血液净化和生物靶向治疗在ANCA相关性小血管炎中的治疗前景

系统性血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病,可分为原发性和继发性。原发性小血管炎主要侵犯毛细血管、微动脉和微静脉,因血清中存在抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）,又称为ANCA相关性小血管炎（AASV）,包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下型多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。

再论内皮细胞改变在肾脏纤维化进展中的作用

“内皮功能障碍”是指各种以内皮功能巨大改变，细胞表型从静止状态转变到激活状态为特征的综合征。目前尚无“内皮功能障碍”的明确定义，并且这种异常状态实际上包含一系列血管舒缩反应、抗血栓形成、血管通透性、白细胞募集、内皮细胞增殖等功能失调。临床中可通过无创性试验发现内皮细胞功能障碍，如乙酰胆碱等药物或远端小管一过性缺血后继发血管扩张等因素均会影响血管舒缩反应。大量研究关注于探索有关内皮功能障碍的循环标志物，其中包括内皮素1（ET -1），一氧化氮代谢产物（亚硝酸盐、硝酸盐），纤溶及抗凝活性标志物（纤溶酶原激活因子抑制因子1、可溶性血栓调节蛋白），以及可溶性内皮黏附分子（可溶性 E -选择素（s - E - selectin）、可溶性细胞间黏附分子（s - ICAM）、可溶性血管细胞间黏附分子（s - VCAM）。近来提出将循环内皮细胞、内皮细胞微粒和内皮祖细胞作为内皮细胞功能障碍的替代标志物。

糖尿病和非糖尿病人群血清尿酸与肾损伤的关联分析

目的 分析并比较糖尿病和非糖尿病人群血清尿酸(sUA)水平与肾损伤的关联特征。方法 本研究为横断面研究。研究对象来源于中国健康与营养调查数据库2009年纳入的18~75岁糖尿病患者(糖尿病组)617例和按照年龄、性别1∶2匹配的非糖尿病人群(非糖尿病组)1 234例。采用单因素、多因素logistic回归模型和线性回归模型分析sUA与肾损伤患病的关联。模型依次为模型1为未校正,模型2为校正年龄(作为连续变量)、性别、BMI、腰臀比(WHR)和高血压,模型3为校正年龄(作为连续变量)、性别、BMI、WHR、高血压、吸烟、饮酒和蛋白质摄入量。计算危险因素OR值及其95%CI。采用线性回归模型计算平均差(MD)及其95%CI。应用相加交互作用模型评估sUA和糖尿病对肾损伤患病风险的交互作用,并采用相加交互指标,即相对超额危险度比(RERI)、归因比(AP)和交互作用指数(SI)进行评估。结果 糖尿病组肾损伤患病率(19.0%)显著高于非糖尿病组(14.8%,P=0.02)。当糖尿病和高sUA水平同时存在时,两因素具有正相加交互作用。RERI、AP和SI分别为0.485(95%CI为0.190~0.780)、0.188(95%CI为0.087~0.289)和1.443(95%CI为1.158~1.789)。校正了年龄、性别、BMI、WHR、高血压、吸烟、饮酒、蛋白质摄入量的多因素logistic回归模型显示,糖尿病组sUA第2、3、4分位水平与肾损伤关联的OR值分别为3.5(95%CI为1.2~10.4)、6.4(95%CI为2.3~17.8)和14.4(95%CI为5.2~39.5);非糖尿病组sUA第2、3、4分位水平与肾损伤关联的OR值分别为2.1(95%CI为1.0~4.1)、4.0(95%CI为2.1~7.7)和9.6(95%CI为5.0~18.6)。单因素线性回归模型显示,糖尿病组中相对于sUA第1分位水平,第2、3、4分位水平与估算的肾小球滤过率(eGFR)的MD分别为-8.2(95%CI为-12.1~-4.3)、-12.3(95%CI为-16.2~-8.4)和-12.2(95%CI为-15.8~-8.6);非糖尿病组中相对于sUA第1分位水平,第2、3、4分位水平与eGFR的MD分别为-2.9(95%CI为-5.1~-0.8)、-8.7(95%CI为-10.8~-6.6)和-11.5(95%CI为-13.8~-9.3)。多因素logistic回归分析显示,两组人群中仅年龄和sUA水平升高是肾损伤患病的独立危险因素,其中糖尿病组sUA第4分位水平OR值为14.5(95%CI为5.2~40.4),年龄每增加5岁,肾损伤患病风险的OR值为1.8(95%CI为1.5~2.1);非糖尿病组sUA第4分位水平OR值为10.7(95%CI为5.4~21.0),年龄每增加5岁,肾损伤患病风险的OR值为1.9(95%CI为1.6~2.2)。结论 sUA水平和糖尿病协同增加肾损伤的患病风险。糖尿病患者sUA水平轻微上升即可导致明显的肾功能减退。需常规监测糖尿病患者sUA水平,以早期发现肾损伤,进而降低其患病风险。

IgA肾病合并急性间质性肾炎2例报告

急性间质性肾炎(AIN)是导致急性肾损伤(AKI)的重要原因之一。AIN的主要病理表现为肾间质炎细胞浸润,通常不伴肾小球病变。在慢性肾小球肾炎基础上发生的AIN的临床病理表现与单纯AIN、慢性肾小球肾炎继发间质损害有一定区别。本科室近期连续诊治2例IgA肾病合并急性间质性肾炎患者,现报告如下。

免疫检查点抑制剂相关肾损伤的临床病理学表现:一项单中心回顾性队列研究

目的探讨使用免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitor,ICI)的患者发生肾损伤的临床表现和病理学特征,以及行肾脏病理学活组织检查(简称活检)的时机。方法回顾性分析于2020年1月—2021年4月在复旦大学附属中山医院行肾活检且有ICI治疗史或正在接受ICI治疗的恶性肿瘤患者的临床和病理学资料。结果共纳入8例患者,其中男7例、女1例,平均年龄为59.6岁(范围45.0~73.0岁),起病距ICI治疗起始的平均时间为22.5周(范围5.0~55.0周)。4例患者以急性肾损伤(AKI)起病,3例表现为蛋白尿,1例表现为新发高血压合并低钾血症。8例患者中,肾活检最常见的病理学类型为急性肾小管间质性肾炎(ATIN,6/8),其中4例表现为ATIN伴肾小球病变,其他2例为单纯肾小球疾病(2/8)。5例患者(5/8)使用糖皮质激素治疗ATIN和肾小球肾炎,其中4例患者的肾功能完全或部分恢复。结论ICI相关肾损伤的发生距ICI治疗起始间隔的时间较长。急性间质性肾炎是最常见的病理学类型,常可同时合并肾小球病变。建议对所有行ICI治疗的患者进行定期监测,对伴AKI及出现蛋白尿的患者尽早行肾活检,联合肾内科医师共同制订诊疗方案。

急性肾损伤患者的容量管理面面观

急性肾损伤(AKI)是临床常见的危重症,容量失衡是引起AKI的最主要病因,也是AKI常见的严重并发症。容量管理对AKI的预防和治疗至关重要,容量不足和容量过负荷都会损伤肾功能。在进行液体治疗时要密切监测血流动力学,在保证有效的肾脏灌注同时避免因容量过负荷产生的不良后果。肾脏替代治疗不仅能平稳纠正容量过负荷,还具有改善心功能、稳定循环、减轻炎症反应、清除内毒素等脏器支持功能,是AKI患者容量管理的重要手段。

Ⅲ型胶原纤维肾小球病的临床及病理特征分析

目的:分析Ⅲ型胶原纤维肾小球病患者的临床和病理资料,提升该病诊治水平。方法:回顾性分析2007年3月至2015年6月肾活检患者的病例资料,进一步分析其中Ⅲ型胶原纤维肾小球病患者的临床和病理资料。结果:共4例Ⅲ型胶原纤维肾小球病患者,其中2例男性,2例女性;年龄(45.5±10.7)岁。4例患者均无家族史,均无肾外累及。就诊时最常见临床表现为蛋白尿、高血压、肾功能不全。肾活检病理改变多样,可表现为膜增生样改变、结节性病变、局灶性节段性肾小球硬化;其中1例同时伴有IgA肾病。1例患者肾功能轻度减退伴少量蛋白尿,肾功能及尿蛋白定量长期稳定;2例患者糖皮质激素联合免疫制剂治疗有效,肾功能较前好转,蛋白尿部分缓解;1例患者进展至终末期肾病,接受血液透析治疗。结论:Ⅲ型胶原纤维肾小球病呈散发性,可表现为蛋白尿、高血压、肾功能减退;肾活检光镜病理表现多样,容易漏诊;免疫组织化学和电镜检查有助于确诊。

IgG4相关性肾病2例报告

IgG4相关性疾病(IgG4-related disease,IgG4-RD)是一组以血清IgG4升高、组织内IgG4阳性浆细胞浸润及纤维化病变为特征的多系统性疾病。IgG4-RD可累及几乎所有器官,以泪腺、唾液腺、胰腺、肾脏、淋巴结、主动脉和腹膜后最多见。累及肾脏时称为IgG4相关性肾病(IgG4-related kidney disease,IgG4-RKD),主要表现为肾小管间质性肾炎(IgG4-TIN),累及肾小球时以膜性肾病(IgG4-MGN)多见[1],其他肾脏损害包括肾小球性病变(IgA肾病、系膜增生性病变、膜增生样病变、毛细血管内增生性病变等)、肾脏炎性假瘤、慢性硬化性肾盂炎、肾动脉炎等病变[2]。

以胆总管累及起病合并肾脏损害的血免疫球蛋白G4相关性疾病一例

1临床资料患者男,72岁,于2016年12月22日因“体格检查发现胆总管扩张1周”于复旦大学附属中山医院普外科就诊。腹部多普勒超声提示，胆总管下段实质性占位，考虑恶性肿瘤可能性大、胆总管扩张、肝内胆管扩张、

以急性肾损伤为表现的结节病一例

结节病是一种多系统受累的疾病,以肺部受累最为常见,肾脏受累较为少见。本文报道1例以急性肾损伤起病的结节病,并就其进行文献复习,以及临床特征、病理特点和治疗疗效的探讨,以加深临床医师对结节病所致肾损伤的认知。

血清FT3/FT4比值对伴新月体形成慢性肾脏病患者的预后价值

目的探讨FT3/FT4比值与伴新月体形成的慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者肾功能的相关性及预后预测价值。方法回顾性分析2012年3月至2014年5月在复旦大学附属中山医院肾内科经病理检查证实为合并新月体形成的CKD患者119例,根据FT3/FT4比值的中位数(0.271)分为低水平组(n=59)和高水平组(n=60)。比较2组患者临床病理特征、实验室指标差异。用Cox回归分析患者发生估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)下降50%+需要肾脏替代治疗或死亡(复合终点)的影响因素。结果2组患者间性别、年龄、伴高血压比例、尿白蛋白肌酐比值、24 h尿蛋白、eGFR、血清白蛋白等血生化指标、甲状腺功能、肾脏病理、相关药物应用情况差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Cox回归结果显示,高血压和cTnT升高是发生复合终点的独立危险因素(P<0.05)。与FT3/FT4高水平组相比,FT3/FT4低水平组复合终点的风险较高(P<0.01)。校正病理类型、肾小管病变程度或eGFR水平的影响后,FT3/FT4低水平患者复合终点的发生风险均升高(P<0.05)。结论FT3/FT4比值可能为伴新月体形成慢性肾脏病患者的新型预后预测因素,对治疗方案的制定和调整有一定意义。

尿液可溶性CD163对IgA肾病新月体形成的预测价值

目的:探索尿液可溶性CD163(sCD163)对原发性IgA肾病新月体形成的预测作用。方法:回顾性分析2018年1月至2019年12月在复旦大学附属中山医院肾内科经肾活检证实为原发性IgA肾病的患者,排除合并乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、肾活检前3个月内使用过免疫抑制剂的患者。根据2016年牛津病理分型,分为无新月体组和新月体形成组。测定肾活检前尿液sCD163浓度(经尿肌酐核正),分析其和患者临床表现、实验室检查结果、病理因素的关系。结果:共入选358例患者,无新月体组218例(60.9%),新月体形成组140例(39.1%)。新月体形成组患者尿液sCD163浓度显著高于无新月体组[(6.72±10.90)ng/mg vs(3.54±6.72)ng/mg,P<0.001]。尿液sCD163浓度与24 h尿蛋白定量(r=0.593,P<0.001)、新月体比例(r=0.274,P=0.001)正相关,与肾功能负相关(r=-0.241,P<0.001)。伴尿蛋白<1 g/24 h和估算肾小球滤过率(eGFR)≥30 mL·min-1·(1.73 m2)-1的新月体形成组患者尿液sCD163浓度均显著高于无新月体组(P<0.05)。尿液sCD163浓度判断新月体形成的ROC曲线下面积为0.715,大于eGFR(0.569,P<0.0001)。结论:尿液sCD163在伴新月体形成的IgA肾病患者中明显升高,其浓度与蛋白尿、肾功能、新月体百分比具有良好的相关性,对IgA肾病新月体形成的预测性能优于蛋白尿、肾功能,尤其在临床轻症患者中具有一定的预测价值。

老年恶性实体瘤患者肾脏病临床表现与病理类型分析

目的 研究老年恶性肿瘤患者肾脏病的临床表现和病理特点。方法 分析老年(≥60岁)恶性实体瘤患者肾脏病的临床病理资料。结果 纳入的61例患者肾活检时平均年龄为(68.8±4.8)岁。4例(6.56%)在肿瘤确诊前的半年内先出现尿检或肾功能异常;20例(32.79%)在诊断肿瘤或肿瘤进展的同时发现尿检或肾功能异常;20例(32.79%)在抗肿瘤过程中出现尿检或肾功能异常。18例(29.51%)肾脏病与肿瘤本身有关,主要表现为蛋白尿,肾脏病理以膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎为常见。20例(32.79%)肾脏病与抗肿瘤治疗有关,主要表现为急性肾损伤或蛋白尿。其中与抗肿瘤药物有关的占75.00%(15/20),中位发病时间为2.0 (1.0,4.0)个月,肾脏病理以血栓性微血管病和急性间质性肾炎为多。37.70%(23/61)的肾脏病与肿瘤或其治疗可能无明显相关性。与肿瘤或其治疗有关的肾脏病,55.26%(21/38)在针对性治疗后可缓解或好转。结论 老年肿瘤患者肾脏病的临床表现不能完全反映其病理类型,并非所有肾脏病都与肿瘤或其治疗有关,肾脏病理对于明确病因、指导治疗和判断预后非常重要。

TINU综合征一例

该病例为1例64岁男性患者,在诊断葡萄膜炎后7个月,因上呼吸道感染并发急性肾损伤而就诊。患者既往有NSAID和头孢类抗生素药物服用史,根据其肾脏活组织病理学检查结果且糖皮质激素治疗有效,明确诊断为肾小管间质性肾炎葡萄膜炎(tubulointerstitial nephritis-uveitis,TINU)综合征。TINU综合征是一种以累及肾小管间质和眼睛葡萄膜为主的自身免疫性疾病,常首诊于眼科,故易漏诊。目前,主要认为其与免疫调节紊乱有关。药物毒性损伤和感染是TINU综合征重要的触发因素,该病须与急性间质性肾炎进行鉴别诊断。多数TINU综合征患者的急性间质性肾炎有自限性或经口服小剂量糖皮质激素后痊愈,预后良好。

异环磷酰胺致急性肾小管间质损伤一例

异环磷酰胺是一种氮芥类烷化剂,被应用于多种肿瘤的一线联合化学治疗(简称化疗)。本文报道1例因行异环磷酰胺化疗致急性小管间质损伤的病例,并就其进行文献复习与临床特征、病理学特点和治疗效果的探讨,以加深临床医师对异环磷酰胺所致肾损伤的认识。

IgA肾病的免疫抑制治疗与非免疫抑制治疗

IgA肾病(IgAN)是全世界最常见的原发性肾小球疾病,导致肾衰竭风险高。但IgAN的治疗仍存在较多争议,既往以肾素-血管紧张素-醛固酮受体抑制剂和全身糖皮质激素为核心的治疗方案仍存在疾病进展风险。近年来关于IgAN的临床试验激增,越来越多的临床证据正在不断改写IgAN的治疗策略。本文将汇总最新的临床证据,总结IgAN的非免疫抑制治疗和免疫抑制治疗进展,并探讨新型药物的应用前景。

维持性血液透析患者血清骨硬化蛋白水平与矿物质代谢及骨密度的相关性

目的探讨维持性血液透析（MHD）患者血清骨硬化蛋白（Sclerostin）水平与矿物质代谢紊乱、骨病变和腹主动脉钙化的相关关系。方法病例来自上海交通大学医学院附属仁济医院的维持性血液透析患者175例，酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清Sclerostin水平；超声定量法检测跟骨骨密度（BMD）；腹部侧位平片检查腹主动脉钙化。收集患者的临床资料和血生化指标，分析血清Sclerostin水平与MHD患者矿物质代谢紊乱、骨病变和腹主动脉钙化的相关关系。结果175例患者血清Sclerostin中位数为160．50（100．67，256．39）pmol/L。单因素相关分析显示，血清Sclerostin水平与年龄、体质量指数（BMI）、血钙、25（OH）维生素D呈正相关，与单室尿素清除指数（spKt／v）、全段甲状旁腺素（iPTH）呈负相关（均P〈0．05）。逐步多元线性回归分析显示性别、年龄、BMI与1g[Sclerostin]呈正相关，lg[iPTH]与lg[Sclerostin]呈负相关。骨密度正常（T值≥-1s）组患者的Sclerostin水平显著高于骨密度低下（T值〈-1s）组患者[201．13（107．40，327．84）pmol／L比142．97（99．52，226．02）pmol／L，P=0．0351。单因素相关分析显示MHD患者血清Sclerostin水平与跟骨BMD呈正相关（r=0．227，P=0．003）。Logistic回归分析显示Sclerostin水平与发生骨密度低下风险呈负相关[OR=0．241，95％C／（0．078，0．749），P=0．014]。Sclerostin水平与腹主动脉钙化评分无明显相关。结论MHD患者血清Sclerostin水平与iPTH水平呈负相关，与跟骨骨密度呈正相关，与腹主动脉钙化无相关。Sclerostin有可能成为反映MHD患者骨转化水平的标志物。

对乙酰氨基酚相关的急性间质性肾炎伴出血1例

该病例为一例64岁男性患者,因上呼吸道感染口服大量感冒药酚麻美敏(对乙酰氨基酚为主要成分)后发生急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)而就诊。肾穿刺活检提示急性间质性炎症伴出血。给予过量糖皮质激素治疗,患者获得良好疗效。对乙酰氨基酚不是非甾体抗炎药,在肾脏被细胞色素P450酶代谢产生有毒活性代谢产物N-乙酰对苯醌亚胺,在谷胱甘肽耗竭后与细胞蛋白结合,诱发氧化应激反应,常导致急性肾小管坏死,很少引起严重的急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis,AIN)。

继发性草酸盐肾病致移植肾急性肾损伤一例

草酸盐肾病为高草酸尿症导致草酸钙结晶沉积在肾小管而引发的肾损伤,是急性肾损伤少见病因。本文报道一例34岁男性,因外源性草酸盐摄入过度引起草酸盐肾病导致移植肾急性肾损伤,经过水化、碱化治疗肾功能恢复。

狼疮肾炎合并假性肠梗阻1例暨文献复习

我们报道1例狼疮肾炎合并假性肠梗阻病例,患者临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排气、排便减少。腹部CT检查示小肠袢扩张伴有气液水平和肠壁增厚,伴双侧肾盂积水。经糖皮质激素冲击治疗后胃肠道症状缓解。肾穿刺活检病理报告为狼疮肾炎Ⅱ型。提示肾内科医师应关注常见病的罕见合并症,早诊断、早治疗可避免不必要的外科手术或胃肠道的不可逆损伤,改善患者的预后。