肝内胆管细胞癌根治术中淋巴结清扫现状分析——一项单中心回顾性研究

背景淋巴结转移是影响肝内胆管细胞癌患者预后的重要因素,对于术中淋巴结清扫的范围目前国内外仍存在争议。目的探索临床肝内胆管细胞癌根治术中淋巴结清扫现状。方法本文通过回顾性分析2017—2022年在浙江省肿瘤医院接受根治性切除手术的152例肝内胆管细胞癌患者的临床资料,对目前临床进行肝内胆管细胞癌根治术时淋巴结清扫情况,包括是否行淋巴结清扫、淋巴结清扫范围及主要阳性淋巴结分布情况进行分析。根据肿瘤在肝脏的位置分为左肝和右肝。结果152例患者中,83例患者肿瘤位于左肝,69例位于右肝。共86例患者接受淋巴结清扫术,左肝肿瘤患者接受淋巴结清扫比例[61例(73.5%)]高于右肝肿瘤患者[25例(36.2%)](P<0.05);平均清扫淋巴结数目为(7.6±6.1)枚,左肝肿瘤患者[7.0(4.0,10.5)枚]和右肝肿瘤患者[5.0(1.5,9.5)枚]清扫淋巴结数目比较,差异无统计学意义(P>0.05);86例接受淋巴结清扫的患者中,有39例(45.3%)病理学结果显示淋巴结转移(淋巴结阳性),左肝肿瘤患者淋巴结阳性率[34例(55.7%)]高于右肝肿瘤患者[5例(20.0%)](P<0.05);不论肿瘤位于左肝还是右肝,常规区域内清扫的阳性淋巴结中占比较高的均为第8、12、13组,其中排名第1位的为第12组,左肝肿瘤患者和右肝肿瘤患者分别为79.4%(27/34)和80.0%(4/5)。结论不论肿瘤位于左肝还是右肝,第8、12、13组淋巴结是阳性率较高的淋巴结,术中可能需要常规进行清扫。

肝硬化大鼠行肝大部切除术后入肝血流对肝功能以及肝脏再生的影响

目的研究肝硬化大鼠行肝大部切除术后入肝血流对肝功能以及肝脏再生的影响。方法通过连续8周腹腔注射CCl4构建大鼠肝硬化模型,并在此基础上行肝大部切除术,分别缩窄门静脉和(或)肝动脉,建立不同流量的入肝血流模型,分成对照组、门静脉低流量+肝动脉高流量组、门静脉低流量+肝动脉低流量组、门静脉高流量+肝动脉高流量组、门静脉高流量+肝动脉低流量组,每组7只大鼠。检测不同时间点大鼠肝功能指标的变化、肝脏组织的病理变化,采用免疫组化方法检测各组肝细胞中Ki-67蛋白的表达,并对残余肝脏重量进行对比,判断不同状态的入肝血流对肝脏再生的影响。结果肝大部切除+入肝血流调整后,门静脉低流量组肝细胞间充血减轻,细胞损伤明显减轻;门静脉低流量+肝动脉高流量组大鼠术后第1、3、5天血清ALT分别为(460.9±31.7)U/L、(331.0±22.0)U/L和(285.6±15.8)U/L;同时间点TBIL分别为(20.4±1.5)μmol/L、(16.1±1.0)μmol/L和(13.5±0.6)μmol/L;与对照组比较,均差异明显(P<0.05)。术后第5天,门静脉低流量+肝动脉高流量组、门静脉低流量+肝动脉低流量组及门静脉高流量+肝动脉高流量组大鼠肝细胞中Ki-67表达显著增强[分别为(23.9±3.6)%、(15.7±2.3)%、(12.9±2.4)%],与对照组(10.1±2.1)%相比差异明显(P<0.05),而门静脉高流量+肝动脉低流量组Ki-67表达阳性率(6.1±1.4)%明显低于对照组(P<0.05)。门静脉低流量+肝动脉高流量组术后第5天残余肝脏重量为(15.4±1.0)g,与对照组(11.8±0.7)g相比差异明显(P<0.05)。结论肝硬化大鼠行肝大部切除术后,降低门静脉血流量有助于减轻肝组织的充血,改善肝功能指标;肝细胞再生指标Ki-67表达显著增加,残余肝脏重量明显增加。

联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术术后早期复发原因的分析

目的回顾性分析联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)后早期复发情况的原因。方法选取2014年6月~2016年6月接受ALPPS或射频消融辅助ALPPS(radiofrequencyablationassistedALPPS,RALPPS)治疗的12例患者为研究对象。对患者的肝功能、Child-Pugh评分、病灶、肝脏分割程度、术后无病生存时间、总生存时间等指标进行回顾性分析。结果阶段-1ALPPS后,FLR体积从(333.7±54.1)mL增加至(577.1±83.7)mL,差异有统计学意义(P<0.001)。阶段-1和阶段-2之间的间隔为:完全性ALPPS为(10.0±1.6)d,部分性ALPPS为(31.3±5.2)d,差异有统计学意义(P<0.001)。术后90d内死亡率为0%(0/12),Clavien-Dindo并发症分级为Ⅰ~Ⅲa。术后3、6个月和12个月复发率分别为16.7%(2/12)、83.3%(10/12)和100.0%(12/12);平均DFS时间为(4.5±0.6)个月,平均生存时间为(9.0±0.7)个月,中位随访时间为11.0个月。结论ALPPS以及RALPPS术后患者易出现早期复发。手术创伤、部分性ALPPS过长的FLR再生时间、肝实质的不完全分割、肿瘤细胞的不完全消融等均可能是术后早期复发的原因。

门静脉高压症血流动力学研究与肝脏外科手术

肝纤维化或肝硬化患者多伴有门静脉高压症,对此类患者进行血流动力学研究,是安全治疗门静脉高压症并且进行肝胆外科手术治疗的基础;本文就近年来门静脉高压症血流动力学研究的进展作一综述。

胃大部切除术后胃瘫的诊断和治疗

对 11例胃大部切除术后胃瘫患者的临床表现、诊断和治疗作一回顾性分析。结果发现有术前长期胃流出道梗阻以及年龄大于 6 0岁者 ,较易发生术后胃瘫 ;根据临床表现 ,结合使用口服胃肠造影、胃镜等方法可以明确诊断 ,采用保守治疗能有效地恢复胃动力 ,避免了再次手术。认为对于胃大部切除术后存在发生胃瘫高危因素的患者 ,术前要使胃肠充分休息 ;对于确诊的胃瘫患者 ,给予全胃肠外营养 ,或者放置鼻空肠营养管 ,给予胃肠内营养 ,结合胃动力药 ,行保守治疗是有效的 ,应当避免再次手术。

胃癌肝转移局部治疗的进展

胃癌一旦发生肝转移(gastric cancer with liver metastasis, GCLM),其预后极差。对病人恰当地进行肝脏病灶的局部处理,包括手术、射频、经动脉插管化疗、放疗等,能够改善患者预后。

左肾旁前间隙入路在保留脾动静脉腹腔镜胰体尾切除术中的应用

目的探讨保留脾动静脉腹腔镜胰体尾切除术安全快捷的手术入路。方法回顾总结我院12例保留脾动静脉腹腔镜胰体尾切除术的手术过程及结果,分析左肾前间隙入路在保留脾动静脉腹腔镜胰体尾切除术中的应用。结果 12例手术顺利完成,平均手术时间(55±18)min,术中出血量(80±46)mL,术后平均住院时间7.6 d,术后未发生胰漏等并发症。结论左肾前间隙入路是脾动静脉腹腔镜胰体尾切除术中安全快捷的手术入路。

门静脉内注射葡聚糖微球建立门静脉高压症犬的血流动力学研究

目的门静脉内反复注入葡聚糖微球建立犬门静脉高压症动物模型,结合ALC-BFS血流测定系统观察门静脉高压症犬血流动力学改变,并研究其发生机制。方法 16只犬建立门静脉插管后随机分成对照组(n=6)和实验组(n=10),实验组经导管向门静脉内注射葡聚糖微球,每5天1次,共6次,对照组同样方法注射生理盐水。实验过程中观察门静脉压力、血常规、肝功能、脾脏大小、肝脏病理变化;并行门静脉系统造影了解侧支循环的形成情况;应用ALC-BFS血流测定系统观察门静脉、脾静脉、肝动脉、脾动脉的血流动力学指标的变化。结果实验组动物经门静脉注射葡聚糖微球后门静脉压力立即升高,术后4个月门静脉压力仍维持在(23.35±2.63)cmH2O,血常规、肝功能基本正常,组织学检查显示肝脏汇管区纤维化明显;门静脉系统造影可见门静脉末梢血管栓塞,侧支循环形成。与术前及对照组相比,术后4个月实验组犬的门静脉、脾静脉、肝动脉、脾动脉血管管径增宽;门静脉血流速度减慢,血流量轻微改变;脾静脉血流速度减慢,血流量增加;肝动脉、脾动脉血流速度增快,血流量增加。结论经门静脉内注射葡聚糖微球栓塞门静脉末梢可以建立稳定的犬门静脉高压症模型;门静脉系统血流动力学测定显示血流速度减慢,肝动脉、脾动脉血流增加。

胆道探查致胆总管下段穿通伤的临床诊治

医源性胆总管下段穿通伤是胆道探查术中较为少见的损伤,但可导致严重后果,由于解剖位置的特殊性,临床诊治较上段胆总管更为复杂。现就近年来关于该损伤的临床诊治作一综述。

双镜联合钬激光治疗胆总管内大结石临床观察

国外文献中胆总管结石仅占胆石症的15％～25％。我国胆总管结石发病率高，胆总管内结石直径大多〈10mm，极少≥16mm。胆总管结石以手术治疗为主。现将本院近16个月在腹腔镜下通过胆道镜对胆总管内直径≥16mm结石进行钬激光碎石取石并一期缝合胆总管的7例临床资料报道如下。

心理干预对乳腺癌患者情绪及生活质量的影响

乳腺癌患者由于对癌症的恐惧，对手术的惧怕，还有对体像的担心多存在巨大的心理压力。本研究探讨在围手术期进行心理干预对乳腺癌患者的情绪及生活质量的影响。

Ⅰ期缝合对胆总管结石胆道镜取石术患者的影响

目的分析Ⅰ期缝合对胆总管结石胆道镜取石术患者康复以及并发症情况的影响,探讨该病的有效术式,以提高疗效,促进患者尽早康复。方法选出本院2015年1月至2020年1月诊治的66例胆总管结石患者,根据不同术式分为A组(33例)与B组(33例),A组行胆道镜取石术并Ⅰ期缝合,B组行胆道镜取石术联合T管引流,对比两组的手术指标(手术时间、出血量)、术后康复情况(下床时间、胃肠功能恢复时间、住院时间)以及并发症(胆道损伤、胆漏、切口感染、电解质紊乱、消化功能障碍)。结果 A组的手术时间、出血量(101.54±18.77分钟、93.34±26.14ml)少于B组(137.63±22.53分钟、242.17±87.68ml),P<0.05;A组的下床时间、胃肠功能恢复时间、住院时间(17.94±6.39小时、15.03±9.72小时、5.02±1.46天)短于B组(46.78±11.43小时、50.16±17.29小时、7.83±2.55天),P<0.05;A组的并发症发生率(6.06%)低于B组(24.24%),P<0.05。结论Ⅰ期缝合对胆总管结石胆道镜取石术患者的康复具有促进作用,可缩短术后恢复与住院的时间,还能减少并发症,值得推行。

鞘外法分区域肝门阻断在结直肠癌多发肝转移患者肝切除术中的应用

目的探索鞘外法分区域肝门阻断在结直肠癌多发肝转移患者肝切除术中的应用。方法回顾性分析浙江省肿瘤医院2018年1月-2019年12月13例结直肠癌多发肝转移行肝切除术患者的临床资料。13例分为分区域阻断组5例和全肝阻断组8例,分区域阻断组在肝切除过程中使用鞘外法分区域肝门阻断,全肝阻断组使用常规Pringle's法行全肝血流阻断。比较两组手术情况(手术时间、出血量、总阻断时间、术后住院时间和住院费用)和术后肝功能(ALT、AST、ALB、TBIL)。结果(1)手术情况:两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05),分区域阻断组术中平均出血量显著少于全肝阻断组(P<0.05),总阻断时间长于全肝阻断组(P<0.05)。两组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05);分区域阻断组住院费用明显低于全肝阻断组(P<0.05)。(2)术后第1天,分区域阻断组ALT及AST水平均显著低于全肝阻断组,差异具有统计学意义(P<0.05),两组ALB及TBIL水平差异无统计学意义(P>0.05);术后第3天,分区域阻断组ALB水平显著高于全肝阻断组,两组差异有统计学意义(P<0.05),ALT、AST、TBIL水平两组差异无统计学意义(P>0.05);术后第5天,两组ALT、AST、TBIL、ALB水平差异均无统计学意义(P>0.05)。结论选择性分区域肝门阻断法能最大程度地保护健侧肝组织和减少肝实质损害,较第一肝门阻断法更有利于患者术后肝功能的恢复。

手术切除和射频消融对化疗后可切除结直肠癌肝转移灶的疗效比较

目的 临床上对于肠癌肝转移患者往往会采取全身化疗序贯局部治疗的治疗模式,但对于化疗后肝转移灶局部治疗方式的选择尚未达成共识。本文拟通过评价手术切除和射频消融2种方法对此类患者的疗效来为临床医生提供参考依据。方法 回顾性分析2017年1月1日—12月31日期间在浙江省肿瘤医院接受肝脏局部治疗(手术或射频消融术)且术前经过全身化疗的63例结直肠癌肝转移患者的临床资料。63例患者根据局部治疗方式的不同分为手术组和射频组,手术组25例患者接受肝切除术,射频组38例患者接受射频消融术。通过分析手术组和射频组患者的局部无复发生存时间及1年、2年、3年无复发生存率以比较手术切除和射频消融2种方法对化疗后结直肠癌肝转移灶的疗效。结果 2组患者肿瘤数目及肿瘤大小比较差异无统计学意义。经过最长36个月的随访,手术组中有64.0%(16/25)的患者出现了肝脏局部复发,射频组中92.1%(35/38)的患者出现了肝脏局部复发。手术组中位无复发时间(24.0个月,95%CI:6.0~42.0个月)与射频组(4.0个月,95%CI:3.1~4.9个月)比较差异有统计学意义(P<0.05)。手术组患者的1年、2年、3年肝脏无复发生存率分别为64.0%、52.0%、36.0%,射频组患者为21.1%、10.5%、10.5%,2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 对于经过全身化疗后肝脏病灶可切除的结直肠癌肝转移患者,手术切除可能给患者带来更低的局部复发率和更长的局部无复发生存时间。

影响二步肝切除术肝脏再生的主要因素研究

目的联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)可促进未来残余肝脏(FLR)的快速再生,其原因之一是患侧门静脉的结扎可以使残余肝脏的门静脉血供显著增加,原因之二是肝脏离断带来的刺激,但是尚不明确何种因素起主导作用。通过回顾性研究,拟探究残余肝脏血供是否在这一过程中起关键作用。方法选择2014年6月—2016年6月浙江省肿瘤医院收治的13例接受ALPPS治疗的患者,根据肝脏离断程度,分成完全性ALPPS组(5例)和部分性ALPPS组(8例);并对不同方法所致的FLR再生速率进行对比;通过观察阶段-1 ALPPS术后门静脉变化以及患者接受肝动脉栓塞后残余肝脏的再生情况,判断入肝血流与残余肝脏再生的关系。结果完全性ALPPS组中有1例中度肝硬化患者接受阶段-1 ALPPS后,由于门静脉再通而无FLR再生,经反复经动脉化疗栓塞(TACE)后,FLR再生明显。阶段-1 ALPPS后,其他12名患者的FLR均有显著再生;部分性ALPPS促进FLR的再生所需时间更长,阶段-1 ALPPS和阶段-2 ALPPS之间的时间间隔分别为(10.0±1.6)d(完全性ALPPS组)和(31.3±5.2)d(部分性ALPPS组),比较差异有统计学意义(P<0.001)。结论阶段-1 ALPPS术后门静脉的再通,部分性ALPPS肝内门静脉分流可以导致残余肝脏血供增加不足因而减缓FLR的再生;阶段-1 ALPPS失败的患者接受经肝动脉栓塞(TAE)可增加对FLR的动脉血供,促进FLR的再生。增加残余肝脏血供是促进ALPPS术后FLR再生的关键因素。

胃癌根治术后内疝七例临床分析

回顾分析2015年9月至2017年8月期间在浙江省肿瘤医院行胃癌根治术后发生内疝且经手术治疗确诊患者的临床资料,包括患者一般情况、胃癌根治术消化道重建方式,临床症状、影像学表现、治疗方法和预后.共1789例患者接受胃癌根治术,7例患者发生内疝并接受手术治疗,其中Petersen疝4例,小肠系膜裂孔疝2例,膈疝1例.患者均出现典型的机械性肠梗阻症状(双漩涡征);影像学检查可见有肠系膜血管骑跨征以及双漩涡征;6例手术治疗后痊愈,1例由于小肠广泛梗死而放弃治疗.提示胃癌根治术后腹腔内形成异常通道,可能导致内疝形成;肠系膜血管骑跨征,双漩涡征是胃癌根治术后内疝独特的影像学表现;关闭异常通道可预防内疝的发生.

不同肝血流阻断方法对半肝切除手术预后的影响

目的探讨3种不同肝血流阻断方法对半肝切除术手术预后的影响。方法总结分析216例半肝切除术患者的临床资料，按术中所采用的肝血流阻断方法将患者分为3组：Pringle法为A组98例，选择性出入肝血流阻断术为B组71例，肝悬吊法联合选择性出入肝血流阻断术为C组47例。结果3组间平均手术时间差异无统计学意义（分别t=0．72，0．83，0．67，均P〉0．05）；A组平均术中出血量为和平均输血量均明显多于B、C组（分别t=3．72，3．83，4．11，4．07，均P〈0．05），B、C两组间差异无统计学意义（t=1．08，P〉0．05）；A组患者术后第1、3天血清白蛋白水平显著低于B、C组（分别t=3．65，3．77，3．90，3．74，均P〈0．05）；A组患者术后第3、5天血清总胆红素水平明显高于B、C组（分别t=4．13，5．01，4．09，3．99，均P〈0．05）；A组术后第1、3、5天血清丙氨酸转氨酶水平显著高于B、C组（分别t=5．36、6．14，5．70，7．01，4．94，3．98，均P〈0．05）；A组患者术后并发症发生率明显高于B、c组（分别χ2=13．71，23．56，均P〈0．05）。B、C组患者术后肝功能变化及并发症发生率差异无统计学意义（均P〉0．05）。3组恶性肿瘤患者的术后3年生存率差异无统计学意义（t=2．38，P〉0．05）。结论半肝切除术中采用选择性出入肝血流阻断术或与肝悬吊法联合应用，均可显著减少术中出血，减轻术后肝功能损害及降低术后并发症的发生率。选择性出入肝血流阻断术可作为半肝切除术中血流阻断的首选方法。

半肝入肝血流阻断下行多处肝段切除治疗复杂肝内胆管结石

目的探讨应用半肝入肝血流阻断行多处肝段切除治疗复杂肝内胆管结石的临床价值。方法回顾性分析2004年1月至2010年10月应用半肝人肝血流阻断下行多处肝段切除治疗复杂肝内胆管结石12例患者的临床资料。结果12例无死亡，肝脏切除范围（肝段）：Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅴ1例；Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅵ2例；Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅴ＋Ⅵ1例；Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅵ＋Ⅶ4例；Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ＋Ⅵ3例；Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ＋Ⅵ＋Ⅶ1例；术中平均出血（560±291）ml。术后出现切口感染2例（17％）、胆漏1例（8％）、腹腔感染1例（8％）、胸腔积液3例（25％）。12例均无肝功能衰竭、腹腔出血或胆道出血。术后10d结石清除率为83％（10／12），术后6周结石清除率为92％（11／12），11例获得长期随访92％（11／12），中位随访时间为31个月，优良率达92％（11／12）。结论多处肝段切除治疗复杂肝胆管结石的近、远期效果好，人肝半肝血流阻断应用于多处肝段切除，增加了手术的安全性。

胃癌合并肝硬化患者根治性切除的临床疗效分析

目的 探讨胃癌合并肝硬化患者根治性切除手术临床疗效.方法 对2000年1月-2013年12月收治的56例胃癌合并肝硬化患者行胃癌根治术的临床资料进行回顾性分析.结果 术后并发症发病率为64％.主要有顽固性腹水7例,肺部感染8例,胃排空延迟6例,膈下感染5例,吻合口瘘3例,切口感染2例,腹腔出血1例.术后并发症发病率与年龄（＞ 60岁）、淋巴结清扫范围（D2）和肝功能Child-Pugh分级（B级）有关（P＜0.05）.本组无围手术期死亡.1、3、5年生存率分别为73.2％、41％和26.7％.结论 多学科协作、完善的术前评估、正确的围手术期处理、实行个体化手术方案、胃癌合并肝硬化患者根治性切除可达到预期的效果.

高龄胰腺和壶腹周围癌患者28例外科治疗的临床分析

随着人均寿命延长,胰头、壶腹周围癌发病率逐年上升,75岁以上高龄患者逐渐增多.高龄患者的生理特点及较多内科并发症增加了手术风险和难度.浙江省肿瘤医院腹部肿瘤外科收治了28例胰头、壶腹周围癌的高龄患者,现报告如下.