化脓性脑膜炎患者基于个体化药物治疗的精准药学服务实践

本文介绍临床药师参与1例化脓性脑膜炎患者的个体化抗感染治疗,通过多次测定万古霉素和美罗培南的血药谷浓度和脑脊液浓度,协助医师制定和优化万古霉素和美罗培南抗感染治疗的给药剂量。经个体化用药调整后评估患者抗感染疗效好,未出现药品不良反应。临床药师通过治疗药物监测积极参与患者个体化用药治疗,可显著提高临床治疗效果,对患者实施“精准用药”具有重要意义。

肾功能亢进患者万古霉素的药代动力学及谷浓度影响因素研究

目的研究万古霉素在肾功能亢进（Augmented Renal Clearance，ARC）患者体内的血药谷浓度和药代动力学特点，并对其血药谷浓度影响因素进行分析。方法回顾性分析2013年7月至2017年7月苏州市立医院本部收治并使用万古霉素进行治疗同时有稳态谷浓度测定数据的成人患者资料，根据估算肾小球滤过率（eGFR）分为ARC组[eGFR〉130ml／（min·1．73m^2）]和肾功能正常组[eGFR=50～130ml／（min·1．73m^2）]。利用贝叶斯反馈法计算其万古霉素药代动力学参数，采用Logistic单因素和多因素回归分析筛选血药谷浓度的影响因素。结果共收集291例患者共计291次万古霉素血药谷浓度数据，分为ARC组78例和肾功能正常组213例。ARC组万古霉素日均剂量较肾功能正常组大f（2150±550）mg比（1812±453）mg，P=0．000]，但是平均谷浓度低于肾功能正常组[（8．3±6．4）ms／L比（13．6±7．2）mg／L，P=0．0001，仅有16．7％的ARC患者血药谷浓度在目标血药谷浓度（10—20mg／L）范围，与肾功能正常组相比差异有统计学意义（16．7％比46．5％，P=0．000）。ARC患者万古霉素的表观分布容积较肾功能正常组显著增大[（69．3±27．7）L比（60．5±21．3）L，P=0．000]，清除率明显高于。肾功能正常组f（7．0±0．9）L／h比（4．3±0．4）L／h，P=0．000]。回归分析显示患者年龄、体重、用药前肌酐是万古霉素血药低谷浓度的独立相关因素。结论ARC患者万古霉素血药谷浓度达标率低，药代动力学参数与肾功能正常者相比也具有较大差异，患者的年龄、体重和用药前肌酐水平对血药谷浓度影响较大。

肾功能亢进患者应用万古霉素致急性肾损伤的用药监护

目的探讨肾功能亢进患者万古霉素个体化用药中出现急性肾损伤的原因。方法对南京医科大学附属苏州医院使用万古霉素且发生急性肾损伤的3个病例进行药学监护,分析使用群体药动学软件预测万古霉素谷浓度准确性差的原因,寻找发生万古霉素急性肾损伤的原因。结果在查明患者发生不良反应的原因后,对其进行针对性治疗,均获得较好的控制与转归。结论肾功能亢进患者出现万古霉素相关性肾损害主要为联用肾毒性药物、肾脏灌注不足,临床用药中需加强用药监护,提高万古霉素用药安全性。

临床药师参与肾功能亢进患者万古霉素个体化用药的临床实践

目的:探讨专业药师基于"精准药学"指导,在参与肾功能亢进患者万古霉素抗感染个体化用药中的作用。方法:临床药师参与3例肾功能亢进患者万古霉素个体化用药的剂量调整。基于"精准药学"指导,利用经典药动学软件(Vancomycin Calculator)联合JPKD-vancomycin群体药动学软件,协助医师完善治疗方案、监测不良反应、指导药物治疗方案调整。结果:通过预测万古霉素谷浓度,临床药师协助临床医师及时调整治疗方案,使稳态血药浓度维持在目标范围内,保证了疗效,同时加强监护可能发生的不良反应。结论:临床药师采用群体药动学方法参与万古霉素个体化用药,能提高万古霉素谷浓度达标率及临床疗效,为临床万古霉素的合理应用提供帮助。

万古霉素群体药代动力学在肾功能亢进患者中的临床验证

目的 评价万古霉素群体药代动力学软件(JPKD-vancomycin)在肾功能亢进(ARC)患者中对万古霉素谷浓度的预测能力,并验证其临床应用效果,为临床个体化用药提供参考.方法 采用回顾性方法,收集2013年7月至2017年7月南京医科大学附属苏州医院收治的在住院期间使用万古霉素抗感染治疗并监测了稳态谷浓度的48例ARC患者的临床资料.采用经典药代动力学软件(Vancomycin Calculator)与JPKD-vancomycin软件相结合的方法,根据患者的性别、年龄、身高、体重、血肌酐(SCr)值及疾病状况,应用Vancomycin Calculator软件获得推荐给药方案及万古霉素稳态血药谷浓度,再应用JPKD-vancomycin软件预测初始方案的稳态血药谷浓度;若患者在治疗过程中调整了给药方案,则应用JPKD-vancomycin软件预测调整方案后的稳态血药谷浓度.记录万古霉素稳态血药谷浓度的实测值,并计算预测谷浓度与实测谷浓度之间的权重偏差(WRES),评估JPKD-vancomycin软件对万古霉素谷浓度的预测能力,以WRES<30%代表预测良好.结果 48例ARC患者均纳入最终分析,其中24例在治疗过程中调整了给药方案,最终共收集到谷浓度血样72份,包括初始谷浓度血样48份,调整用药方案后的谷浓度血样24份.初始给药方案及调整方案后的万古霉素应用剂量分别为(2000±500)mg/d和(2500±600)mg/d,稳态谷浓度分别为(8.4±7.3)mg/L和(9.1±4.3)mg/L.初始给药方案目标谷浓度10~20 mg/L的达标率仅14.6%,调整方案后达标率为25.0%,二者比较差异无统计学意义(P>0.05).用JPKD-vancomycin软件预测调整方案后的万古霉素谷浓度的WRES值明显低于初始方案谷浓度的WRES值〔10.6%(3.0%,16.4%)比14.3%(10.5%,38.2%),P<0.05〕,且WRES<30%的百分比亦呈升高趋势〔95.8%(23/24)比70.8%(34/48),P<0.05〕.JPKD-vancomycin软件对万古霉素谷浓度的预测良好率达79.2%(57/72),但有15例次WRES>30%.结论 JPKD-vancomycin软件对ARC患者万古霉素谷浓度的预测能力良好,尤其预测调整给药方案后的谷浓度更准确,能够为临床给药方案的设计提供支持.

小剂量阿加曲班在连续性肾脏替代治疗中的疗效和安全性分析

目的:探讨小剂量阿加曲班在高出血风险患者行连续性肾脏替代治疗(CRRT)中的抗凝效果以及安全性。方法:入选高出血风险患者给予阿加曲班0.1~0.3μg·(kg·min)^(-1)抗凝,评估凝血指标、滤器管路凝血事件、全身出血事件以及血象和肝功能指标。结果:共入选28例高出血风险患者行CRRT397周期,与CRRT前相比:治疗期间和CRRT结束后0~3h的活化部分凝血活酶时间(APTT)差异有显著性(P=0.000);CRRT结束3h后APTT的差异无显著性。根据CRRT上机2~4h的APTT以及血液净化管路动静脉压情况调整阿加曲班给药剂量共114次,调整剂量后复测APTT较前降低,与CRRT上机2~4h相比,差异有显著性(P=0.034)。CRRT期间发生管路和滤器凝血事件共55周期(13.85%)。阿加曲班抗凝期间发生出血事件6例,其中气道出血3例,皮肤瘀斑2例,消化道出血1例,CRRT期间继续减量使用阿加曲班抗凝未观察到有出血加重事件。结论:APTT与阿加曲班抗凝剂量具有较好的相关性,在CRRT结束后凝血指标较快恢复正常,小剂量阿加曲班对高出血风险患者CRRT期间抗凝治疗具有较好的抗凝效果和安全性。

群体药代动力学软件对万古霉素稳态谷浓度的预测能力分析

目的验证群体药代动力学软件JPKD-vancomycin对万古霉素稳态谷浓度的预测能力,并分析影响JPKD-vancomycin软件预测能力的因素。方法收集2013年7月至2018年12月在南京医科大学附属苏州医院应用万古霉素抗感染治疗并同时进行血药浓度监测(TDM)的住院患者的临床资料。所有患者参考万古霉素用药指南制定经验性给药方案(初始方案),于首次给药48 h后及下一剂给药前0.5 h测定万古霉素稳态谷浓度,稳态谷浓度不达标者按谷浓度值制定个体化调整给药方案(调整方案),调整给药48 h后再次测定万古霉素稳态谷浓度;万古霉素的目标浓度为10~20 mg/L。收集患者临床信息,根据经典药代动力学软件Vancomycin Calculator测算结果,应用JPKD-vancomycin软件测算万古霉素初始方案并预测稳态谷浓度;再采用JPKD-vancomycin软件调整万古霉素给药方案并预测调整方案后的稳态谷浓度。采用万古霉素预测稳态谷浓度(C预)与实测稳态谷浓度(C实)的权重偏差(WRES)评估JPKD-vancomycin软件对万古霉素稳态谷浓度的预测能力。根据WRES将初始方案TDM数据分为预测准确组(WRES<30%)与预测不准确组(WRES≥30%),记录两组患者的性别、年龄、体重、身高、住院时间、合并症、应用血管活性药物、机械通气、吸烟史、是否术后、是否产科、是否创伤等指标以及实验室检查、万古霉素用药情况和TDM结果。采用单因素和多因素Logistic回归分析筛选影响JPKD-vancomycin软件预测万古霉素稳态谷浓度的因素,并绘制受试者工作特征曲线(ROC)以评价影响因素的评估价值。结果共纳入310例患者,收集万古霉素TDM数据467例次,其中初始方案310例次,调整方案157例次。与初始方案相比,根据初始C实调整方案后的WRES显著减小〔14.84(6.05,22.89)%比20.41(11.06,45.76)%,P<0.01〕,WRES<30%的比例显著升高〔82.80%(130/157)比63.87%(198/310),P<0.01〕,提示JPKD-vancomycin软件预测调整方案万古霉素稳态谷浓度的准确性优于对初始方案稳态谷浓度的预测。预测准确组198例次,预测不准确组112例次;单因素Logistic回归分析结果显示,女性〔优势比(OR)=0.466,95%可信区间(95%CI)为0.290~0.746,P=0.002〕、体重轻(OR=0.974,95%CI为0.953~0.996,P=0.022)、身高矮(OR=0.963,95%CI为0.935~0.992,P=0.014)、万古霉素清除率(CLVan)低(OR<0.001,95%CI为0.000~0.231,P=0.023)和术后患者(OR=1.695,95%CI为1.063~2.702,P=0.027)是影响JPKD-vancomycin软件预测能力的相关因素;多因素Logistic回归分析显示,女性(OR=0.449,95%CI为0.205~0.986,P=0.046)、CLVan低(OR<0.001,95%CI为0.000~0.081,P=0.015)和术后患者(OR=2.493,95%CI为1.455~4.272,P=0.001)是JPKD-vancomycin软件预测不准确的独立危险因素。ROC曲线分析显示,CLVan评估JPKD-vancomycin软件预测万古霉素稳态谷浓度准确性的ROC曲线下面积(AUC)为0.571,当CLVan低于0.065 L·h^-1·kg^-1时,敏感度为56.3%,特异度为57.1%,说明JPKD-vancomycin软件预测万古霉素稳态谷浓度不准确的风险增加。结论JPKD-vancomycin软件对万古霉素调整给药方案后稳态谷浓度的预测能力较初始方案稳态谷浓度更高;JPKD-vancomycin软件对女性、CLVan低和术后患者万古霉素稳态谷浓度的预测能力较差,尤其是CLVan低于0.065 L·h^-1·kg^-1时,预测不准确的风险增加。