Pcv-aCO2联合下腔静脉塌陷指数监测对高危手术患者液体复苏的指导意义

目的:探讨中心静脉–动脉二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)联合下腔静脉塌陷指数(cIVC)监测对高危手术患者液体复苏的指导意义。方法:选取2018年06月~2019年12月山东省立医院ICU收治的86例高危外科术后合并休克的患者为研究对象,随机编入观察组与对照组。入组后常规留置中心静脉导管,按照早期目标导向治疗(EGDT)方案进行液体复苏,对照组以Pcv-aCO2为目标指导液体复苏,观察组以Pcv-aCO2联合cIVC为目标指导液体复苏。对比两组患者液体复苏前及复苏6 h后病人的HR、MAP、CVP、ScvO2、Pcv-aCO2、Lac及Lac清除率、尿量等监测指标变化,以及EGDT达标率、术后并发症发生率、28天死亡率差异。结果:液体复苏6 h后,两组患者HR、MAP、CVP、ScvO2、Pcv-aCO2、Lac较复苏前显著改善(P 2、Pcv-aCO2、尿量及EGDT达标率比较无显著差异(P 】0.05)。观察组术后并发症的发生率较对照组显著下降(P 0.05)。结论:Pcv-aCO2联合cIVC监测在指导高危手术患者液体复苏中有更好的应用价值,能更有效地改善患者组织灌注,纠正细胞缺氧,同时避免过度补液加重病情;两者均达标,乳酸清除率最高,术后并发症发生率最低。

高容量血液滤过对感染性休克患者血管外肺水和肺泡-动脉间氧交换影响的研究

目的 探讨高容量血液滤过（HVHF）对感染性休克患者炎症因子、血管外肺水及肺泡-动脉间氧交换能力的影响.方法 回顾性分析2011年1月至2013年12月山东大学附属省立医院重症监护病房（ICU）87例感染性休克并行容量复苏患者的临床资料.根据是否实施HVHF将患者分为容量复苏组（41例）和HVHF组（46例）.HVHF组在容量复苏基础上行床旁高容量连续性静-静脉血液滤过,至少3d.比较两组患者治疗前后炎症因子、心功能指标、脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测的血流动力学参数、氧交换指标、病情严重程度评分以及28 d病死率,并分析血管外肺水指数（EVLWI）与肺泡-动脉血氧分压差（PA-aDO2）的相关性.结果 ①两组治疗后血清白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）均逐渐下降,HVHF组治疗后3d时IL-6、PCT、NT-proBNP均较容量复苏组明显降低[IL-6（μg/L）：34.8±15.8比63.3±21.2,PCT（μg/L）：7.5±6.4比17.3±11.2,NT-proBNP（μg/L）：561.8±23.7比584.3±56.7,P＜0.05或P＜0.01].②两组治疗后血流动力学参数均有所改善;HVHF组治疗后3d时胸腔内血容量指数（ITBVI）、EVLWI、肺血管通透性指数（PVPI）均明显低于容量复苏组[ITBVI（mL/m2）：634.2±125.8比963.8±321.0,EVLWI（mL/kg）：7.5±2.4比12.3±4.2,PVPI：2.2±1.2比4.2±2.0,均P＜0.01].③两组治疗后PA-aDO2、乳酸（Lac）逐渐下降,氧合指数（PaO2/FiO2）逐渐升高.与容量复苏组比较,HVHF组治疗后3d、7d时PA-aDO2、Lac均明显降低[PA-aDO2（mmHg,1 mmHg=0.133kPa）3 d：252.37±29.45比270.82±38.07,7 d：181.08±21.81比221.02±29.13; Lac（mmol/L）3 d：3.17±2.03比4.07±2.43,7 d：1.95±0.97比2.45±1.07,P＜0.05或P＜0.01],治疗后7d时PaO2/FiO2明显升高（mmHg：258±41比178±34,P＜0.01）.④EVLWI与PA-aDO2呈显著正相关（r=0.693,P=0.001）,95％可信区间为0.617 ～ 0.773.⑤两组治疗后病情均有所改善,HVHF组治疗后3d、7d时APACHEⅡ评分、SOFA评分均显著低于容量复苏组[APACHEⅡ评分（分）3 d：18.2±7.7比22.4±8.6,7 d：8.2±3.8比17.2±6.8; SOFA（分）3 d：13.6±3.4比15.8±5.0,7 d：7.6±3.3比12.8±3.9,P＜ 0.05或P＜0.01].HVHF组28 d病死率明显低于容量复苏组[15.22％（7/46）比34.15％（14/41）,x2=4.242,P=0.038].结论 HVHF可降低感染性休克患者血中炎症介质水平,降低肺血管通透性,减少血管外肺水,提高肺泡-动脉间氧的交换,改善预后.

阿托伐他汀联合低分子肝素对脓毒症大鼠炎症反应及肺脏的保护作用

目的探讨阿托伐他汀（ATO）联合低分子肝素（LMWH）对脓毒症大鼠炎症反应及肺脏的保护作用。方法选择健康雄性SD大鼠122只，按随机数字表法分为假手术（Sham）组（n=10）、脓毒症组（n=10）、ATO组（n=34）、LMWH组（n=34）、ATO联合LMWH组（联合组，n=34）。采用盲肠结扎穿孔术（CLP）制备脓毒症大鼠模型；Sham组只开腹，不结扎、穿孔。各预处理组于术前相应灌胃ATO20mg／kg以及皮下注射LMWH100U／kg或二者联用，均连续给药5d。依据改良脓毒症严重程度评定标准对各组大鼠的病情程度进行评分；每组取10只大鼠观察7d存活情况。于术前（0h）及术后4、8、12、24h取血，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血浆肿瘤坏死因子-α（TNF—α）、白细胞介素（IL-1β）、高迁移率族蛋白β1（HMGβ1）水平；术后24h取肺组织，苏木素-伊红（HE）染色后光镜下观察病理学改变。结果①脓毒症组术后4h病情严重程度评分即较Sham组明显增高（分：12．2±2．0比7．2±0．5，P〈0．05），且呈逐渐升高趋势，7d累积死亡率达90％（9／10）。ATO组、LMWH组、联合组8h起疴隋严重程度评分均较脓毒症组明显下降（分：12．2±2．0、11．2±2．2、10．0±1．7比16．6±2．5，均P〈0．05），7d累积死亡率分别为60％（6／10）、60％（6／10）、40％（4／10），均较脓毒症组显著降低（均P〈0．05）.②Sham组术后各炎性因子水平无明显变化；其他4组各炎性因子水平均较术前明显升高，TNF—α在4h、IL-1β在8h、HMGBl在24h达峰值。脓毒症组各炎性因子水平均较Sham组显著升高；而ATO组、LMWH组、联合组各炎性因子水平均明显低于脓毒症组[4hTNF—α（ng／L）：668．3±124．6、536．5±118．5、496．5±108．5比783．8±134．7，8hIL-1β（ng／L）：2476．7±137．8、2460．4±171．2、2090．0±151．2比2873．9±295．6，24hHMGB1（μg/L）：654．4±154．4、659．0±134．6、609．4±90．5比859．3±167．5，P〈0．05或P〈0．01]。③光镜下观察，Sham组肺泡组织形态正常；脓毒症组肺脏病理损害较为严重；而3个预处理组肺脏病理损害较脓毒症组明显减轻，以联合组改善最为明显。结论ATO、LMWH可降低脓毒症大鼠严重程度，抑制血浆早期及晚期炎性因子释放，减轻肺部病理改变，降低死亡率，联合应用ATO和LMWH效果更佳。

容量复苏并血液滤过对肺泡-动脉间氧交换的影响

目的 探讨容量复苏并高容量血液滤过（HVHF）对难治性脓毒性休克患者肺泡-动脉间氧分压交换的影响.方法 选取2006年8月至2009年12月山东大学附属省立医院重症监护室89例难治性脓毒性休克患者,随机（随机数字法）分为容量复苏组（A组,41例）和容量复苏并HVHF组（B组,48例）,均完成72 h HVHF,比较两组治疗前后中心静脉氧含量（CcvO2）、桡动脉氧含量（CaO2）、肺泡氧分压与动脉氧分压的差值[P（A-a）DO2]、动脉/肺泡氧分压比值（PaO2/PAO2）、呼吸指数[RI=P（A-a）DO2/PaO2]、氧合指数[OI=PaO2/FiO2]及急性生理和慢性健康评分Ⅱ评分（APACHE Ⅱ）的变化.结果 ①治疗后7 d时,B组较A组CcvO2,CaO2改善,分别为（0.60±0.24）vs.（0.72±0.28）,P＜0.05,和（0.84±0.43）vs.（0.94±0.46）,P＜0.05;氧摄取率（O2ER）下降,（28.7±2.4）vs.（21.7±3.4）,P＜0.01,均具有统计学意义;②治疗后24 h,72 h,7 d 时,P（A-a）DO2,PaO2/PAO2比值,RI,OI差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）;③治疗7 d时,B组的APACHE Ⅱ评分低于A组,差异有统计学意义[（17.2±6.8）vs.（8.2±3.8）,P＜0.01].结论 容量复苏并HVHF能改善难治性脓毒性休克患者肺泡-动脉间间氧交换,降低患者APACHE Ⅱ评分,改善预后.

大剂量奥美拉唑防治应激消化道黏膜损伤的研究

目的探讨持续静脉注射大剂量奥美拉唑防治重症患者并发应激性消化道黏膜损伤的疗效。方法选取2006年8月至2008年10月山东大学附属省立医院的重症监护室的并发应激性消化道黏膜损伤的98例危重症患者，随机分为大剂量奥美拉唑组（A组）和对照组（B组）。A组首剂5min内静脉推注80mg奥美拉唑，后8．0mg/h静脉泵入，72h；B组40mg／h静脉滴注奥美拉唑，1次／8h，1次／72h。两组患者均定期用pH试纸检测条监测胃液pH值，观察胃肠减压器中是否有咖啡色或红色引流物。全自动血细胞分析仪监测血红蛋白、全自动生化分析仪测定血尿素氮、动脉血气分析仪测定动脉血碱剩余。两组之间均数比较用t—test，发生率用χ^2检验。结果治疗4h后，A组胃液pH值较B组升高[（6．63±0．62）vs．（3．14±0．26），P〈0．01]，治疗8h，16h及24h，胃液pH值也均高于B组（P〈0．05或P〈0．01）。治疗后8h，24h，A组血红蛋白高于B组、血尿素氮低于B组、动脉血碱剩余负值低于B组（P〈0．05或P〈0．01）。A组的胃肠道止血总有效率高于B组（95．35％vs．78．19％，P〈0．05）。结论重症患者并发应激性消化道黏膜损伤，大剂量奥美拉唑治疗效果优于常规给药。

乌司他丁对脓毒症大鼠小肠功能保护的机制研究

目的观察乌司他丁（uTI）对脓毒症大鼠小肠黏膜的保护作用，并探讨其作用途径。方法健康雄性成年Wistar大鼠85只被随机分为模型组（35只）、UTI组（35只）、假手术组（15只）。采用盲肠结扎穿孔术（CLP）制备脓毒症大鼠模型，用乌司他丁每6h腹腔给药1次（50kU·kg^-1·d^-1）进行干预，连用4d后处死大鼠，观察小肠物理屏障、免疫屏障、运动功能、肠道黏膜微循环、肥大细胞及炎症介质的改变。结果uTI可明显改善脓毒症大鼠的生存率（62．8％比37．1％，P〈0．01）。与模型组比较，uTI组肠黏膜评分明显升高，肠道组织损伤明显减轻，黏膜超微结构明显改善，细菌移位集落数明显减少（P〈0．05或P〈0．01）；但3组间肠系膜淋巴结和脾脏淋巴节中细胞亚群及肠绒毛组织中T淋巴细胞亚群比较差异均无统计学意义（P均〉0．05）。与模型组比较，UTI组小肠的收缩振幅和频率明显升高，小肠黏膜血流量显著增多，脱颗粒肥大细胞数量显著减少，肠道内肥大细胞蛋白酶Ⅱ（RMcPⅡ）浓度、肠组织髓过氧化物酶（MPO）水平、血清和小肠组织中一氧化氮（NO）及小肠诱生型一氧化氮合酶（iN0s）mRNA表达均显著降低（P〈0．05或P〈0．01）。结论uTI对小肠免疫屏障没有影响，但可减少脓毒症大鼠细菌移位的发生，提高生存率，保护小肠物理屏障，改善小肠运动和黏膜微循环;其作用机制可能是降低血液和小肠组织中N0水平，减少小肠组织中MPO活性和iNOSmRNA表达，抑制小肠黏膜肥大细胞的活化。

危重孕产妇妊娠相关AKI发生与死亡的危险因素分析:一项单中心回顾性研究

目的探讨重症医学科(ICU)患者妊娠相关急性肾损伤(PR-AKI)发生及死亡相关危险因素.方法回顾性分析2012年1月1日至2016年12月31日入住山东大学附属省立医院ICU的危重孕产妇临床资料.采用改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)提出的急性肾损伤(AKI)诊断及分期标准将ICU孕产妇分为PR-AKI组和非PR-AKI组,比较两组患者的临床特征、实验室数据;分析影响PR-AKI发生和住院死亡的危险因素;绘制受试者工作特征曲线(ROC),评估各危险因素对PR-AKI患者住院死亡的预测价值.结果①共219例ICU孕产妇纳入分析,其中85例发生PR-AKI,发生率为38.8%,AKI 1、2、3期分别占29.4%、27.1%和43.5%.②219例入住ICU危重孕产妇死亡19例,总体住院病死率为8.7%,其中PR-AKI组住院病死率明显高于非PR-AKI组(16.5%比3.7%,P=0.003);PR-AKI组病死率随AKI分期加重而升高(AKI 1期为4.0%,AKI 2期为4.3%,AKI 3期为32.4%).③妊娠期急性脂肪肝(AFLP)和血乳酸(Lac)增高是ICU孕产妇发生PR-AKI的独立危险因素〔AFLP:优势比(OR)=6.081,95%可信区间(95%CI)为1.587~23.308,P=0.008;高Lac:OR=1.460,95%CI为1.078~1.977,P=0.014〕.④年龄、Lac、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)是ICU中PR-AKI患者住院死亡的独立危险因素(年龄:OR=1.130,95%CI为1.022~1.249,P=0.017;Lac:OR=1.198,95%CI为1.009~2.421,P=0.039;APACHEⅡ:OR=1.211,95%CI为1.102~1.330,P<0.001;SOFA:OR=1.411,95%CI为1.193~1.669,P<0.001).⑤年龄、Lac、APACHEⅡ及SOFA评分均对ICU中PR-AKI患者住院死亡风险有较好的预测价值,最佳截断值分别为29岁、3.8 mmol/L、16分和8分〔ROC曲线下面积(AUC)分别为0.751、0.757、0.892和0.919,均P<0.01〕.结论ICU危重孕产妇PR-AKI发生率较高,可明显增加患者住院病死率;年龄、Lac、APACHEⅡ和SOFA评分增高是ICU中PR-AKI患者住院死亡的独立危险因素,且均对患者预后具有良好的预测价值.

6％羟乙基淀粉130／0．4联合高容量血液滤过对急性肺和肾损伤患者的影响

目的探讨6％羟乙基淀粉130／0．4（万汶）联合高容量血液滤过（HVHF）对急性肺损伤（ALI）、急性肾损伤（AKI）患者的影响。方法选取2006年8月至2011年5月山东大学附属省立医院重症医学科108例ALI合并AKI患者，按入院顺序随机分为万汶组（68例）和万汶＋HVHF组（40例）。两组均静脉滴注万汶进行容量复苏，万汶＋HVHF组完成72hHVHF。比较两组治疗前后动脉血乳酸（Lac）、血清高敏C-反应蛋白（hs—CRP），以及反映ALI的指标肺泡-动脉血氧分压差（PA，DO2）、氧合指数（OI）和反映AKI的指标血清胱抑素C（CystC）、肌酐清除率（CCr）的变化。结果与万汶组比较，万汶＋HVHF组治疗72h血Lac（mmol／L）、hs-CRP（mg／L）PA，DO2（ramHg，1mmHg=0．133kPa）、血CystC（mg／L）显著下降（Lac：1．7±0．7比2．7±1．5；hs—CRP：35．8±18．8比99．5±20．4；PA-aD02：115．5±23．1比155．4±27．4；CystC：2．06±1．12比3．95±2．06，均＇P〈0．01），OI（ramHg）、血CCr（ml／min）显著升高（0I：295．2±38．8比239．5±32．7；CCr：108．71±31．33比90．21±30．35，均P〈0．01）。治疗7d后，万汶＋HVHF组病死率显著低于万汶组[10．00％（4／40）比29．41％（20／68），P〈0．05]。结论万汶联合HVHF治疗能改善ALI、AKI患者的器官功能，防治多器官功能障碍综合征的发生。