直肠癌术前放疗造成手术切缘放射性损伤的病理学研究

目的 从病理学角度探讨新辅助放疗对直肠癌切除术后吻合口的影响.方法 本研究为回顾性研究,研究对象来自2011年1月至2014年7月入组中山大学附属第六医院FOWARC研究的病例,均为局部进展期直肠癌患者,随机接受新辅助放化疗或新辅助化疗.接受新辅助放化疗联合保肛手术、术前影像学诊断为放射性直肠炎、手术切缘标本完整的23例患者作为直肠炎组;以性别、年龄、肿瘤位置和标本切缘长度进行匹配,在同期接受新辅助放化疗但无放射性直肠炎者及接受新辅助化疗者中各选择23例患者,作为无直肠炎组和化疗组.计算黏膜下层微血管数和狭窄血管比例,评估吻合口近、远端组织血供;采用病理学半定量评分系统综合评估吻合口近、远端组织放射性损伤程度.三组间比较采用方差分析、Kruskal-Wallis秩和检验或x2检验,两两比较采用Mann-Whitney U检验.结果 与化疗组相比,接受新辅助放化疗患者手术近、远切缘的微血管计数[M（QR）]减少[近切缘：25.5（19.6）比50.0（25.0）,Z=3.915,P=0.000;远切缘：20.5（17.5）比49.0（28.0）,Z=3.558,P=0.000],狭窄血管比例增高[近切缘：9.5%（23.8%）比0,Z=3.993,P=0.000;远切缘：11.5%（37.3%）比0（2.0%）,Z=2.893,P=0.004],病理评分升高[近切缘：4.0（2.0）比1.0（2.0）,Z=6.123,P=0.000;远切缘：5.0（3.0）比2.0（1.0）,Z=4.849,P=0.000].在接受新辅助放化疗患者中,直肠炎组手术近、远切缘的微血管计数较无直肠炎组减少[近切缘：19.0（23.0）比30.4（38.0）,Z=2.845,P=0.004;远切缘：19.0（13.0）比30.0（29.1）,Z=2.022,P=0.043],狭窄血管比例增高[近切缘：23.0%（40.0%）比0（11.0%）,Z=3.248,P=0.001;远切缘：27.0%（45.0%）比3.0%（19.0%）,Z=2.164,P=0.030].化疗组、无直肠炎组和直肠炎组吻合口漏发生率分别为8.7%（2/23）、30.4%（7/23）和52.2%（12/23）,差异有统计学意义（x2=10.268,P=0.007）.结论 直肠癌术前放疗对手术近、远切缘造成明显的放射性损伤;其中影像学诊断为放射性直肠炎者,微血管损伤较无放射性直肠炎者更为明显.

腹腔镜Parks手术治疗慢性放射性直肠损伤的可行性和安全性

目的放射性直肠损伤(RP)是盆腔放疗最常见并发症之一。当RP出现梗阻、穿孔、瘘、顽固性直肠出血等严重晚期并发症时,需要手术治疗。由于放疗后腹盆腔可能广泛粘连,解剖层次消失,手术难度大,目前病变肠管切除术(尤其是腹腔镜下)在慢性RP(CRP)中的应用仍缺乏经验借鉴。本研究初步探讨腹腔镜Parks手术治疗CRP的可行性和安全性。方法采用描述性病例系列研究方法,回顾性分析中山大学附属第六医院2013年7月至2019年3月期间,因CRP晚期并发症行腹腔镜Parks手术的19例患者的临床及随访资料。病例纳入标准:(1)盆腔放疗后出现CRP严重晚期并发症,包括:重度顽固性便血(血红蛋白<70 g/L)、重度顽固性肛门疼痛(疼痛数字评分>7分)、直肠狭窄、直肠穿孔和直肠瘘;(2)术前行结肠镜、盆腔MRI和(或)胸腹盆CT等影像学检查明确病变。排除标准:(1)术前或术中诊断肿瘤复发;(2)腹腔镜探查后仅行造口术;(3)直肠癌新辅助放疗后;(4)病历资料不完整。Parks手术步骤:(1)腹腔镜探查:排除肿瘤复发,明确放射性损伤肠管范围,于肉眼判断近端无明显水肿增厚、无放射性损伤改变的近端乙状结肠处做标记。(2)腹部操作:打开乙状结肠直肠右侧系膜,离断肠系膜下动、静脉,向内侧头侧拓展Toldt间隙,游离左半结肠外侧,打开胃结肠韧带,充分游离脾曲,从后方、两侧及前方分离直肠至最低点,转会阴部操作。(3)会阴部操作:于病变下缘1 cm全层切开直肠壁,充分分离直肠周围间隙至与腹腔相通,将直肠及乙状结肠经肛门拖出,于肉眼评估正常肠管处切断,移除病变肠管,行结肠肛管吻合。(4)行保护性造口。对入组病例总结手术、并发症以及症状缓解情况。采用描述性统计学方法,计量资料用±s或M(P25,P75)表示。结果全组19例患者均为女性,中位年龄53(50,56)岁,18例患者原发肿瘤为宫颈癌。因放疗致直肠阴道瘘9例,顽固性肛门疼痛9例(其中合并直肠深溃疡7例),顽固性便血合并直肠深溃疡1例。18例完成Parks手术,中转开腹1例。中位手术时间215(131,270)min,中位出血量50(50,100)ml,术后中位住院时间12(11,20)d。无围手术期死亡病例。术后10例发生并发症,严重并发症(Clavien-Dindo并发症分级Ⅲb级及以上者)3例,其中1例为直肠阴道膀胱尿道瘘导致盆腔感染、急性肾衰(Ⅳa级),是术后30 d内并发症;另有2例为造口脱垂并旁疝(Ⅲb)。7例出现吻合口相关并发症,其中A级吻合口漏4例,吻合口狭窄3例。全组患者手术1年后CRP症状均明显缓解或消失。5例实现造口回纳。结论腹腔镜Parks术治疗CRP晚期并发症是安全可行的,能有效改善直肠症状;但吻合口并发症发生率较高,需严格把握手术指征。

放射性肠损伤血管病变基础及其诊疗进展

放射性肠损伤是腹盆腔放疗最常见的并发症之一,严重影响患者生活质量。放射性肠损伤根据发生部位可分为放射性小肠炎、结肠炎及直肠炎。放射性肠损伤的病理特征主要包括间质纤维化、黏膜水肿、溃疡、炎性细胞浸润等,且存在显著的血管病变。其在内窥镜下表现为毛细血管扩张出血,超声下具有肠壁弥漫性增厚、血流信号增多的表现。此外,放射性肠损伤还具有乙状结肠远端和直肠壁厚度增加、骶前间隙宽度的增加等其他影像学表现。放射性肠损伤发生发展中的关键因子包括血管抑素、血小板衍生生长因子和CXCL16等,待明确的机制包括异常升高的血管抑素通过哪些信号通路影响血管内皮细胞,进而抑制血管生成和导致稳态失衡,以及巨噬细胞表达的CXCL16如何作用于相应受体促进成纤维细胞和血管平滑肌细胞转变为肌成纤维细胞等。针对放射性肠损伤血管病变,进行靶向治疗,将是令人期待的研究方向。