险因素,再通过前进法多元逐步logistic回归分析确定AOPP预后的独立危险因素,并作ROC曲线分析危险因素对AOPP预后的评估价值。结果 logistic回归分析显示入院6 h血乳酸水平、6 h乳酸清除率、血酸碱度3个变量是急性有机农药磷中毒预后的影响因素。从OR值来看,入院6 h血乳酸升高是危险因素,6 h乳酸清除率高、血酸碱度高是保护因素。以6 h乳酸清除率评估急性有机农药磷中毒预后的ROC曲线下面积为0.85,当6 h乳酸清除率为5.99%时,约登指数最大。结论 6 h乳酸清除率可应用于急性有机磷农药中毒预后的评估。

玉屏风颗粒管饲联合肠内营养管理对重症加强护理病房脑卒中营养不良患者的疗效及安全性分析

重症加强护理病房(ICU)脑卒中患者具有病情重、病情急等特点,且患者容易出现新陈代谢紊乱,身体所需的能量消耗较基础值升高50%,致使免疫力下降,增加营养不良发生率,不仅降低身体状况,且容易感染病菌等[1]。目前临床上对于ICU营养不良患者主要给予对应营养支持等,有研究表明肠内营养对调节肠黏膜屏障功能具有较好的作用,对ICU脑卒中营养不良患者的病情有一定改善作用,但在该方式营养过程易引发代谢异常及其他并发症,降低疗效[2]。

肝素结合蛋白在脓毒症早期诊断和病情评估中的应用价值

目的探讨血清肝素结合蛋白(HBP)水平对脓毒症早期诊断、病情及预后评估的临床意义。方法选择入住ICU的130例患者,根据是否发生脓毒症和是否伴有休克分为非脓毒症组(n=65)、脓毒症非休克组(n=41)和脓毒症休克组(n=24)。比较三组患者的序贯器官衰竭(SOFA)评分,急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ),以及0 h、24 h、48 h、72 h的HBP水平。另根据患者28 d存活情况分为存活组与死亡组,比较两组入院时和28 d/死亡时的HBP水平。通过绘制受试者工作特征(ROC)曲线,评估HBP诊断脓毒症的价值。结果脓毒症非休克组和脓毒症休克组患者0 h、24 h、48 h、72 h血清HBP水平均高于非脓毒症组,且脓毒症休克组HBP水平均高于脓毒症非休克组,差异均有统计学意义(t分别=4.68、10.53、7.58、8.99、11.14、13.06、15.44、17.25、4.87、7.08、7.49、9.64,P均<0.05)。脓毒症休克组患者0 h、24 h、48 h、72 h的HBP水平逐渐升高(F=14.40,P<0.05)。脓毒症非休克组和脓毒症休克组患者SOFA评分和APACHEⅡ评分均高于非脓毒症组,且脓毒症休克组评分高于脓毒症非休克组,差异均有统计学意义(t分别=8.74、7.26、5.24、7.26、6.28、6.28,P均<0.05)。HBP水平与SOFA、APACHEⅡ评分有相关性(r分别=0.54、0.49,P均<0.05)。死亡组患者入院及死亡时血清HBP水平明显高于存活组(t分别=3.95、5.26,P均<0.05)。HBP预测脓毒症的灵敏度和特异度分别为84.71%、82.56%,最佳截断值为16.14 ng/ml。HBP预测脓毒症休克的灵敏度是87.50%,特异度是87.07%,最佳截断值为19.45 ng/ml。HBP预测脓毒症和脓毒症休克的曲线下面积分别为0.85和0.89。结论HBP在脓毒症患者血清水平明显升高,脓毒症休克患者血清HBP水平升高尤为明显。在72 h内,脓毒症患者HBP水平随时间变化而逐渐升高,且与疾病严重程度呈线性关系。监测患者血清HBP水平,对脓毒症早期诊断及严重程度评估有重要意义。

肌注人免疫球蛋白对严重腹腔感染患者免疫炎症反应的作用

目的探讨肌注人免疫球蛋白对严重腹腔感染患者免疫炎症反应的作用。方法选取60例严重腹腔感染患者,随机将患者分为观察组和对照组,各30例,对照组给予常规治疗,观察组在常规治疗的基础上给予肌注人免疫球蛋白治疗,观察两组患者治疗前、治疗后9 d的血清免疫球蛋白A(Ig A)、Ig M、Ig G、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、干扰素γ(IFN-γ)、白细胞介素6(IL-6)、IL-10以及T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8)、急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分等变化。结果观察组患者治疗后Ig A、Ig M浓度升高,与治疗前及对照组治疗后比较,差异均有统计学意义(t分别=3.19、4.29、5.07、4.12,P均<0.05);两组患者治疗后TNF-α、IFN-γ、IL-6等浓度较治疗前明显升高,IL-10浓度明显下降,差异均有统计学意义(t分别=6.34、8.45、6.12、5.35、5.21、7.46、5.18、4.08,P均<0.05),两组患者治疗后TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-10等浓度变化差异无统计学意义(t分别=0.66、0.92、0.46、0.74,P均>0.05);观察组和对照组治疗后的CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8等指标均较治疗前明显改善,差异均有统计学意义(t分别=3.84、2.97、5.45、3.89、3.56、2.81、4.34、3.31,P均<0.05),观察组治疗后患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8等指标改善明显优于对照组治疗后,差异均有统计学意义(t分别=3.14、4.26、5.38、4.29,P均<0.05);两组患者治疗后APACHEⅡ评分均降低(t分别=8.54、9.26,P均<0.05),但是观察组与对照组治疗后相比较,差异无统计学意义(t=2.97,P>0.05)。结论严重腹腔感染患者注射人免疫球蛋白能提高患者免疫力,减轻炎症反应。

丙戊酸钠减轻猪心肺复苏后心脑损伤的作用及机制研究

目的探讨丙戊酸钠(sodium valproate,VPA)对猪心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)后心脑损伤的作用及机制。方法国产健康雄性白猪25头,体质量(37±3)kg,随机(随机数字法)为假手术组(Sham,n=6)、CPR组(n=10)与CPR+VPA组(n=9)。经右心室电极释放交流电诱发心脏骤停9 min,然后CPR 6 min,以此制备猪心脏骤停-复苏模型。CPR+VPA组在复苏后5 min利用微量输液泵经股静脉泵入VPA 150 mg/kg,持续1 h。于复苏后1 h、2 h、4 h和24 h,经股静脉采集血液标本,应用ELISA法检测心肌肌钙蛋白(cardiac troponin I,cTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB,CKMB)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specifi c enolase,NSE)和S100B蛋白(S100B protein,S100B)。复苏后24 h对动物实施安乐死,迅速获取左室心肌和大脑皮层组织标本,应用Western blot法检测C/EBP同源蛋白(C/EBP homologous protein,CHOP)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶12(caspase 12)和caspase 3的蛋白表达水平,TUNEL法检测细胞凋亡水平。三组间的计量资料比较,采用单因素方差分析。结果与Sham组相比,CPR组和CPR+VPA组复苏后心脑损伤标志物cTnI、CKMB、NSE和S100B的血清浓度均明显升高(均P<0.05)。与CPR组相比,CPR+VPA组cTnI和NSE在复苏1 h后、CKMB和S100B在复苏2h后的血清浓度显著降低(均P<0.05)。CPR组和CPR+VPA组复苏后心脑组织内质网应激凋亡相关蛋白CHOP、caspase 12和caspase 3表达较Sham组明显增加,细胞凋亡指数显著升高(均P<0.05)。而CPR+VPA组心脑组织的CHOP、caspase 12和caspase 3较CPR组明显减少,细胞凋亡程度显著降低(均P<0.05)。结论VPA具有减轻猪CPR后心脑损伤的作用,其机制可能与抑制内质网应激途径介导的细胞凋亡过程有关。

颈动脉超声联合被动抬腿试验对危重患者容量反应性的预测价值

目的探讨床旁超声监测被动抬腿试验(PLR)前后颈动脉速度时间积分(VTI)和校正血流时间(FTc)预测危重患者容量反应性的价值。方法采用前瞻性观察性研究方法,选择2020年1月至2021年3月杭州市富阳区第一人民医院收治的50例危重患者作为研究对象。收集患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、机械通气时间等临床资料。所有患者在PLR实施前后,利用超声监测颈动脉VTI和FTc,采用脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)心率、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、每搏量指数(SVI)及胸腔内血容量指数(ITBVI)的变化。根据PLR前后SVI的变化情况进行分组,以PLR后SVI变化率≥15%为容量有反应组,<15%为容量无反应组。比较两组患者PLR前后颈动脉VTI差值(ΔVTI)和FTc差值(ΔFTc)、CVP差值(ΔCVP)、ITBVI差值(ΔITBVI)的差异;采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析上述指标对危重患者容量反应性的预测价值;采用Pearson相关分析法评估上述指标与PLR前后SVI差值(ΔSVI)的相关性。结果共纳入50例患者,其中容量有反应组27例,容量无反应组23例,两组基线资料比较差异无统计学意义。容量有反应组PLR前后ΔVTI、ΔFTc、ΔCVP、ΔITBVI均明显高于容量无反应组〔ΔVTI(cm):2.07±1.16比0.67±0.86,ΔFTc(ms):4.00±6.10比0.01±2.26,ΔCVP(cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa):1.67±1.14比1.00±1.17,ΔITBVI(mL/m2):98±69比48±70,均P<0.05〕。ROC曲线分析显示,ΔVTI、ΔFTc、ΔCVP、ΔITBVI对机体容量反应性均有预测价值,ROC曲线下面积(AUC)和95%可信区间(95%CI)分别为0.870(0.769~0.972)、0.694(0.547~0.841)、0.684(0.535~0.832)、0.709(0.564~0.855);当最佳截点值分别为0.92 cm、1.45 ms、1.50 cmH2O、44.50 mL/m2时,其敏感度分别为96.3%、63.0%、44.4%、81.5%,特异度分别为65.2%、78.3%、82.6%、56.5%,以ΔVTI的预测价值更高。相关性分析显示,ΔVTI、ΔFTc、ΔCVP、ΔITBVI与ΔSVI均呈显著正相关(r值分别为0.971、0.334、0.440、0.650,P分别为0.000、0.018、0.001、0.000)。结论床旁超声监测PLR前后颈动脉ΔVTI、ΔFTc与传统指标均能预测危重患者的容量反应性,且ΔVTI具有较好的预测价值。

一种新型胃肠营养管路的设计和应用

胃肠营养管是针对重症患者进行肠内营养、诊断、治疗和监护而设计的专用胃肠管,临床上用于插入患者的胃部进行冲洗;或经胃、十二指肠或空肠进行营养供给和胃肠减压;还可用于对重症患者进行胃液引流、胃液pH值测定及胃出血等症状的早期诊断和治疗。但现有的胃肠营养管只能依靠导丝和外力进行盲插,或者借助胃镜插入,对患者的损害较大,容易刺激患者消化道黏膜,引起不良反应。为此,杭州市富阳区第一人民医院重症医学科的医护人员针对现有胃肠营养管存在的技术问题,设计了一种新型胃肠营养管路,并获得国家实用新型专利(专利号:ZL 2019 2 0118506.0),包括V型接头、第一管路、第二管路、功能模块、供给管、刻度线、上卡环、下卡环、椭圆球囊、弹性导丝和输液开口,具有多通道、多功能、多种置入方式的特点。与现有技术相比,本实用新型专利胃肠营养管路结构简单、设计合理,可以十分简便地插入患者胃肠道中给予营养液。

幽门后营养支持对ICU慢性阻塞性肺疾病患者生存状况的影响

目的探讨幽门后营养支持对ICU慢性阻塞性肺疾病患者生存状况的影响。方法选取2015年3月~2018年3月接受治疗的124例慢性阻塞性肺疾病患者的临床资料,分为幽门后营养支持组和鼻胃管喂养组。于患者入院第2天收集患者临床资料、统计呼吸机相关肺炎(VAP)发生率、肺实质感染(HAP)发生率、住院病死率、不良反应发生率。结果幽门后营养支持组VAP发生率3.13%、HAP发生率1.56%低于鼻胃管喂养组VAP发生率21.88%、HAP发生率21.67%,数据对比差异有统计学意义(P<0.05)。幽门后营养支持组不良反应总发生率4.69%,低于鼻胃管喂养组不良反应总发生率21.88%,数据对比差异有统计学意义(P<0.05)。结论幽门后营养支持组较鼻胃管喂养组能够降低慢性阻塞性肺疾病患者VAP、HAP发生率,且改善患者不良反应发生。

营养治疗及质量改进对县级ICU慢性阻塞性肺疾病患者预后影响

目的了解多家县级医院慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)机械通气患者营养治疗实施的状况和质量改进对预后的影响,为进一步提高医护人员对营养支持治疗提供依据。方法前瞻性收集2015年1月至2016年1月期间10家县区级医院重症监护病房COPD患者信息。通过多因素回归分析法评估营养实施与预后的关系。随机收集4家参与单位质量改进后COPD患者信息,对比前后1年期间COPD机械通气患者的预后。结果(1)研究周期内共10家单位106例COPD机械通气患者。患者的年龄为77.7±8.6岁,男性占67%。(2)单因素分析提示,晚期(72 h以后)开始营养治疗的患者住院病死率和多脏器官功能障碍综合征(multiple argan dysfunction syndrome,MODS)发生率相对较高,但差异无统计学意义,χ^2=2.50和2.42,均P>0.05。联合营养治疗的患者ICU住院时间缩短,U=842,P<0.05。热卡达标组与未达标组患者相比,ICU住院时间和住院费用之间的差异有统计学意义,分别U=940和U=928.5,均P<0.05。(3)通过多因素回归分析提示,联合营养治疗缩短呼吸机使用时间和ICU住院时间,非标准化B值=-3.93和-4.60,P<0.05。NRS2002是住院病死和MODS发生的危险因素,OR=2.0865和2.653.21,P<0.05。(4)营养治疗质量改进能够在一定程度上降低患者的住院病死率(18.9%vs 4.6%,P<0.05)。结论联合营养治疗能够缩短COPD机械通气患者呼吸机使用时间和ICU住院时间,营养治疗质量改进能够在一定程度上降低患者的住院病死率。

县级重症医护人员对慢性阻塞性肺疾病患者营养认知的状况

目的了解浙江省杭州地区县级医院ICU医务人员对慢性阻塞性肺疾病（ chronicobstructive pulmonary disease, COPD）机械通气患者营养认知的情况，为改善县级医院COPD患者的营养治疗策略提供依据。方法参照国内外权威指南制定一份调查表，并选取浙江省杭州地区12家县级医院危重症医护人员为研究对象。描述医护人员对营养治疗的认知状况，并通过Logistic回归分析影响认知状况的相应因素。结果一共137份调查问卷。几乎所有医护人员认可营养治疗在COPD机械通气患者救治中的作用。90％的医护人员没听过或很少使用NRS2002（ nutritional riskscreening 2002营养风险筛查评分）对COPD患者进行营养风险筛查和评估，工作年限越高，使用相对较多（OR=1．08，95％CI：1．01-1．16，P=0．04）。绝大多处医护人员会使用血生化和系统的营养评估方法，但医生相对护士更加根据临床经验和感觉。大部分医护人员首选肠内营养治疗且医生相对护士认为更加需要（OR=3．10，95％CI：1．27～7．55，P=0．01），工作年限更高的人员认为更加需要（OR=1．13，95％CI：1．03-1．23，P=0．01）。对于营养状况较好的患者，高级职称的医护人员认为早期肠外营养需要不强烈（OR=0．14，95％CI：0．04-0．57，P=0．01）。对于血流动力学不稳定的患者，工作年限越高的医护人员倾向于不使用肠内营养（OR=1．10，95％C／：1．03～1．16，P=0．002）。绝大多处医护人员认为肠内营养时需要床头抬高和胃残余量监测，但医生相对护士（OR=0．39，95％CI：0．18-0．83，P=0．01）执行较差。绝大多处人员认为需要营养治疗的核查表，但仅20％的单位使用类似的表单。医生相对护士对营养治疗知识更加熟悉且更加迫切需求（OR=3．13和5．33，95％CI：1．45～6．75和1．13-25．02，P=0．004和0．03）。结论浙江杭州地区县区级危重症专业的医护人员对营养治疗在COPD机械通气患者中的作用非常认可，但对相关规范的熟悉程度还不够，且认知状况受人员类型及工作年限等因素的影响。