慢加急性肝衰竭:基于起病表现的新型临床分型特征及预后分析

目的 分析慢加急性肝衰竭(ACLF)起病时肝内、外器官衰竭特点,探索新型ACLF临床分型特征,为疾病诊治及转归提供依据。方法 回顾性收集2015年1月—2022年10月于首都医科大学附属北京佑安医院住院治疗的首次确诊为ACLF患者的临床资料。根据起病时肝内、外器官衰竭的情况,将患者分为Ⅰ型和Ⅱ型ACLF。Ⅰ型ACLF为慢性肝病基础上的肝功能衰竭;Ⅱ型ACLF为慢性肝病急性失代偿合并多脏器功能衰竭。分析Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者的临床特征,采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估MELD、MELD-Na和CLIF-C ACLF评分系统对Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者90天预后的预测价值。符合正态分布的计量资料两组间比较采用成组t检验;非正态分布的计量资料两组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料两组间比较采用χ^(2)检验或Fisher精确检验。结果 共纳入582例ACLF患者,其中Ⅰ型ACLF患者535例,Ⅱ型ACLF患者47例。两组患者的病因均以乙型肝炎和酒精性肝病为主,组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。Ⅰ型ACLF以慢性非肝硬化肝病(28.2%)和代偿性肝硬化(56.8%)为主,Ⅱ型ACLF以代偿性肝硬化(34.0%)和失代偿性肝硬化(61.7%)为主,Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者的肝病基础差异有统计学意义(P<0.001)。Ⅱ型ACLF患者的中位MELD评分、MELD-Na评分和CLIF-C ACLF评分高于Ⅰ型,差异均有统计学意义(P值均<0.001)。Ⅱ型ACLF患者28天和90天病死率分别为38.3%和53.2%,高于Ⅰ型患者的15.5%和27.5%,差异均有统计学意义(P值均<0.001)。对于病程中未进展至多脏器衰竭的Ⅰ型ACLF患者,死亡组MELD评分升高者占63.7%,存活组MELD升高者占10.1%,差异有统计学意义(P<0.001);但是对病情进展至多脏器衰竭的Ⅰ型ACLF患者,在存活组、死亡组间MELD评分变化趋势差异无统计学意义(P>0.05)。在Ⅰ型ACLF患者中,MELD评分、MELDNa评分和CLIF-C ACLF评分的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.735、0.737和0.740,两两比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。在Ⅱ型ACLF患者中,CLIF-C ACLF评分的AUC为0.880,高于MELD评分(AUC=0.560)和MELDNa评分(AUC=0.513),差异均有统计学意义(P值均<0.01)。结论 Ⅰ型ACLF与Ⅱ型ACLF的肝病基础、临床特征和预后均存在差异,预后评分系统侧重不同,为新型ACLF临床分型提供了循证医学依据。

丁型肝炎研究进展

HDV需要借助HBV才能感染肝细胞并传播。HBV感染基础上合并HDV感染会加快病情进展且患者预后更差,但目前HDV感染的危害与疾病负担被严重低估。本文总结了HDV感染的流行病学、临床表现、诊断及治疗等方面研究进展,以期为更多的临床医生提供参考。

血浆透析滤过治疗时间对肝衰竭治疗效果的影响

目的探讨血浆透析滤过(PDF)治疗时间的长短对肝衰竭患者肝功能的影响以及对治疗后肝功能反弹的影响。方法选择2015年1月-2016年12月首都医科大学附属北京佑安医院收治的肝衰竭患者101例,按照治疗时间分为2组,治疗4 h组77例,治疗6 h组24例,均在内科治疗的基础上行人工肝治疗。观察2组治疗前后ALT、AST、TBil、DBil下降幅度及治疗后24 h、治疗后72 h的ALT、AST、TBil、DBil反弹幅度。计量资料2组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2检验。结果 2组患者治疗过程中血流动力学稳定,无不良事件发生,部分患者诉平卧时间长,感觉乏力,4 h组5例不耐受,不耐受率6.5%,6 h组10例,不耐受率41.7%,显著高于4 h组(χ2=17.90,P<0.01)。PDF治疗后,2组ALT、AST、TBil、DBil下降幅度差异均无统计学意义(t值分别为2.53、-4.48、-1.52、-0.47,P值均>0.05)。2组治疗后24 h ALT、AST、TBil、DBil反弹幅度差异均无统计学意义(t值分别为-0.236、-1.251、-1.251、0.943,P值均>0.05)。2组治疗后72 h ALT、AST、TBil、DBil反弹幅度差异均无统计学意义(t值分别为-0.7000、0.596、-1.530、1.837,P值均>0.05)。结论 PDF治疗不同时间效果相似,安全性相仿,因此常规可采用4 h治疗时间以增加患者耐受性。

水飞蓟宾磷脂复合物治疗慢性乙型肝炎34例

目的:观察水飞蓟宾磷脂复合物治疗肝功能异常的慢性乙型肝炎的疗效和安全性。方法:选取68例肝功能异常的慢性乙肝患者,随机分成对照组和治疗组各34例,对照组给予口服肌苷片1 200mg·d^(-1)治疗,试验组在此基础上加用口服水飞蓟宾磷脂复合物360mg·d^(-1),共12周,对两组进行比较,评价治疗前后患者临床症状和肝功恢复情况,同时记录不良反应。结果:治疗组有效率达79.4%,对照组为32.3%,两组比较差异有显著性,且无明显的不良反应。结论:水飞蓟宾磷脂复合物治疗慢性乙肝患者的肝功能异常安全、有效。

慢性HBV感染孕妇发生妊娠期糖尿病的危险因素及其对母婴结局的影响

目的探讨慢性HBV感染的孕妇出现妊娠期糖尿病(GDM)的相关因素、妊娠结局及其对所分娩新生儿的影响。方法回顾性纳入2017年1月—2017年12月于首都医科大学附属北京佑安医院就诊、分娩及产后随诊的317例慢性HBV感染的孕妇。根据是否合并GDM分为慢性HBV感染合并GDM组及慢性HBV感染对照组。记录入组孕妇的HBV血清学标志物、肝功能、HBV DNA定量、妊娠合并症、分娩方式及新生儿出生时情况。满足正态分布的计量资料的2组间比较采用t检验或t′检验,不满足正态分布的计量资料的2组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料2组间比较采用χ^(2)检验或Fisher精确法检验;采用二元logistic多因素回归分析慢性HBV感染的母亲出现GDM的危险因素。结果317例母亲中慢性HBV感染合并GDM共64例,占整体人数20.19%,对照组为253例,占整体人数79.81%。慢性HBV感染合GDM组的孕妇在年龄(Z=-2.652)、基线ALT(Z=-4.393)、基线AST(Z=-2.457)及HBV DNA定量方面高于对照组(P值均<0.05)。logistic回归分析显示,HBV DNA定量[OR(95%CI)=23.40(7.10~77.14),P<0.001]及高龄[OR(95%CI)=1.10(1.02~1.17),P=0.01]是慢性HBV感染孕妇发生GDM的独立危险因素。慢性HBV感染合并GDM的孕妇在分娩时更容易出现胎膜早破(χ^(2)=4.514,P=0.034);所分娩的新生儿更容易出现早产(χ^(2)=9.293,P=0.002)及胎儿宫内窘迫(P=0.018)。结论HBV DNA定量及高龄是慢性HBV感染母亲发生GDM的危险因素。慢性HBV感染的孕妇合并GDM增加了胎膜早破、胎儿宫内窘迫及早产的发生率。

不同分娩方式对阻断乙型肝炎病毒母婴传播的影响

目的探讨HBsAg和HBeAg双阳性孕妇其不同的分娩方式对乙型肝炎病毒母婴阻断效果的影响。方法将HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所分娩的216例经同样的主被动免疫联合免疫接种后的婴儿,根据不同的分娩方式分为经阴道分娩组102例和剖宫产分娩组114例,采用电化学发光方法检测婴儿7月龄时外周静脉血的乙肝五项,比较两组的母婴阻断效果。结果 102例阴道分娩的婴儿中有6例(5.9%)出现了阻断失败,96例阻断成功(94.1%);而114例剖宫产分娩的婴儿中有5例(4.4%)出现了阻断失败,99例阻断成功(95.6%),两组之间的阻断成功率和失败率无统计学差异(χ2=0.249,P=0.617)。结论 HBsAg和HBeAg双阳性孕妇所分娩的婴儿,经主被动免疫后,阴道分娩与剖宫产手术分娩两种分娩方式对母婴阻断效果无影响。

慢性重型乙型肝炎患者Th1/Th2细胞因子平衡研究

目的探讨Th1/Th2细胞因子平衡在慢性重型乙型肝炎(慢重肝)发病机制中的作用。方法选取41例慢性重型乙型肝炎患者,依据治疗效果将其分为慢重肝好转组(31例)和慢重肝死亡组(10例),并选择20例健康者(对照组)和30例慢性乙肝患者(慢性肝炎组)作为对照。检测4组研究对象血浆IL-12、IL-10和IFN-γ水平,计算(IFN-γ+IL-12)/IL-10比值,以此比值反映Th1/Th2细胞因子的平衡状态。结果慢重肝死亡组和好转组IL-10水平显著高于对照组和慢性乙肝组(P均<0·01);慢重肝好转组IL-12和IFN-γ水平显著高于其他3组(P<0·01);(IFN-γ+IL-12)/IL-10比值升高见于慢重型肝炎死亡组,而比例下降见于慢重肝好转组。结论慢性重型肝炎患者因病情阶段不同而Th1与Th2反应细胞因子的表达水平不同,早期以IL-10分泌增多为主,晚期则以IFN-γ和IL-12水平大幅度提高为主。

替比夫定治疗妊娠期ALT低水平升高的HBV感染者的效果观察

目的评价妊娠期特殊免疫状态下HBV感染产妇采用替比夫定抗病毒治疗的意义。方法回顾性分析2014年1月-2015年10月于首都医科大学附属北京佑安医院建档并分娩的HBs Ag阳性,且HBV DNA>10~6IU/ml的慢性乙型肝炎患者67例,分为ALT升高<2倍正常值上限抗病毒治疗组29例(A组);ALT升高≥2倍正常值上限抗病毒治疗组20例(B组);ALT低水平升高未行抗病毒治疗组18例(C组),其中A、B两组患者在妊娠12周以后给予替比夫定抗病毒治疗,观察3组孕妇分娩前HBV标志物HBsAg水平、HBeAg水平、肝脏生化指标、药物不良反应及新生儿出生缺陷等变化。计量资料多组间比较采用方差分析;计数资料多组间比较采用χ~2检验,不满足χ~2检验条件时采用Fisher精确检验。结果 3组患者肝功能复常率及分娩前HBsAg变化情况比较,差异均无统计学意义(P值均>0.05);3组产妇至分娩前HBV DNA下降≥3个对数的比例分别为44.8%、85.0%、16.7%,HBeAg下降≥50%的比例分别为41.4%、70.0%、11.1%,差异均有统计学意义(χ~2值分别为19.85、14.74,P值均<0.001)。结论妊娠期针对ALT低水平升高的患者进行抗病毒治疗,把握抗病毒时机,可有效降低母婴传播的风险。

乙肝病毒携带产妇乳汁的HBV-DNA研究

目的:研究HBV携带产妇血清、乳汁及脐血中的HBV-DNA含量与其血清HBV标志物之间的关系,探讨HBV携带产妇乳汁的传染性。方法:对207例HBV携带产妇,采用电化学发光方法检测产妇的乙肝五项及采用荧光定量PCR技术检测HBV携带产妇血清、乳汁及脐血中的HBV-DNA含量。结果:125例HBsAg和HBeAg双阳性的产妇,其乳汁HBV-DNA阳性率为9.6%,82例HBsAg阳性但HBeAg阴性的产妇,其乳汁HBV-DNA阳性率为2.4%。两组乳汁HBV-DNA阳性率差异有统计学意义(χ2=4.027,P=0.045);血清HBV-DNA<106 copies/ml的产妇其产妇乳汁及脐血中HBV-DNA均为阴性。血清HBV-DNA≥106copies/ml的产妇其乳汁HBV-DNA阳性率为12.5%、其新生儿脐血阳性率为15.17%,与血清HBV-DNA<106copies/ml的产妇相比较差异均有统计学意义(P均<0.001)。结论:对于HBsAg阳性的产妇,HBsAg和HBeAg双阳性的产妇乳汁传染性高于HBsAg单阳性的产妇,血清HBV-DNA≥106copies/ml的产妇乳汁传染性高于血清HBV-DNA<106copies/ml的产妇。

ALT异常对HBsAg阳性孕妇妊娠过程与结局的影响

目的探讨孕期异常的ALT对HBsAg阳性的孕妇妊娠并发症及妊娠结局的影响。方法将327例HB-sAg阳性孕妇根据孕期ALT水平分为ALT正常组(n=251)和ALT异常组(n=76),比较两组的妊娠期并发症和最终的妊娠结局。结果与ALT正常组比较,ALT异常组早产、胎儿窘迫和产后出血发生率明显升高(P均<0.05);ALT异常组低体重儿发生率高于ALT正常组(P<0.05);ALT异常组所分娩新生儿体质量、胎龄、出生后1 min Ap-gar评分均低于ALT正常组(P均<0.01)。结论 HBsAg阳性的孕妇若妊娠期出现ALT异常,更易增加妊娠期并发症并影响妊娠结局。

乙肝病毒携带者病毒基因型与肝组织病理变化的关系

目的探讨乙肝病毒(HBV)携带者病毒基因型与肝组织病理变化的关系。方法采用PCR-微板核酸分子杂交-ELISA法检测139例血清HBV DNA阳性的慢性HBV携带者的乙肝病毒基因型,并进行肝组织病理检查,研究病毒基因型与肝组织病理变化的关系。结果139例HBV携带者中感染B基因型42例(30.2),C基因型97例(69.8)。B基因型感染者中肝组织病理正常者5例,符合慢性肝炎轻度34例,中度3例;而C基因型组中肝组织病理正常者仅2例,符合慢性肝炎轻度47例、中度39例、重度5例,肝硬化2例;两组的构成比差异有显著性(P<0.005)。结论对于临床诊断乙肝病毒携带者,感染C基因型者较B基因型者肝组织损伤重。

成人先天性胆管囊状扩张症52例诊治经验

目的探讨成人先天性胆管囊状扩张症的诊断治疗经验。方法回顾性分析我院2006年7月至2011年8月间收治的成人先天性胆管囊状扩张症52例的临床资料。结果本组52例的临床表现为:腹痛45例(86.5%),黄疸18例(34.6%)、腹部包块7例(13.5%)。所有患者均接受超声检查,其中47例显示胆总管囊肿或扩张。36例行CT检查,22例行ERCP检查获得确诊。手术方式主要为囊肿切除,胆管空肠Roux-Y行吻合胆道重建术,具体操作因胆管扩张症分型稍有差异。术后并发症主要为胆道感染,经抗生素治疗后痊愈。全组无手术死亡病例,术后囊肿发生癌变2例。结论成人先天性胆管扩张症常见临床表现为腹痛、黄疸、腹部包块。B超、CT、ERCP等影像学检查是其术前诊断的重要手段。手术方式采用囊肿切除、胆管空肠Roux-Y行吻合胆道重建术。

乙型肝炎孕妇母婴传播影响因素分析

目的对乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性孕妇母婴传播影响因素进行分析,探讨母婴传播的原因及对策。方法检测207例HBsAg阳性孕妇HBV血清标志物、血清HBV DNA,产妇乳汁HBV DNA,新生儿脐带血HBVDNA,并且对孕期一般情况、家族肝病史、是否进行孕晚期高效价乙型肝炎免疫球蛋白母婴阻断治疗、分娩方式、阿氏评分等进行多因素分析。结果 HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)的产妇,其乳汁HBV DNA阳性率为9.6%,HBsAg(+)、抗-HBe、抗-HBc(+)的产妇,其乳汁HBV DNA阳性率为2.43%,与HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)产妇乳汁HBV DNA阳性率比较差异有统计学意义(P<0.01);血清HBV DNA<105拷贝/mL的产妇其乳汁及新生儿脐血中检测HBV DNA均为阴性。血清HBV DNA>106拷贝/mL的产妇,其乳汁HBV DNA阳性率为12.5%,其新生儿脐血阳性率为15.17%;在多种因素中,孕晚期是否进行HBV母婴阻断是影响母婴传播的因素。结论 HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)的产妇,其乳汁HBV DNA阳性率高;产前血清高病毒载量的孕妇,其乳汁及新生儿脐血HBV DNA阳性率高;孕晚期注射高效价乙型肝炎免疫球蛋白对母婴阻断治疗有重要意义。

北方汉族慢性乙型肝炎患者TNF-α启动子区基因多态性的分析

目的探讨TNF-α启动子区基因多态性对宿主感染乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)慢性化结局的关联。方法用病例-对照研究方法,291例慢性乙型肝炎患者作为病例组和212例乙型肝炎病毒自限性感染者作为对照组,应用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)方法对TNF-α基因启动子区-238G/A、-857C/T、-863C/A位点进行基因分型。结果携带TNF-α-238 GA基因型、-857 CC基因型是HBV感染后宿主发展为慢性乙型肝炎的易感因素(P<0.05);3个位点组成的单体型-238G/-857C/-863A的频率在慢性乙肝组显著高于HBV自限感染组。结论TNF-α启动子区基因多态性可能对宿主感染HBV慢性化结局产生影响。

融入“思政元素”的情景教学法在住院医师规范化培训中的应用

目的 探讨融入“思政元素”的情景教学法对在肝病科住院医师规范化培训(简称规培)中的应用效果。方法选取进行住院医师规范化培训的学生48人,随机分为两组,试验组采用融入“思政元素”的情景教学法,对照组采用传统教学法,对两组规范化培训学生理论考试、实践技能考核成绩及教学评价满意度进行比较。结果 两组学生理论考试成绩无明显差异(P>0.05);两组学生临床实践技能得分比较,试验组在接诊患者、临床思维路径分析、医嘱处置、病案书写、医患沟通能力和实践技能总成绩得分均优于对照组(P<0.05);两组学生教学效果调查问卷比较,试验组在提升学习兴趣、提升自主学习能力、团结协作能力、职业道德素养和总体教学满意度方面得分均明显高于对照组(P<0.05)。结论 融入“思政元素”的情景教学法在肝病科住院医师规范化培训中应用,具有良好的效果。

乙型肝炎母婴阻断研究进展

母婴传播是乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus,HBV）最主要的传播途径之一,约有30%～40%的HBV感染者是经此途径传播所致。若不给予阻断措施,HBsAg阳性母亲所分娩的婴儿中,约30%～40%会转变成慢性HBV感染者,而HBsAg和HBeAg双阳性母亲所分娩的婴儿,约85%～90%可发展成为HBV感染者。