乌司他丁和胸腺肽α1联合治疗严重脓毒症的组织病理学观察

目的通过组织病理学观察联合应用乌司他丁和胸腺肽α1治疗严重脓毒症的效果。方法采用经典大鼠CLP脓毒症模型,全部动物随机分为对照组、联合治疗组(乌司他丁+胸腺肽α1)、乌司他丁治疗组和胸腺肽α1治疗组。制模成功后分别于6、24、48和72 h经尾静脉或皮下注射给药,记录每天死亡数。制模后24、48、72和96 h处死动物,留取心、肝、脾、肺、肾、小肠标本,以光镜进行病理学检查,脾脏标本行凋亡检测。结果联合治疗组死亡率显著降低(P=0.0325);组织病理学显示,对照组各脏器损害最严重,单药组其次,联合用药组最轻;此外,对照组脾脏细胞大量凋亡,联合用药组凋亡程度显著下降[(47.4±10.9)%vs(39.3±11.4)%,P=0.0000]。结论乌司他丁和胸腺肽α1联合用药可以显著减轻脓毒症大鼠脏器损害,抑制脾脏细胞凋亡,提高脓毒症大鼠存活率。

右美托咪定对重症睡眠呼吸暂停综合征患者术后镇静作用的研究

目的了解右美托咪定(DMED)对重症睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者生命体征、气管插管时间、机械通气(MV)时间、睡眠等方面的镇静作用。方法 2011年1月至2011年9月解放军总医院附属第一医院ICU收治的OSAS患者60例,随机分为右美托咪定组(D组)、丙泊酚组(P组)、咪唑安定组(M组),每组20例,分别采取相应的药物进行镇静。患者安睡可唤醒并配合时撤除机械通气,术后6h酌情拔除气管插管。记录每小时及拔管前后心率(HR)、呼吸频率、血压(SBP)和带气管插管时间、MV时间,记录患者对带管期间睡眠的评价。结果给予镇静药物后10min、拔管前,D组较P、M组HR下降(P<0.05或P<0.01),拔管后D组较P组HR降低(P<0.01)。给药10min P组和M组较D组的呼吸频率也明显下降(P<0.01)。与P组和M组比较,D组SBP在给药后10min明显升高(P<0.05或P<0.01),给药后2h则明显降低(P<0.05),拔管前D组SBP较P组明显下降(P<0.01)。各组气管插管时间无明显差异。D组MV时间较P、M组均有所下降(P<0.01)。患者对带气管插管期间的睡眠评价,以D组最为满意(P<0.05)。结论 DMED用于OSAS患者术后镇静可缩短机械通气时间,增加睡眠满意度。

创伤后脓毒症患者凝血紊乱及其与MODS评分的相关性研究

目的研究创伤后脓毒症患者凝血功能的变化及其与多器官损伤(MODS)评分的相关性。方法按照脓毒症诊断标准,将创伤后患者分为脓毒症和非脓毒症组,每组40例,一经确诊即抽血检查凝血四项、D-二聚体浓度、血小板计数及白细胞计数,并对脓毒症组患者进行MODS评分。结果与非脓毒症组比较,脓毒症组的APTT、PT显著延长,D-二聚体浓度、白细胞计数显著增高,纤维蛋白原浓度、血小板计数显著降低(P<0.05)。脓毒症组的MODS评分与血小板计数、D-二聚体浓度显著相关性(P<0.01),与APTT、PT、纤维蛋白原浓度、白细胞、年龄等指标无相关性。结论创伤后脓毒症患者存在凝血系统功能紊乱,其中D-二聚体浓度、血小板计数与脓毒症的严重程度显著相关。

MHC-Ⅱ^+/CD14^+对大鼠免疫功能监测及预后预测的价值

目的观察盲肠结扎穿孔(CLP)大鼠MHC-Ⅱ+/CD14+的变化趋势及其与动物死亡的关系,探讨MHC-Ⅱ+/CD14+对脓毒症大鼠免疫功能监测及预后预测的价值。方法采用大鼠经典CLP脓毒症模型,40只实验动物随机均分为正常对照组(C组)、假手术组(S组)、盲肠穿孔1孔组(P1组)和盲肠穿孔2孔组(P2组)。S、P1、P2组动物在制模成功后1、2、3、4d抽血,C组仅在第4d抽血,流式细胞仪检测MHC-Ⅱ+/CD14+水平,并记录每天各组动物死亡只数。同时根据MHC-Ⅱ+/CD14+水平分为≥40%组、30%～40%组、<30%组,记录各组动物死亡数目。结果采用Chiss软件进行统计学分析。结果与C组、S组比较,P1组在制模成功后第2、3、4天,P2组在制模成功后第1、2、3、4天累计死亡数均明显增加(P<0.05),而C组与S组间、P1组与P2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与C组、S组比较,P1组、P2组CLP小鼠MHC-Ⅱ+/CD14+水平在制模成功后第1、2、3、4天均明显下降(P<0.05或P<0.01),第2天为最低值,且P2组较P1组下降更明显(P<0.01),但C组与S组间比较差异无统计学意义。MHC-Ⅱ+/CD14+水平<30%组死亡数明显高于≥40%组(P<0.05)及30%～40%组(P<0.05),而≥40%组与30%～40%组间比较差异无统计学意义。结论 MHC-Ⅱ+/CD14+水平可用于脓毒症大鼠免疫功能状态的监测及预后预测。

失血性休克复苏治疗进展与评价

传统的复苏方法和目标对于出血尚未被有效控制的失血性休克可能是有害的。存在的证据支持对该类伤员采取低度干预的策略,直到进行决定性手术。对复苏液体的选择仍然存在争议,晶体液和胶体液联合使用看来更合理,并能够被多数医生所接受。应该注意,新的复苏策略不适用于合并某些类型创伤的休克,如合并创伤性脑损伤的休克。另外,新复苏策略对预后的长期影响也需要进一步研究。

骨折、呼吸困难、昏迷（脂肪栓塞综合征）

1病例介绍 患者，男性，65岁，主因“右大腿被砸伤致肿痛畸形6h．昏迷2h”于2005年5月30日来我院就诊。青壮年时曾患矽肺．目前无呼吸功能减退，可健步登上20层楼，无其余病史。

连续肾脏替代治疗在多脏器功能不全患者中的疗效观察

目的观察连续肾脏替代治疗(CRRT)在不同病因所致多脏器功能不全(MODS)患者中的应用效果。方法纳入2011年9月-2012年9月在解放军总医院第一附属医院重症医学科治疗期间发生的MODS患者47例,根据发病原因分为脓毒症组(n=28)和非脓毒症组(n=19)。分别在CRRT开始前即刻和CRRT治疗后12h采集患者的全身血流动力学指标、脑部血流动力学指标、氧合指标及代谢指标。根据每组患者的APACHEⅡ评分计算预期病死率,通过与实际病死率比较得到标准化病死率(SMR),规定SMR<0.9为生存率改善。结果经12h CRRT后,脓毒症组患者的临床及实验室指标大部分得到明显改善(平均动脉压和脑部血流动力学指标除外),最终存活出院17例,SMR为0.70;非脓毒症组患者仅3例存活出院,SMR为1.77,观察指标中仅吸入氧浓度得到明显改善。结论 CRRT可显著改善由脓毒症引发的MODS患者的临床指标及生存率,而在非脓毒症为基础因素引发的MODS患者中,未观察到显著疗效。

脓毒症患者免疫紊乱中树突细胞与T细胞分化及表型研究

目的:观察脓毒症患者T细胞及树突细胞(DCs)的分化及表型,探讨调节性DCs(DCregs)诱导脓毒症免疫功能障碍的机制。方法:收集脓毒症患者和健康对照者各10例。脓毒症患者根据病程分为脓毒症早期(1~2 d)和脓毒症后期(7~8 d)两个阶段,分离外周血单个核细胞,流式细胞术检测CD4^+与CD8^+T细胞亚群比例及程序性细胞死亡分子-1(PD-1)表达,以及髓系和类浆系DCs亚群及HLA-DR、程序性细胞死亡分子配体-1(PD-L1)表达。结果:脓毒症组Lin^-CD33^+HLA-DR^+髓系DCs持续下降,且均显著低于对照组(P<0.05),而脓毒症组Lin^-CD33^+PD-L1^+髓系DCs持续升高,且后期显著高于对照组(P<0.05);脓毒症组Lin^-CD123^+HLA-DR^+类浆系DCs呈持续下降,在后期显著低于对照组(P<0.05);脓毒症组早期LinCD123^+PD-L1^+类浆系DCs显著高于对照组(P<0.05),而后期较早期出现显著下降(P<0.05)。脓毒症组CD4^+/CD8^+T细胞比例较对照组显著降低(P<0.05),并且后期较早期进一步下降(P<0.05)。脓毒症组CD4^+T细胞PD-1表达均较对照组升高(P>0.05),CD8^+T细胞PD-1表达在脓毒症早期升高(P>0.05),后期进一步上升且显著高于对照组及脓毒症早期(P<0.05)。结论:脓毒症出现T细胞免疫功能下降与DCregs分化密切相关,PD-1/PD-L1通路参与了脓毒症免疫抑制的发生过程。

论现代管理会计与公司价值的关系

本文通过对公司价值影响的主要因素、我国管理会计发展现状与公司价值分析、利用管理会计为公司发展创造价值的思路及需注意的问题,探讨了如何利用管理会计更好的为公司创造价值的途经。

低分子肝素对下肢骨折高龄患者凝血功能的影响及Sonoclot凝血及血小板功能分析仪监测效果评估

目的:探究低分子肝素对下肢骨折患者凝血功能的影响及Sonoclot凝血及血小板功能分析仪监测效果,为患者临床治疗提供指导。方法:回顾性分析2017年12月至2019年10月在解放军总医院第四医学中心进行治疗的78例下肢骨折高龄患者,根据治疗方法分为对照组与研究组,每组各39例。对照组术前单纯采用常规治疗,研究组术前在常规治疗的基础上注射低分子肝素改善凝血功能。比较两组患者的手术出血量、术后渗血量、输血量及手术时间等情况以及两组患者手术前后凝血功能指标,同时观察Sonoclot凝血及血小板功能分析仪监测效果,随访1个月,对比两组下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)发生情况。结果:两组患者手术出血量、术后渗血量、手术时间及输血量均无显著性差异(P>0.05)。手术前,两组患者的血浆凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、血浆纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)比较的差异均无统计意义(均P>0.05);手术后,研究组PT(14.01±0.41)s、APTT(39.59±2.45)s,显著高于对照组的(12.97±0.56)s,(37.26±3.41)s,差异有统计学意义(P <0.05);研究组FIB (2.24±0.51)g/L,显著低于对照组的(3.01±0.48)g/L,差异有统计学意义(P<0.05)。使用普通凝血监测结果显示两组患者的凝血激活时间(activated clotting time,ACT)、凝血速率(clotrate,CR)、血小板功能(platelet function,PF)显示差异均无统计意义(均P> 0.0 5);使用Sonoclot凝血及血小板功能分析仪监测结果显示研究组ACT(187.67±29.27)s,显著高于对照组的(169.12±22.34)s,差异有统计学意义(P<0.05);研究组CR(15.67±5.24)sig/min、PF(1.58±0.94),显著低于对照组的(19.12±5.47)sig/min和(2.67±1.06),差异有统计学意义(P<0.05)。研究组DV T发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:低分子肝素辅助治疗下肢骨折具有明显的抗凝效果,可改善患者血液高凝状态,不增加出血风险,能预防术后血栓形成。同时Sonoclot凝血及血小板功能分析仪可用于监控患者抗凝效果,方便进行及早诊断治疗,值得推广。

浅谈绿色会计

绿色会计是将会计学和自然环境相结合，以货币为主要计量单位，以有关环境法律、法规为依据，研究经济发展与环境资源之间的关系，并运用专门方法，对企业给社会资源环境造成的收益和损失进行确认。计量、揭示、分析，以便为决策者提供环境信息的会计理论和方法。

影响危重患者有创血压监测准确性相关因素的研究进展

危重患者因病情危重、变化快、用药复杂等,常需对血压进行持续的监测。与无创血压监测相比,有创动脉血压监测更能连续、动态、及时、准确地反应患者血压的变化状况,为临床治疗提供可靠依据。但在临床中,仍然存在多种影响有创动脉血压监测结果的因素。本文将从测压装置、受测者、测量者三方面对影响因素进行综述,以便为临床医护人员提供指导与借鉴。

模拟昼夜节律的镇静在重症监护病房机械通气患者中的应用

目的观察模拟昼夜节律的镇静方案在重症监护病房（ICU）机械通气患者撤除镇静后昼夜节律的形成、机械通气时间及ICU停留时间等方面是否具有优势。方法采用前瞻性随机对照方法，将120例收入ICU的机械通气患者用信封法完全随机分为昼夜节律组（CR）、每日中断组（DI）、持续输注组（CS）、按需镇静组（DS）4组，每组30例，因DS组不良反应多，入组10例后去除该组，最终入组患者共90例。记录患者的年龄、性别、体重、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、镇静药物剂量、每日清醒时间、机械通气持续时间、ICU停留时间、并发症（呼吸机相关性肺炎、需置入胸引管的气压伤）和不良反应（患者意外拔管、再次插管、气管切开、死亡），并测定生化指标，10：00和22：00各记录1次在岗护士人数。结果CR、DI、CS3组患者性别比例、年龄、体重、APACHEⅡ评分、ICU停留时间、机械通气时间差异无统计学意义。CS组镇静药物总剂量（mg：5466．7±620．4）、平均镇静药物剂量（mg·h^-1·kg^-1：2．19±0．61）均明显高于CR组（4344．5±816．0、1．00±0．51）、DI组（4154．3±649．4、1．23±0．62），差异均有统计学意义（均P〈0．01）；CR组与DI组无差异。CR组每日清醒时间（h：4．40±1．30）较DI组（0．59±0．26）、CS组（0．15±0．02）均明显延长（均P〈0．05）。各组并发症的发生未见统计学差异；DI组不良反应的发生（2例次）较CR组（1例）、CS组（0例）明显增加（P=0．0477）。撤除镇静后，CR组昼夜节律正常者较CS组明显增加（19比9，P=0．0339）。CR、DI、CS3组间白天在岗护士人数两两比较差异均有统计学意义（1．65、1．41、1．14，均P〈0．01），夜间则无差异。各组生化指标未见差异。结论模拟昼夜节律的镇静方案有助于ICU机械通气患者脱离镇静后昼夜节律的形成，且不增加不良反应及并发症发生率，不延长机械通气时间及ICU停留时间，具有一定临床适用性。

谈会计管理与效益

会计工作的一切活动,其最终目的是提高经济效益。会计工作要适应和解决新形势下出现的新情况、新问题,必须强化管理意识,把工作的重点,从传统的记帐、算帐、报帐工作转移到会计预测、决策、控制、监督、分析等方面来。一、价值管理在军队有限的经济资源中,物资具有十分重要的地位。因此,搞好物资计价核算,加强物资价值管理,保证物资安全,对于提高资金使用效益具有重要的意义。为此,会计人员必须做到:

军队医院实物资产预算要与经费预算相结合

军队医院实行成本核算以后，如何实行实物资产和经费预算一体化管理，是军队医院资产管理工作需要研究的重要课题之一。实物资产和经费预算一体化管理就是以实物资产存量和经费需求流量为对象，在对资产实行预算管理的同时，使之与经费的预算管理结合起来，建立实物资产预算管理与经费预算管理相衔接的管理机制，提高资产和经费的综合保障能力。

厉行勤俭节约持续提升军队财务管理效益

厉行勤俭节约，要用文化为引领，坚持多措并举，强化经费监管，把有限的经费用在“刀刃”上；要采取优化流程、信息主导、系统集成等技术手段，增强对权力运行的监督制约；要加强学习型、服务型、创新型“三型”财务人才队伍建设，全面提高财务业务建设水平，增强经费管理保障效能。

浅议提高军队企业效益

在货币政策适度从紧,军队企业被“三角债”困扰的情况下,要提高军队企业的效益,首先要扭转企业重销轻收的局面,提高货款回笼率。其次要加强物资采购管理,提高储备资金周转率。同时,还要实现资金管理从“分散”型向“集约”型的转化。

当前军队开展“厉行勤俭节约反对铺张浪费”活动的特点及主要抓手

当前开展的厉行勤俭节约反对铺张浪费活动呈现出领导带头、官兵拥护等新的特点。这是一场持久战，要使这一活动深入持久地开展下去，必须把权利关进制度的笼子里，把开支置于群众的监督下，把违规挡在技术的门槛外，常抓不懈，警钟长鸣。

谈会计谨慎性要求的局限性及应采取的对策

谨慎性要求又称稳健性要求,它是针对经济活动中的不确定性因素要求人们在会计处理上保持谨慎小心的态度,充分估计未来可能发生的风险和损失,使会计报表使用者、企业决策者提高警惕,以应付纷繁复杂的外部经济环境的变化,把风险损失缩小或控制在极小的范围内。但会计谨慎性要求受市场机制的制约,与可靠性要求相冲突,可操作性不强,管理难度大。应在制度建设、人员素质、审计监督等到方面采取相应对策。