胆总管结石中西医结合介入治疗专家共识

胆总管结石是一种常见疾病,十二指肠乳头肌扩张顺行排石术(Percutaneous Transhepatic Papillary Balloon Dilation,PTPBD)治疗该病是国内新近兴起的一种介入治疗新方法,与现有治疗手段相比,已被证实具有一定的优势。中医药在胆总管结石的治疗方面具有疗效可靠、副作用小、复发率低的优点。为适应临床工作需要,推广PTPBD技术在胆总管结石中的应用,提高胆总管结石中西医诊治水平,中国医师协会介入医师分会组织国内胆总管结石治疗领域的多学科专家讨论、制定了本规范,旨在规范PTPBD技术的适应证、禁忌证、操作流程和中西医结合诊治方案。

CT引导下经皮骨成形术治疗骨盆溶骨性转移肿瘤

目的评价CT导引下经皮骨成形术(percutaneous osteoplasty,POP)治疗骨盆转移性肿瘤的临床疗效及安全性。方法收集2011年10月至2021年12月东南大学附属中大医院应用CT引导下行POP治疗骨盆溶骨性转移瘤且随访资料完整的40例患者临床资料。采用视觉模拟量表(VAS)评价POP术后1周和1、3、6及12个月的临床疗效,并记录关节功能及止痛药物应用情况。比较术前和术后3、6、12个月骨盆肿瘤破坏范围的变化,评价肿瘤控制情况。根据随访12个月内局部病灶有无进展分为控制组与进展组,比较两组全身抗肿瘤治疗比例、病灶大小、骨水泥注入量以及骨水泥充填率。结果40例患者57处病灶POP操作均成功,骨水泥注入量为(4.56±2.25)mL/处。40例患者POP前、术后1周、术后1个月、术后3个月VAS评分分别为(8.00±0.85)、(2.05±0.96)、(2.08±0.94)、(2.18±0.84)分,术前与术后1周比较,差异有统计学意义(P<0.01);37例患者术后6个月VAS评分为(2.35±0.54)分,28例患者术后12个月VAS评分为(2.43±0.79)分,术后1周与术后1、3、6和12个月比较,差异无统计学意义(均P>0.05);术前与术后比较,差异有统计学意义(F=316.3,P<0.01)。术后3、6和12个月的局部控制率分别为96.49%、85.19%、78.12%,差异有统计学意义(P=0.026)。控制组与进展组全身抗肿瘤治疗比例、病灶大小及骨水泥注入量差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组骨水泥充填率为(81.26±9.17)%比(68.40±12.98)%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论CT引导下POP治疗骨盆转移瘤操作安全、疗效显著,骨水泥可较长时间控制局部病灶进展。

原发性肝癌诊疗指南(2024年版)

一、概述。根据中国国家癌症中心发布的数据,2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万,位列各种癌症新发病人数第4位(肺、结直肠、甲状腺、肝),发病率位列第5位(肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝);2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万,死亡人数和死亡率均位列第2位(肺、肝)[1-2]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和混合型肝细胞癌-胆管癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCCCCA)3种不同病理学类型,三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%[3-4]。

^(125)I放射粒子在肿瘤介入治疗中的应用

目的探索采用介入微创技术进行放射粒子病灶内植入的可行性、安全性及疗效;比较不同影像设备在粒子植入术中的作用及优缺点。方法入选30例患者,其中15例为晚期肿瘤转移患者,15例为失去手术机会的食管癌患者。粒子植入方法:在B超或CT定位下行经皮穿刺病灶内粒子植入术;在DSA监视下将捆绑有放射粒子的食管支架植入到食管病变部位。结果在B超、CT及DSA监视下,除因操作原因造成食管内照射支架上丢失一颗放射粒子外,所有放射粒子均准确植入到位。术后随访,患者临床症状均有明显改善;未发现局部皮肤坏死、出血、感染、放射性肺炎、食管穿孔等与粒子照射相关的并发症;手术前后连续血象、免疫指标复查未发现显著性变化。ECT复查:放射源未发现泄漏。病灶复查:15例食管癌患者1个月后胸部CT复查示13例病变厚度和体积较术前有所缩小,2例病变增大,3例随访近13个月,CT复查病变厚度较术前明显变薄;5例直接置入无膜内照射支架患者中3例术后3个月胃镜复查并活检提示支架捆绑粒子部位肿瘤明显退缩,未发现肿瘤细胞生长。15例经皮穿刺植入粒子的患者在术后2个月病变明显缩小。结论采用介入微创技术进行放射粒子病灶内植入是可行的、安全的,疗效是明确的。

经鼻、食管引流及覆膜支架植入术治疗食管-胸腔瘘

目的探索经鼻、食管引流及覆膜支架植入术治疗食管-胸腔瘘的可行性及临床价值。方法7例食管胸腔瘘患者采用5F猪尾巴多侧孔导管经鼻、食管行胸腔引流,并利用食管覆膜内支架封堵食管瘘口。术后经引流导管定时冲洗脓腔,复查脓腔造影。结果患者一次性植入引流导管及堵瘘支架均获得成功;引流持续12～22d,平均15d;拔管前引流管造影提示脓腔明显变小或闭塞、液气胸得到明显控制,拔管后食管造影示瘘口封堵满意、支架完全复张,未见明显移位、狭窄等征象。结论经鼻、食管引流及覆膜支架植入术治疗食管胸腔瘘,技术上可行,操作简易、安全,临床疗效肯定。

利用转向钳夹系统行经皮腰椎间盘切除术

目的 探索用可转向钳夹系统治疗腰椎间盘突出伴脱垂患者的可行性。方法 体外试验 :用 2只猪 8个腰椎间盘进行器械的切割实验。临床应用 :选择 12例 (L4 510例、L5 S12例 )经CT或MRI检查证实腰椎间盘突出患者 ,突出物较大 ,压迫硬膜囊均在 4 0 %左右并伴不同程度的脱垂 ,患者症状、体证与影像结果相符 ;采用转向钳夹系统进行突出髓核切除术 ;临床疗效评价采用MacNab标准。结果 体外试验及临床应用均获得成功。临床应用结果 :显效 4例 (33.3% )、有效 5例 (41.7% )、无效 3例 (2 5 .0 % ) ;术后CT复查 :显效、有效患者突出的椎间盘组织均有不同程度回纳、突出物CT值较术前明显降低 ,范围在 8～ 30之间 ,平均 18± 5 ,无效者CT复查结果无变化。结论 用可转向钳夹系统治疗腰椎间盘突出伴脱垂患者是有效的、安全的 。

下腔静脉CO_2-DSA的临床应用

目的探索下腔静脉CO_2-DSA的可行性和安全性;评价碘剂和CO_2两种对比剂下腔静脉造影结果。方法已明确下肢深静脉血栓并准备行滤器植入患者25例;所有病例在滤器植入前均采用经颈静脉或股静脉入路行下腔静脉及右肾静脉碘剂和CO_2-DSA检查。结果所有病例下腔静脉CO_2-DSA及碘剂造影均获得成功。下腔静脉造影图像质量:采用CO_2-DSA方法,14例优,11例良;采用碘剂-DSA方法,18例优,7例良。两种造影方法未发现下腔静脉内血栓形成及腔静脉变异病例。下腔静脉直径测量:CO_2-DSA为(20.01±0.83)mm;碘剂-DSA为(20.15±0.92)mm,(P=0.006),两者间差异有统计学意义。下腔静脉CO_2-DSA的安全性:25例患者仅1例出现一过性血氧饱和度轻度下降,但血压、心率等指标未见异常改变。结论下腔静脉CO_2-DSA是可行的、安全的;下腔静脉CO_2-DSA与碘剂比较在腔静脉直径测量上虽有统计学意义,但不会影响临床滤器的安全植入;

晚期食管癌放疗术后食管胸腔瘘形成的介入治疗

目的探索经鼻、食管引流及覆膜支架植入术治疗食管胸腔瘘的可行性及临床价值。方法7例[男5例，女2例，年龄46-75岁，平均（56±6．7）岁]放疗术后食管胸腔瘘患者，采用5F猪尾巴多侧孔导管经鼻、食管及瘘口行胸腔引流，并利用食管覆膜内支架封堵食管瘘口。术后经引流导管定时冲洗、闭室引流脓腔，定期复查食管及脓腔造影。结果所有患者引流导管及堵瘘支架植入均获得成功；持续引流第2天，患者精神状况明显好转，体温开始下降，其后引流液逐渐减少。引流、冲洗脓腔持续12-22d，平均15d；术后多次复查食管造影未发现瘘口复发，拔管前引流管造影提示脓腔明显变小或闭塞、液气胸得到明显控制，拔管后食管造影示瘘口封堵满意、支架完全复张，未见明显移位、狭窄等征象。结论经鼻、食管引流及覆膜支架植入术治疗食管癌放疗术后胸腔瘘是可行的、安全的，疗效肯定。

经皮椎体成形术治疗脊椎恶性肿瘤

目的 通过评价经皮椎体成形术治疗脊椎恶性肿瘤的临床疗效,分析与疗效的相关因素,提高治疗技术。方法 1 73例次,2 39节椎体病变,经病史、影像学或病理证实椎体恶性肿瘤行PVP术,临床疼痛症状为Ⅰ级(轻度疼痛) 39例,Ⅱ级(中度疼痛) 84例,Ⅲ级(重度疼痛) 5 0例。术后采用WHO标准观察1周～1个月,平均2周。结果 2 39节椎体穿刺失败1例1节椎体,技术成功率99.6 %,共1 97个椎体行术前造影检查:造影剂经肿瘤破坏区向椎体外渗漏5 7节椎体,6例6节椎体有造影剂进入相邻椎间盘;注入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)剂量颈椎1 .5～2 .5ml,胸椎为2～4ml,腰椎为2～6ml;短期内疗效显示疼痛完全缓解5 4 .9%,部分缓解39.9%,总有效率94 .8%。术后CT证实PMMA向椎体周围组织渗漏6 3例,包括9例引流静脉、4例椎管内硬膜囊外和3例渗漏入相邻椎间盘,4 7例向椎体旁渗漏,仅1例瘫痪患者出现临床症状加重。结论 PVP短期内可明显减轻脊椎恶性肿瘤所致的疼痛症状。术前对脊椎恶性肿瘤的准确评估,结合术中椎体内造影,严格掌握注射时机,可提高治疗疗效,避免严重并发症的发生。

椎体成形术治疗合并囊腔样变的骨质疏松性椎体压缩骨折

目的 研究经皮椎体成形术(PVP)治疗合并椎骨内囊腔样变的椎体压缩骨折关键技术、近期疗效及对椎体高度的恢复。方法 回顾分析4年来PVP治疗2 0 7例骨质疏松症并32 6节椎体压缩骨折,其中2 7例共32节椎体压缩为合并椎骨内囊腔样变。PVP操作均在透视监视下经椎弓根行椎体穿刺,所有椎体均用非离子造影剂行椎体造影。术后1dCT观察聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)分布状况和有无渗漏,测量PVP前后椎体高度,观察临床疗效和有无并发症。结果 PVP技术成功率1 0 0 %。椎体造影主要表现为造影剂注入压缩骨折椎体内后呈囊状分布并滞留。PMMA平均注入量为6 .8ml。CR、PR和NR分别为6 6 .7%、1 8.5 %、1 4 .8%,总有效率为85 .2 %。椎体前缘高度恢复2～1 5mm ,平均5 .38mm ,中央高度恢复3～1 6mm ,平均6 .4 1mm ,前缘和中央高度恢复有统计学意义(P <0 .0 5 ) ;后缘高度恢复0～1mm ,平均0 .0 6mm ,两者差异无显著性(P >0 .0 5 )。CT证实椎体前侧旁PMMA渗漏3例,但无1例出现临床症状。结论 PVP治疗椎体内合并囊腔样变的压缩骨折的疗效显著,可明显恢复压缩椎体高度,且发生PMMA渗漏的可能性更小。提高疗效的关键是抽去椎体内囊腔积液和尽可能多地充填PMMA ;椎体造影有助于预测注射PMMA在椎体内的分布状况和发生渗漏的可能性。

经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

目的 探讨经皮椎体成形术 (PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的适应证、椎体造影表现、关键技术、近期疗效及并发症的预防。资料与方法 4 3例骨质疏松症并 5 5节椎体压缩骨折。患者在透视监视下经椎弓根行椎体穿刺 ,所有椎体均用非离子型对比剂行椎体造影 ,注入粉 /液 /对比剂比例为 3∶2∶1的聚甲基丙烯酸甲脂 (poly methylmethacrylate,PMMA) ,术后CT观察PMMA分布状况和有无渗漏 ,并进行临床疗效评价和观察有无并发症发生。结果 PVP技术成功率 10 0 %。椎体造影主要有 4种表现 ,其中独特的征象是对比剂注入压缩骨折椎体内后呈囊状分布并滞留。PMMA平均注入量胸椎 3.3ml,腰椎 4 .5ml。随访 1～ 18个月 ,完全缓解 (CR)、部分缓解 (PR)和无效 (NR)分别为 74 .4 %、2 0 .9%和 4 .7% ,总有效率 95 .3%。CT证实椎体周围PMMA渗漏 5例 ,但无 1例出现临床症状。结论 PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折安全可行 ;椎体造影有助于预测注射PMMA在椎体内的分布状况和发生渗漏的可能性 ;主要并发症为PMMA渗漏 。

消化道出血的选择性动脉造影诊断与介入治疗

目的 研究消化道出血的选择性动脉造影诊断的价值及介入治疗的方法和意义。资料与方法 经选择性动脉DSA后明确消化道出血部位或原因共 57例。对非肿瘤性出血采用相应供血动脉栓塞或血管加压素局部灌注 ;肠道肿瘤及介入治疗止血不彻底者行外科切除。结果 非肿瘤性出血 41例 ,肿瘤出血 1 6例。其中 44例经动脉栓塞或灌注血管加压素治疗 ,2 5例得到完全止血 ,1 4例止血不彻底 ,5例复发。共有 32例经外科切除后得到病理诊断 ,分别为贲门溃疡 1例 ,十二指肠溃疡 7例 ,小肠憩室炎 7例 ,小肠平滑肌瘤 8例和平滑肌肉瘤 7例 ,恶性淋巴瘤 1例 ,脾动脉真性动脉瘤 1例。结论 选择性动脉造影对不明原因消化道出血的定位和定性诊断有重要的价值 ;对多数非肿瘤性出血应用选择性动脉栓塞可以得到完全止血 。

长球囊治疗重症下肢动脉缺血性病变的近期疗效观察

目的观察长球囊治疗重症下肢动脉缺血性病变的可行性和近期效果。方法对2007年1至6月收治的21例重症下肢缺血患者,根据病变范围,选择合适长度的球囊对狭窄或闭塞性病变进行球囊扩张成形,相临近多处短段病变也尽可能采用长球囊一次成形;观察术中及术后患者的并发症发生率、技术成功率和临床疗效;通过随访,判断治疗的初始通畅率、再次通畅率、救肢率和生存率。结果21例患者早期技术性的并发症2例(9.5%),均为穿刺点假性动脉瘤。狭窄性病变的技术成功率100%;股、腘动脉闭塞性病变再通的总的成功率为88.9%,其中采用内膜下成形(5例)技术成功4例;胫前动脉、胫后动脉和腓动脉闭塞性病变的技术成功率分别为55.6%、28.6%和25.0%。未出现影响血流的夹层。临床成功率为90.5%。术后平均住院时间6 d。术后6个月的初始通畅率为95.2%;再次通畅率和救肢率均为100%。结论对于重症下肢动脉缺血性病变患者,长球囊PTA后无影响血流的夹层瘤出现,初始技术和临床成功率都很高,是安全、有效的治疗重症下肢动脉缺血性病变的方法。

经皮椎体成形术及血管内栓塞化疗治疗椎体恶性肿瘤

目的 观察经皮椎体成形术 (PVP)、PVP和血管内栓塞化疗术综合治疗椎体恶性肿瘤的疗效。方法 2 9例患者 (男性 16例 ,女性 13例 )共 4 0个椎体 ,转移性肿瘤 2 8例 ,多发性骨髓瘤 1例 ,均表现为胸腰部疼痛 ,2例有不同程度的脊髓功能障碍。 18例患者共 2 6个椎体单独行PVP治疗 ,11例16个椎体先后行PVP和 (或 )血管内栓塞化疗术。结果 2 9例患者经PVP和血管内栓塞化疗后症状完全缓解者 16例 (5 5 .1% ) ,部分缓解 13例 (44 .9% ) ,其中PVP不成功 1例 ,再经血管内栓塞化疗疼痛减轻 ,所有患者无严重并发症发生。结论 椎体恶性肿瘤经PVP和 (或 )血管内栓塞综合治疗可获得很好的近期疗效 。

兔VX2肝癌模型建立方法的比较及股动脉插管方法的应用

目的比较不同的兔VX2肝癌模型的建立方法,探讨股动脉插管技术的应用。方法将60只实验兔随机分成3组,每组20只,分别用瘤细胞悬液直视下注射法、直视下瘤块注入后用明胶海绵封堵穿刺通道法及直视下瘤块注入后局部压迫法建立兔VX2肝癌模型。结果60只实验兔中死亡2只,存活兔经剖腹探查证实肝脏种植成功54只(成功率93.1%,54/58);三组成瘤率分别为79%(15/19)、100%(19/19)、100%(20/20),前者成瘤多为多结节、分叶状,腹腔及全身转移多见,与后两者均有统计学差异,后两者成瘤状况无统计学差异,多为孤立病灶且成瘤速度快,腹腔及远处转移少见。成瘤后的影像学及组织病理学亦证实前述结果。所有实验兔处死前均经股动脉直视下Seldinger法置入4F导管鞘后引入导管行血管造影及其他介入操作,成功56例(成功率96.6%,56/58)。结论直视下注入瘤块后局部压迫法操作简便、成瘤率高,且多为孤立病灶,转移少见,更适合建立兔VX2肝癌模型的实验要求。经股动脉置鞘后行介入操作方法可行,尤其适用于复杂的介入操作。

胆管内照射支架应用的实验研究

目的探讨实验犬胆管内照射支架置入的可行性和安全性。方法选择比格犬36只,分成实验组27只和对照组9只。实验组按放置粒子剂量分为A、B和C亚组,每组9只。A组每颗粒子剂量为11.1 MBq,放置2颗;B组为22.2 MBq,放置2颗;C组为33.3 MBq,放置2颗。采用经皮胆囊穿刺胆总管支架置入法,手术前后定期复查血液生化指标,并于术后2、4、6个月,各组分别取实验犬各3只,摄肝区平片、CT扫描及ECT粒子显像等影像方法观察内照射支架。实验犬处死后取支架及周围组织标本,分别行肉眼、光镜及电镜观察。结果 36只实验犬胆总管内照射支架均释放到位,释放过程顺利,未出现放射粒子脱落现象。术后复查血象和免疫指标未见明显变化。ECT复查未发现放射源泄漏。解剖实验犬未发现胆管穿孔、出血等并发症。6个月时实验组粒子附近胆管壁增厚最明显,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),实验组的各亚组之间差异无统计学意义(P>0.05)。实验组和对照组胆总管内径在观察期内均表现为随时间延长管腔逐渐变窄,6个月时各实验组管腔内径与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。6个月内实验组支架周围的肝脏、胰腺、门静脉及十二指肠与对照组肉眼、光镜所见基本一致。电镜下仅表现为胆管壁肌层增生、成纤维细胞增生等。结论实验犬胆总管内照射支架置入术可行、安全,其对犬胆管及其周围的正常脏器组织造成损伤轻微。

早产儿维生素D补充效果及骨代谢指标的随访研究

目的探讨目前早产儿补充维生素D(VD)方案的有效性,并对骨代谢评价指标进行随访。方法选取2014年6—12月在北京大学深圳医院新生儿重症监护室(NICU)住院的早产儿60例,记录性别、胎龄(GA)、出生体质量(BM)、头围、身长,检测血清骨钙素(OC)、25-羟维生素D3〔25(OH)D3〕、钙、磷水平。于生后能耐受经口喂养时〔平均(6.4±2.3)d〕添加VD 800 U/d,于28 d随访复测以上指标,并与出生时进行比较。结果 60例早产儿出生时血清25(OH)D3水平为(17.0±7.0)μg/L,血清OC水平为(81.6±31.6)μg/L;VD缺乏(VDD)43例(71.7%),母孕期补VD不足是早产儿VDD的危险因素〔OR=6.83,95%CI(1.66,27.99)〕。37例早产儿经过规律添加VD,生后28 d与刚出生时体质量、身长、头围及血清钙水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05);而血清磷、25(OH)D3、OC水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。37例早产儿生后28 d,VDD 28例(75.7%),低磷血症(血清磷<1.8 mmol/L)是VDD的危险因素〔OR=7.33,95%CI(1.40,38.34)〕。结论通过800 U/d补充VD方案不能及时改善早产儿骨代谢状况,VD仍处于缺乏状态。监测血清25(OH)D3、OC和磷水平可很好地反映早产儿骨代谢状态。

血液透析动静脉内瘘急性血栓形成的溶栓治疗

目的 探讨经导管溶栓治疗血液透析动静脉内瘘急性血栓形成的价值。方法 对 32例慢性肾功能不全尿毒症期行血液透析患者的动静脉内瘘急性血栓形成进行经导管脉冲喷射药物机械溶栓法治疗。结果 经造影证实为急性血栓形成的 32例患者 ,治疗后即时开通率为 97% (31/ 32 ) :1例技术失败。溶栓治疗后造影 ,闭塞段均重新开放。术后随访发现 4例发生再次闭塞 ,其中 2例经再次同法治疗后恢复通畅 ,另 2例患者因发现有局限性血管狭窄而行经皮腔内血管成形术而恢复通畅。术后所有患者未出现肺栓塞及出血等并发症。结论 经导管脉冲喷射药物机械溶栓法是治疗动静脉内瘘急性血栓形成的安全、有效、微创的方法 ,具有较高的即时开通率。对伴有血管狭窄的患者 ,在经导管脉冲喷射药物机械溶栓法治疗的基础上 。