干扰素联合利巴韦林治疗丙型肝炎出现横纹肌溶解症1例分析

干扰素（IFN）联合利巴韦林（RBV）是当前丙型病毒性肝炎的主要治疗方案,流感样症状、骨髓抑制、食欲减退、皮疹、诱发抑郁及自身免疫性疾病等是其主要不良反应。然而,IFN/RBV治疗诱发横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）的报道极为罕见。我科近年收治1例，现将其临床特点和处理结果报告如下，并对其发生机制进行简要探讨。

肝病时肾损伤和肾功能不全评估的若干问题

病毒性肝炎和肝硬化等肝病患者的肾损伤和肾功能不全总体上可分为急性肾损伤(AKI)、慢性肾病和慢加急性肾病。AKI又分为1期(风险期)、2期(损伤期)和3期(衰竭期)。肝肾综合征传统上分为Ⅰ和Ⅱ型,近年提出还存在伴有肾器质性损伤的Ⅲ型。肝病伴肾病一词被用来描述肝硬化背景下任何类型的肾疾病。目前临床上判断肝病时肾功能状态相对敏感和准确的生化指标包括估算的肾小球滤过率、单位时间内血清肌酐的升幅、血清胱抑素C水平等,尿微量白蛋白水平等对早期发现肾病也有重要价值。肝病病因、严重程度、感染等并发症、营养状态、治疗药物以及基础肾病等均可能与肝病状态下的肾损伤和肾功能不全相关,应注意辨别。

肝衰竭患者肾功能评估策略的优化分析

目的通过比较急性/亚急性肝衰竭和慢加急性/亚急性肝衰竭患者血清肌酐(serum creatinine, Scr)、胱抑素C(cystatin C, Cyc)及基于多种公式计算的估算肾小球滤过率(estimated glomerularfiltration rate, eGFR),优化筛选适合此类患者的肾功能评估指标。方法回顾性分析2011年1月-2018年5月符合急性/亚急性肝衰竭(Ⅰ组)或慢加急性/亚急性肝衰竭(Ⅱ组,又分ⅡA、ⅡB、ⅡC组)诊断标准的210例肝衰竭患者的临床资料,以213例健康体检者为对照组,比较各组Scr、Cyc及9种eGFR计算公式在肝衰竭患者及对照组的组间和组内差异。结果Ⅱ组Scr和Cyc水平显著高于对照组(P均<0.05);Ⅰ组Cyc水平显著高于对照组(P <0.05),而2组间Scr水平比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。Ⅰ、Ⅱ组内eGFR4、eGFR5、eGFR10及eGFR7的异常率最低值分别为100%、80.00%、96.44%及60.00%,对照组内的异常率最低值分别为100%、25.82%、70.89%及10.33%。与eGFR1和eGFR2相比,eGFR3的假正常率最高,最高达48.81%。血清Cyc及Scr均正常时,eGFR6假降低率较其他eGFR均高,最高达65.24%。结论对于肝衰竭患者的肾功能评估,血清Cyc较Scr更为可靠。各种eGFR公式中,以基于Scr联合Cyc的公式eGFR11和基于Scr的eGFR2及eGFR1较为合适,尤其是eGFR11。

肛门直肠测压的临床研究

肛门直肠测压是通过压力感受器对肛管直肠腔内压力变化进行测定的方法,它可以帮助了解、量化和评估肛管、直肠自制排便的功能,为排便异常等肛管、直肠疾病的研究提供病理生理学依据,并指导临床治疗,是一种安全、简便、无创、客观的检测技术。本文就肛门直肠测压在肛直肠疾病诊断与疗效评估等方面作一综述。

肝脏多发性占位伴血清AFP显著升高1例

患者,男性,54岁,因上腹部持续隐痛不适2月余于2012年5月9日入院。病程中患者偶有上腹部饱胀不适,食欲较前稍减退,无发热,无恶心、呕吐,无腹泻、便血。外院腹部B超提示肝内多发占位,我院门诊查血清AFP1306.69μg/L（正常参考值0-20μg/L）。上腹部CT平扫＋增强（见图1）：肝内多发低密度影,部分边缘欠清;肝胃间隙内类圆形软组织密度影,内似有钙化样密度,与胰体及胃分界欠清,考虑占位性病变;右侧腹壁类圆形低密度影，脂肪瘤可能性大。否认既往病毒性肝炎、酒精性肝病及其他肝损害疾病史。

江苏地区药物性肝损伤回顾性分析

目的:考察我国药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)文献数据的质量和存在问题,为规范DILI的诊治和改进DILI临床研究提供依据。方法:以2008—2017年间江苏省DILI文献为切入点,在万方、中国知网(CNKI)和PubMed数据库中使用"药物性肝损伤"和"drug-induced liver injury"及相关诊断名词检索和筛查江苏省发表的DILI文献,对文献类型、诊断方法和标准的异同、可疑伤肝药物等进行评估分析,考察数据质量,分析存在的问题。结果:共纳入符合分析条件的文献89篇,涉及5 289例患者。19篇文章采用R值进行临床分型,仅4篇使用了正确的R值计算方法。肝损伤药物涉及抗结核药物、中药、抗肿瘤药物、抗感染药物、精神类药物、解热镇痛药和心血管系统药物等,但多缺乏药物与肝损伤之间相关性的精准分析。结论:江苏省引起DILI的药物种类复杂,DILI文献循证医学级别总体较低,诊断方法和标准存在较大差异,亟需在规范统一的方法和标准下进行DILI临床研究。

中草药肝损伤的临床诊断

目的 为中草药肝损伤(HILI)的临床诊断提供基于模块化证据链的路线图。方法 分析中草药应用与肝损伤发生的时序关系、中草药自身相关肝毒性信息、合并用药情况的评估及非药物性肝损伤因素的排查等4大模块信息,并进行证据链的逻辑组合。结果及结论 HILI的临床诊断原则与现代药(化学药和生物医药)相似,但具有自身的特点和难点。在阐述中草药与肝损伤时序关系多样性的基础上,对中草药相关肝毒性、合并用药肝毒性及其他肝损伤病因的存在情况进行了多维评估,构建了基于完整证据链的HILI临床诊断路线图。罗素优克福因果关系评估法(RUCAM)量表对HILI的诊断有参考价值,改良电子化因果关系评估法(RECAM)量表对HILI的诊断价值有待在真实世界临床进一步论证,必要时可借助结构化专家观点程序(SEOP)确认诊断;肝活检病理组织学的某些病变特点有助于明确HILI的诊断;HILI相关生物标志物有待深入探索。

两种检测HBV RNA方法在核苷(酸)类似物经治和初治慢性乙型肝炎患者中的相关性和一致性评价

目的比较RACE法和Sansure法检测核苷(酸)类似物经治和初治慢性乙型肝炎患者HBV RNA定量值的相关性和一致性。方法纳入南方医科大学南方医院门诊随访的慢性乙型肝炎患者并收集患者血清学、病毒学和生化数据。采集患者血清分别用RACE法和Sansure法检测HBV RNA水平,分析两者检测值的相关性和一致性。结果共入组101例慢性乙型肝炎患者,其中接受核苷(酸)类似物治疗62例,未曾接受核苷(酸)类似物治疗39例。治疗和未治疗组的HBsAg和HBV DNA水平存在显著差异,HBV RNA水平差异有统计学意义。两种方法相比,RACE法比Sansure法检测到的阳性患者更多(60/101和56/101),平均检测值更高(3.16和2.53 lg拷贝/mL)。HBV DNA水平与HBV RNA水平在治疗组没有相关性(RACE法R^2=0.4406,Sansure法R^2=0.5081),在未治疗组显著相关(RACE法R^2=0.8448,Sansure法R^2=0.8667)。RACE法和Sansure法HBV RNA检测值显著相关(R^2=0.8740);此外,两种HBV RNA检测方法Bland-Altman分析显示,95%一致性界限的范围较窄(在治疗组为-1.789~0.22 lg拷贝/mL,在未治疗组为-2.25~0.53 lg拷贝/mL);以RACE法为基准,Sansure法的偏差在治疗组为-0.78 lg拷贝/mL,在未治疗组为-0.86 lg拷贝/mL。两种方法线性回归后方程:Y(Sansure法)=0.9189X(RACE法)-0.3754。结论两种HBV RNA检测方法的相关性显著,一致性较好,可用线性回归方程互算;两种HBV RNA检测方法均可有效弥补血清HBV DNA检测对指导慢性乙型肝炎临床诊治方面的不足。

牛磺熊去氧胆酸联合多烯磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪性肝病的疗效研究

目的评估牛磺熊去氧胆酸联合多烯磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的疗效和安全性。方法186例NAFLD患者分为两组,A组患者给予口服牛磺熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱治疗,B组给与口服谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱治疗,疗程24周,比较两组患者肝功能、血脂、CAP值。结果A组ALT、AST、GGT、ALP、TC、TG、CAP值基线水平分别为:(102.5±28.5)U/L、(80.1±22.4)U/L、(148.2±36.9)U/L、(151.3±32.5)U/L、(7.6±1.9)mmol/L、(3.4±1.3)mmol/L、(288.7±35.4)dB/m,治疗12周为(74.4±24.6)U/L、(61.6±19.5)U/L、(97.4±29.5)U/L、(110.6±25.3)U/L、(6.2±1.7)mmol/L、(2.5±1.1)mmol/L、(259.4±32.2)dB/m,治疗24周为(46.3±19.7)U/L、(42.2±16.7)U/L、(63.7±21.8)U/L、(82.4±19.7)U/L、(5.0±1.4)mmol/L、(1.7±0.9)mmol/L、(241.7±29.4)dB/m,治疗12、24周,ALT、AST、GGT、ALP、TC、TG、CAP值均低于基线水平(P<0.05)。治疗12周,A组ALT、AST、GGT、ALP、CAP值低于B组(P<0.05),TC、TG值差异无统计学意义;治疗24周,A组ALT、AST、GGT、ALP、TC、TG、CAP值低于B组(P<0.05)。治疗过程中,A组患者有4例在治疗初期出现轻微胃部隐痛、恶心不适,B组有3例出现稀便、轻微纳差症状。结论牛磺熊去氧胆酸联合多烯磷脂酰胆碱可有效改善NAFLD患者的肝功,降低血脂和CAP值,安全性良好。

戊型肝炎相关性单纯红细胞再生障碍性贫血1例报告

肝炎相关再生障碍性贫血（hepatitis-associated aplastic anemia,HAAA）是一种肝炎相关的骨髓衰竭综合征。发病率低,欧洲血液和骨髓移植小组（EBMT）报道其发病占同期再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA）患者的5.4%左右。该病发病急骤,进展快,病死率高。单纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia,PRCA）是一种少见的特殊类型的AA。

《2022年欧洲肝病学会血色病临床实践指南》摘译

2022年3月,欧洲肝病学会发布了关于血色病(haemochromatosis)的新版临床实践指南。血色病以转铁蛋白饱和度(TSAT)升高及主要累及肝脏的进行性铁负荷增加为主要特征,早期诊断及静脉放血疗法可阻止肝硬化、肝细胞癌、糖尿病、关节炎及其他并发症的发生。对于携带血色病基因HFE p.Cys282Tyr纯合突变的患者,若血清铁参数显示女性TSAT>45%、铁蛋白>200μg/L,或男性和绝经后女性TSAT>50%、铁蛋白>300μg/L,则足以诊断血色病。若虽有TSAT及铁蛋白升高,但属于其他HFE基因型,则需通过磁共振或肝活检证实肝脏铁过载。诊断时需仔细评估肝纤维化的阶段及其他脏器的损伤情况,这些将决定处置策略。对进展期肝脏纤维化患者,需筛查肝细胞癌。放血治疗的目标是在诱导期达到铁蛋白<50μg/L,在维持期铁蛋白<100μg/L。

两种常用抗肝纤维化中成药临床疗效的比较

目的比较扶正化瘀胶囊和安络化纤丸临床抗肝纤维化作用。方法选择99例肝纤维化患者,随机分为两组,分别采用扶正化瘀胶囊治疗51例和安络化纤丸治疗48例,疗程为12个月,观察两组治疗前后Fibroscan值、肝纤维化四项、肝脏彩色超声以及肝脏病理学等的变化。结果经治疗后,扶正化瘀胶囊组Fibroscan值为8.25 KPa、HA为143.4 ng/mL、LN为95.9 ng/mL、PC-III为109.3 ng/mL、Ⅳ-C为72.1 ng/mL、门静脉内径为10.13 mm、脾脏厚度为38.40 mm。安络化纤丸组Fibroscan值为13.04 kPa、HA为208.7 ng/mL、LN为155.5 ng/mL、PC-III为110.0ng/mL、Ⅳ-C为117.5 ng/mL、门静脉内径为12.61 mm、脾脏厚度为45.01 mm。两组相比差异有统计学意义(P<0.05),此外扶正化瘀胶囊改善纤维化分级具有显著的效果(P<0.05)。结论与安络化纤丸相比,扶正化瘀胶囊具有更好的临床疗效。

乙型肝炎肝硬化伴肝血吸虫病误诊原发性肝癌1例

一、病史摘要 患者,男性,60岁,江苏东台人,农民,因＂发现乙肝表面抗原阳性20余年,肝占位4d＂于2010年7月17日入院。患者于20余年前即发现乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性,长期未注意监测乙型肝炎病毒学指标及肝功能等的变化。近1年来轻度间断乏力,无畏寒、发热,无明显恶心、呕吐、厌油,

Crigler-Najjar综合征Ⅱ型患者的临床、肝脏病理特征及突变基因分析

目的 了解Crigler-Najjar综合征Ⅱ型的遗传特点及诊断方法。方法 收集1例Crigler-Najjar综合征Ⅱ型患者的病史资料、肝脏生化、影像学结果、肝脏病理资料及本人与父母的UGT1A1的基因测序结果。结果 Crigler-Najjar综合征Ⅱ型患者的胆红素升高通常大于5倍正常值上限,为间接胆红素明显升高,ALT、AST均正常,病理未见肝细胞炎症坏死,患者为UGT1A1的基因检测示第5外显子c.1456T>G(p.Tyr486Asp)的纯合突变,其父母均为该突变的杂合子。苯巴比妥诱导治疗有效。结论 c.1456T>G(p.Tyr486Asp)的基因突变为本例患者及其家系的致病基因,患者为常染色体隐性遗传性疾病,表现为间接胆红素明显升高,肝脏无炎症损伤,苯巴比妥诱导有效。

老年胃食管反流病患者临床特征分析

目的 探讨老年胃食管反流病（GERD）患者的临床特征,为临床诊断、治疗提供帮助.方法 根据GERD蒙特利尔的标准、中国胃食管反流病共识意见等,将GERD患者分为老年组（年龄≥65岁）与中青年组（年龄＜65岁）;通过问卷调查,分析2组GERD患者的食管裂孔疝（HH）、食管炎（洛杉矶标准）、临床症状（反流、烧心等）、生活质量.结果 两组性别比差异无统计学意义（P＞0.05）.与中青年GERD患者比较：老年患者重度食管炎（LC级＋LD级）比例高（P＜0.05）;典型反酸、烧心症状轻（P＜0.05）,食管外症状发生率高（P＜0.05）;但HH发生率差异无统计学意义（P＞0.05）.老年患者生理功能、总体健康、活力、社会功能、精神健康、躯体生理健康总评和精神心理健康总评积分与年轻组差异无统计学意义（P＞0.05）,仅生理职能、躯体疼痛、情感职能积分较中青年组高（P＜0.05）.结论 老年GERD患者典型反流症状（反食、烧心）较少见,易发生重度食管炎,但老年GERD患者生活质量无明显下降.

聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗基因1b型慢性丙型肝炎中利巴韦林血药浓度与疗效的关系

目的 探讨聚乙二醇干扰素（Peg-IFN） α-2a联合利巴韦林抗HCV过程中利巴韦林服用剂量及血药浓度与获得持续病毒学应答（SVR）的关系. 方法 收集了40例接受Peg-IFN α-2a联合利巴韦林抗病毒治疗的慢性丙型肝炎患者（CHC）,根据疗效（治疗结束获得病毒学应答患者在停药后随访24周时HCV RNA仍维持低于检测下限为获得SVR,HCV RNA转阳者为复发）分为获得SVR组20例（年龄19 ～ 55岁,男性10例）和复发组20例（年龄21 ～ 76岁,男性12例）,采用HPLC-MS/MS测定法检测其治疗过程中第4、12、24、48周的利巴韦林血药浓度.统计学分析采用t检验及受试者工作特征曲线（ROC）分析. 结果 两组患者抗病毒治疗期间服用利巴韦林剂量分别为（15.01±1.21） mg/kg和（10.28±2.81） mg/kg,差异有统计学意义（t=6.908,JP=0.000）.AUG达到0.96 （95％CI,0.00～ 1.00）,P=0.000,表明利巴韦林服用剂量对获得SVR的预测价值较高.当RBV用量大于13.05 mg/kg（敏感度：100％;特异度：85％）时,更可能获得SVR疗效.获得SVR组第4、12、24、48周RBV血药浓度检测值依次为（1 894.8±740.7）ng/rnl、（2 029.9±547.7） ng/ml、（2 011.8±354.2） ng/ml、（2 093.5±540.3）ng/ml,复发组依次为（1 223.1±722.7） ng/ml、（1 286.9±685.4） ng/ml、（1 304.7±692.0） ng/ml、（1 221.3±655.3）ng/rnl,两组患者每个时间点的利巴韦林血药浓度差异均有统计学意义（依次为t=2.903,P=0.006;t=3.787,P=0.001;t=4.068,P=0.000;t=4.593,P=0.000）.采用ROC分析结果显示,第4、12、24、48周曲线下面积依次为0.76（95％CI,0.61 ～ 0.92）,P=0.005;0.83 （95％CI,0.68 ～ 0.97）,P=0.000;0.83（95％CI,0.69 ～ 0.98）,P=0.000;0.86（95％CI,0.72 ～ 1.00）,P=0.000;提示利巴韦林血药浓度对SVR有较好的预测价值.第4、12、24、48周利巴韦林血药浓度依次高于1 262.5 ng/ml（截断值,敏感度90％,特异度60％）1 432 ng/ml（敏感度100％,特异度65％）、1 427 ng/ml（敏感度100％,特异度65％）和1 610 ng/ml（敏感度95％,特异度80％）时,获得SVR疗效的可能性更大. 结论 Peg-IFN α-2a联合RBV抗HCV过程中,RBV服用剂量及血药浓度对CHC复发及获得SVR可能性预测价值较高.

胃食管反流病反流症状程度及相关因素的临床分析

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流人食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，包括食管症状（反流症状属于食管症状）以及食管外症状两大类。本研究对轻度和重度反流症状的GERD患者的人口学特征、生活质量、精神心理状态等资料进行了调查，旨在为深人了解GERD并能为临床治疗提供一些帮助。

基于Roussel uclaf因果关系评估量表的药物性肝损伤140例诊治分析

目的 探讨药物性肝损伤（DILI）的病因构成及临床和预后特点. 方法 回顾性分析解放军第八一医院全军肝病中心2012年7月至2013年7月诊断为DILI的140例患者的临床资料,采用RUCAM量表评价药物应用史与肝损伤的相关性,并分析药物种类构成、DILI的临床类型及预后特点.结果 引起本组患者DILI的前3位药物为中药87例（62.1％）、解热镇痛药14例（10％）、抗生素7例（5％）.男女性别比为1∶1.69.＞40 ～ ＜60岁患者71例（50.7％）.患者RUCAM分值均≥3,临床表现无明显特异性,肝细胞损伤型DILI最多见,共72例（51.4％）,胆汁淤积型43例（30.7％）,混合型25例（17.9％）;胆汁淤积型DILI患者的中位年龄（55.6岁）较肝细胞型（47.1岁）及混合型DILI （49.9岁）高.药物性急性肝衰竭患者占7.86％.结论 本研究患者中因中药引起的DILI所占比例最高,应引起高度重视;其次为解热镇痛药物和抗生素类药物.DILI的临床表现缺乏特异性,但老年患者相对易出现胆汁淤积.绝大多数DILI患者预后良好.

药物性肝损伤：最常见的药物不良反应

常见伤肝药物有哪些广义的药物包括化学药物、生物制品、传统中药、天然药、保健品和膳食补充剂。相关研究表明，普通人群药物性肝损伤的发病率为1／10万～20／10万。引起肝损伤的药物有明显的地域差异，与各地疾病构成、药物种类、

尿毒症合并丙型肝炎待肾移植患者的抗丙型肝炎病毒治疗1例

因尿毒症而接受血液透析治疗、伴有多种并发症、拟择期进行肾移植术、有丙型肝炎病毒（HCV）活跃复制的患者，其抗病毒治疗既是必需的，也是临床一大治疗难点，其抗病毒方案的优化有待探索，疗程中各种并发症的特点、依从性影响因素、疗效等有待深入认识和积累经验。我科最近成功完成1例尿毒症合并肾性高血压、眼底出血、骨髓抑制及其他多种并发症的丙型肝炎患者的抗病毒治疗，取得良好病毒学、血清学、生物化学应答，现将治疗体会和疗效做一总结。