客观结构化临床考试在住院医师规范化培训中的分层管理作用初探

运用客观结构化临床考试(OSCE)评估新入院规范化培训住院医师,分析考核结果,并据此结果对新住院医师进行分层管理和分层教学,可提高规范化培训的效率和效果。

加强总住院医师制度在内科住院医师规范化培训中的作用

总住院医师制度是医院人才培养的重要环节。内科总住院医师身处医疗、教学第一线,可以在医疗、教学、管理等方面全面促进住院医师的素质提高。坚持并加强总住院医师制度在内科住院医师规范化培训中的作用,对规范化培训的成功有重要意义。

采用结构方程评价住院医师培训的客观结构化临床考试

目的为客观结构化临床考试(OSCE)能够测评住院医师的能力维度提供量化的证据支持。方法采用结构方程(SEM)中探索性因子分析(EFA)和验证性因子分析方法(CFA)对OSCE所有考站的能力维度因子提取后进行模型拟合检验。结果北京协和医院的客观结构化临床考试主要测评了4个能力维度。结论通过OSCE测评,证明住院医师具备一定的岗位胜任力。

结直肠异物病例的临床特点及内镜诊治

目的探讨结直肠异物病例的临床特点和内镜诊治方法。方法回顾分析自2005年6月至2018年9月在北京协和医院消化内镜中心收治的结直肠异物病例,总结病例特点及处理经验。结果纳入结直肠异物病例14例,其中男性10例(71%),平均年龄49岁(21~80岁)。异物来源包括医源性5例,口源性3例,肛源性5例,不明原因1例;口源性异物和医源性异物分布于全结肠,而肛源性异物分布以乙状结肠-直肠为主。异物相关并发症共6例,包括黏膜损伤、嵌入肠壁、肠梗阻和肝脓肿。尝试内镜下取出异物共12例,11例成功,1例失败;使用的器械包括异物钳和圈套器;异物取出失败病例的主要原因是巨大异物嵌顿。结论结直肠异物的分布与其来源相关,其可能导致结肠黏膜损伤、肠梗阻或肠穿孔,并引发严重的腹腔感染;尝试于内镜下取出结直肠异物时,可选择异物钳或圈套器,异物取出后需警惕结肠穿孔可能。

第505例——顽固性腹腔积液、M蛋白

患者女,52岁,因反复腹胀、腹围增大半年余就诊。病初行腹腔积液穿刺及腹腔镜手术均无感染、实体瘤证据,同期诊断冒烟型多发性骨髓瘤。后因顽固性腹水、门静脉高压,行经颈静脉肝内门腔静脉分流术,效果欠佳。最终腹水流式细胞术发现异常单克隆浆细胞,进行性贫血,诊断多发性骨髓瘤。采用BCD方案(硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松)抗浆细胞治疗后腹腔积液消失。

溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠六例及文献复习

目的总结溃疡性结肠炎（UC）合并中毒性巨结肠患者的临床特点，为临床早期诊断、及时治疗提供依据。方法总结分析1983--2010年北京协和医院6例UC合并中毒性巨结肠病例的临床特点、治疗及转归，并结合国外相关文献进行分析。结果中毒性巨结肠在北京协和医院UC患者中发病率为0．7％（6／824），低于国外文献报道。其发病存在诱因，虽经内科保守治疗与手术治疗，但预后不佳。国外文献认为应积极评价患者临床情况，在正确的时机及时行手术治疗，有助于改善预后。结论早期识别UC合并中毒性巨结肠患者，并在正确的时机选择急诊手术或择期手术是改善患者预后的关键。

结肠癌和直肠癌发病模式和临床特点的异同分析

目的探讨近10年来结肠癌和直肠癌发病模式及临床特点的异同,为临床早期诊断和制定筛查方案提供一定的理论依据。方法回顾性分析北京协和医院1999年1月至2008年12月1906例结肠癌和直肠癌住院患者,就其收治比、性别、年龄以及临床表现、实验室检查、诊断方法和病理分期进行分析比较。结果年龄组成方面40～60岁的直肠癌患者和70岁以上的结肠癌患者明显增多(P<0.05);临床表现方面直肠癌的便血和大便习惯改变多于结肠癌,腹部包块更多见于结肠癌;结肠癌大便常规检查异常明显低于直肠癌(P<0.01),而血红蛋白下降更为多见(P<0.01);直肠癌行癌胚抗原(CEA)检查的人数明显低于结肠癌,其出现异常的比例也偏低;直肠指诊在直肠癌患者中的阳性率较高,结肠癌确诊主要依靠结肠镜检查;治疗方式均以手术为主,Duke D期的直肠癌患者稍多。结论直肠癌和结肠癌的患病率均呈上升趋势,结肠癌临床症状缺乏特异性,对于出现相应症状的高危人群,应注重体格检查和内镜检查相结合,以期早诊早治。

溃疡性结肠炎相关结直肠癌临床特点及癌变相关蛋白的表达

目的 探讨溃疡性结肠炎（UC）相关结直肠癌的临床特点及其癌变的可能机制.方法 收集北京协和医院1984年至2008年6例UC相关性结直肠癌,分析其发病情况、临床表现、病理类型、治疗及预后特点,免疫组化检测组织标本中结肠腺瘤性息肉蛋白（APC蛋白）、β-连环蛋白、p53蛋白和Wnt1蛋白表达的情况.结果 UC的癌变率为1.1%（6/534）,女性多见（5/6）,平均病程14.3年.临床均呈现典型的UC表现,病变常累及全结肠（5/6）,均无原发性硬化性胆管炎.其中直肠癌4例、降结肠癌2例,病理类型以腺癌为主,预后较差.APC蛋白、β-连环蛋白、p53蛋白和wnt1蛋白表达的阳性率分别为6/6、6/6、5/6和6/6.结论 临床对病变累及全结肠、病程长的UC患者,应注意防止结直肠癌的发生,其癌变过程可能有多途径参与.

结肠癌近20年临床特点的变迁分析

目的探讨近20年来结肠癌临床特征表现的异同，为临床早期诊断以及肿瘤筛查方案的选择提供一定依据。方法回顾性分析1989-2008年北京协和医院1233例结肠癌住院患者，按时间阶段分为1989—1998年和1999—2008年两组，分别对结肠癌的临床表现、实验室检查、结肠镜检查、病变部位以及临床分期等特点进行分析。结果与1989—1998年相比，近10年来结肠癌的患病率明显升高，女性及老年患者有所增加；便血的患者明显减少（51．8％比31．7％，P〈0．05），腹部包块和出现肠梗阻的患者也呈下降趋势（30．2％比13．6％，P〈0．05）；血红蛋白下降的患者有所减少，但大便潜血的阳性率有所增加（43．6％比61．2％，P〈0．05）；随着癌胚抗原（CEA）检测的普遍开展，其阳性率也明显增加（32．4％比57．9％，P〈0．05）；结肠镜已成为结肠癌诊断的主要手段，早期病变和合并息肉的患者近年来逐渐增多；肿瘤部位1989—1998年以升结肠为主（44．6％），近10年来逐渐以乙状结肠和降结肠（38．7％和22．7％）为主。手术切除是主要治疗方法，与1989—1998年相比，近10年来早期手术病例（DukeA期）明显增加（9．3％比23．8％，P〈0．05）。结论近年来结肠癌的患病率呈上升趋势，女性和老年患者明显增加；临床表现变得更缺乏特异性；随着大便潜血、CEA检测和结肠镜检查手段的提高和完善，早期患者的检出率有所增加；肿瘤部位从以右半结肠为主转变为以左半结肠为主，与西方国家的特点更为接近。

维得利珠单抗对炎症性肠病患者的短期疗效及安全性

目的评估维得利珠单抗对炎症性肠病患者的短期疗效及安全性。方法连续纳入北京协和医院2021年5月1日至10月31日开始使用维得利珠单抗的中重度活动期炎症性肠病患者,观察临床特征并进行疗效和安全性评估,计算临床应答率、生物学应答率及内镜应答率,多因素分析用于评估短期临床疗效和安全性的独立影响因素。结果共纳入炎症性肠病患者78例,男44例,女34例,年龄(40.5±11.9)岁。维得利珠单抗治疗14周时临床缓解率、临床应答率、生物学缓解率、生物学应答率及内镜缓解率分别为60.3%(47/78)、85.9%(67/78)、70.5%(55/78)、43.6%(34/78)和47.0%(31/66)。体质指数(BMI)≥18.5 kg/m^(2)(HR=5.04,95%CI:1.50~16.91,P=0.009)和治疗6周时达生物学缓解(HR=15.22,95%CI:3.16~73.38,P=0.001)是治疗14周时内镜缓解的影响因素。57例患者出现不良反应,发生率为73.1%,主要表现为肝肾损害(37.2%)和感染(26.9%)。结论维得利珠单抗治疗中重度活动期炎症性肠病14周后超半数患者可达临床缓解,基线BMI水平和治疗6周时生物学缓解是14周黏膜愈合的影响因素。短期治疗不良反应发生率不低,但严重不良反应罕见。

近10年北京协和医院直肠癌发病模式的变迁和临床特点分析

目的探讨近10年来我院直肠癌发病模式的变迁和临床特点。方法回顾性分析1999～2008年北京协和医院985例直肠癌住院患者的临床资料，将其发病情况与既往进行比较，并分析其临床表现、实验室检查、确诊方法、治疗手段和临床分期。结果近10年来直肠癌在大肠癌中所占的比例有下降趋势（44．4％V852．7％），其中男性及老年患者明显增加（P〈0．01）；便血（76．9％）、大便习惯改变（71．6％）和腹痛（63．2％）是主要临床表现；便常规检查异常者占76．6％，血红蛋白下降和CEA异常并不常见；直肠指诊有87．9％的患者发现病变；治疗手段以新辅助治疗和手术切除为主，Duke分期以B、C为主。结论近年来直肠癌中老年患者明显增加，临床表现缺乏特异性，临床上应重视直肠指诊，以期早期诊断。

主动脉食管瘘并发上消化道大出血临床分析

目的:分析主动脉食管瘘并发上消化道大出血患者的临床特征,以增加对该疾病的认识,争取早期手术治疗,改善患者预后。方法:回顾性分析北京协和医院2016年1月1日至2019年12月31日收治的5例主动脉食管瘘患者的临床表现、影像学及胃镜特点、治疗及随访情况。结果:5例患者中,男性4例,女性1例,年龄(58±8)岁,基础疾病包括动脉粥样硬化4例、高血压3例、高脂血症1例、主动脉瘤支架植入术后2例、风湿性心脏病心脏瓣膜置换术后1例。5例均并发呕血、低血容量性休克,其中4例曾出现前哨性出血,伴便血、胸痛、腹痛、胸闷等症状。CT增强扫描或主动脉CT动脉成像可见食管壁增厚、食管局部不连续、主动脉瘤样改变、主动脉支架周围气体影及造影剂外溢等表现。胃镜下可见食管凹陷性病变、深溃疡、黏膜糜烂伴出血表现。保守治疗及内镜下止血效果差,未经手术治疗的2例患者全部死亡。3例患者接受急诊开胸手术或主动脉腔内修复术,2例存活,1例围术期死亡。结论:主动脉食管瘘患者临床表现特异性欠佳,病情凶险,对有危险因素的患者应积极行CT及胃镜检查评估,及早诊断和及时手术是挽救患者生命的关键。

血清低IgG与溃疡性结肠炎关系研究

目的探讨血清低免疫球蛋白G(Ig G)与溃疡性结肠炎(UC)的关系。方法 2010年1月至2017年6月期间在北京协和医院住院确诊的73例UC患者被纳入研究,对低Ig G和正常IgG两组患者的临床资料进行回顾性分析。结果 73例UC患者中血清IgG降低的UC患者12例(16.4%)。低Ig G水平的UC患者与IgG水平正常患者相比,超敏C反应蛋白水平显著增高[(47.82±29.89)mg/L对(32.89±36.45)mg/L,P=0.048),重度患者比例明显增高(100%对31.1%,P<0.001)。且低IgG水平UC患者伴发巨细胞病毒(CMV)感染明显增多(61.5%对27.8%,P=0.018)。低IgG水平UC患者较IgG水平正常者激素治疗有效比例显著降低(16.7%对69.8%,P=0.002)。利用受试者工作特征(ROC)曲线分析,IgG水平在6.73 g/L及以上时,预测糖皮质激素治疗有效的敏感度为97.4%,特异度为41.2%。结论血清Ig G可能会成为预测UC患者病情严重程度及激素治疗效果的有价值临床指标。

第491例--血小板增多、消化道出血、肠穿孔

原发性血小板增多症(essential thrombocythemia,ET)是一种以克隆性血小板生成、血栓形成和出血倾向为特点的慢性骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasm,MPN)。门静脉高压是ET的严重并发症,可能对预后造成不良影响。我们报道一例因门静脉高压造成消化道出血和肠穿孔的ET患者,采用手术和内镜治疗后病情稳定,以期为伴有门静脉高压的MPN患者诊疗提供参考。

NK细胞淋巴瘤样胃病一例报告并文献复习

目的 报道国内首例NK细胞淋巴瘤样胃病（lymphomatoid gastropathy），阐述其临床特征、诊疗方法、治疗选择及转归。方法 收集并分析北京协和医院诊断的一例NK细胞淋巴瘤样胃病患者的临床表现、实验室检查、治疗及转归情况。结果 患者为51岁女性，因上腹不适行胃镜检查发现胃内多发溃疡，病理发现黏膜内异型淋巴细胞浸润，免疫组化：CD3（＋）、CD56（＋）、CD20（-）、CD8（-）、TIA（＋）、Granzyme B（-）、Ki-67（75%）。原位杂交：EBER（-）。诊断为NK细胞淋巴瘤样胃病，未行放化疗，密切随访。4个月后多次复查胃镜发现溃疡自发愈合。结论 NK细胞淋巴瘤样胃病作为一种独立的疾病类型，虽然病理表现与胃肠道NK/T细胞淋巴瘤相似，但临床表现、预后完全不同。对于有这种病理改变的患者，需仔细评估其临床表现、胃镜特点，避免过度治疗。