碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南

碳青霉烯类耐药革兰阴性菌(CRGNB)的广泛播散是一个全球性的公共卫生问题。CRGNB临床分离株通常呈现广泛耐药或全耐药,对其感染的抗菌治疗方案有限、死亡率高。由感染病临床诊疗、临床微生物、临床药理、医院感染控制及指南方法学等多学科专家组成的指南制定小组,根据现有科学证据制定了本临床实践指南,以解答有关CRGNB检测、抗菌治疗及感染预防控制的系列临床优先问题。本指南聚焦于碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌,从当前临床实践的角度提出16个临床问题,采用人群、干预、对照及预后(population,intervention,comparator,outcomes,PICO)格式转换为研究问题,全面收集和综合分析相关研究证据。采用推荐的分级、评估、制定与评价(grading of recommendations,assessment,development and evaluation,GRADE)方法评估相应干预措施的证据体质量、效益及风险,从而制定推荐意见或建议。随机对照临床试验及系统评价获得的结果被优先用于治疗相关临床问题的推荐证据。在缺乏随机对照临床试验的情况下,观察性研究、非对照研究和专家意见被考虑作为补充证据。推荐意见分为强推荐或弱推荐(有条件推荐)。结合中国的临床实践经验,本指南同时提出实施建议,便于指南推荐意见的临床实施。本指南对耐药菌感染诊疗相关的临床医师等多学科专业人员具有参考价值。

碳青霉烯类耐药革兰阴性菌联合药敏试验及报告专家共识

1前言碳青霉烯类抗菌药物包括亚胺培南、美罗培南和厄他培南等,是治疗多重耐药革兰阴性菌所致感染最有效的抗菌药物之一。随着该类药物在临床的广泛使用,碳青霉烯类耐药细菌(carbapenemresistant organisms,CRO)的检出率呈逐年上升趋势,其中以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为代表。

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病茵。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行,成为全球抗感染领域的挑战,更是目前我国最重要的"超级细菌"。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植,临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平,遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长,由《中华医学杂志》组织,32位国内知名专家共同发起,邀请全国326位专家参与,历时7个多月,召开了12场专题讨论会,得到了卫生部行业基金(《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》,编号201002021)的支持,经过充分的意见搜集和讨论,最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展,总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验,是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防控的指导性文件。该共识的制定和提出,将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范,有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状,有助于保障医疗质量和医疗安全,保障广大患者的生命安全和健康权益。原中华医学会会长著名呼吸病专家钟南山院士专门寄语:"合理用药,预防不动杆菌耐药"。由于鲍曼不动杆菌的自身特点,鲍曼不动杆菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决,需要广大专家的积极探索,积累经验和循证医学证据,不断完善专家共识。

实验性肺纤维化大鼠肺泡巨噬细胞脂质过氧化先于其细胞因子的释放

目的 :动态观察博莱霉素 (BLM)致大鼠肺纤维化过程中肺泡巨噬细胞 (AM)脂质过氧化损伤和抗氧化损伤指标的变化 ,探讨与其释放肿瘤坏死因子 (TNF -α)和血小板源生长因子 (PDGF)的关系。方法 :分离AM测定其中丙二醛 (MDA)含量和谷胱甘肽过氧化物酶 (GSH -Px)活性 ;行体外AM纯培养 ,测定其培养上清中上述两种细胞因子含量。结果 :(1)AM中MDA第 1d即明显升高 ,第 3d至高峰 ,急性期过后则逐渐降至正常 ;而GSH -Px则早期处于极低状态 ,14d后逐渐恢复近于正常。 (2 )AM释放上述两种细胞因子于第 3d开始明显增高 ,并呈动态变化。 (3)AM脂质过氧化损伤先于其释放TNF -α和PDGF。结论

肺泡腔内纤维连接蛋白、透明质酸积聚于博莱霉素致肺损伤早期动态观察

目的：动态观察博莱霉素（ＢＬＭ）致肺纤维化大鼠支气管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）中纤维连接蛋白（ＦＮ）、透明质酸（ＨＡ）的变化及其与肺内胶原沉积的关系。方法：ＦＮ和ＨＡ测定采用放射免疫法。结果：ＢＡＬＦ中ＦＮ 在早期（第１～７ 天）显著增高，第７ 天达高峰，１４ 天后逐渐下降，至第２８ 天为０；ＢＡＬＦ中ＨＡ 在第３～７ 天明显增高，后逐渐降至正常；ＢＡＬＦ中ＦＮ、ＨＡ 增加先于肺内胶原合成。结论：ＢＡＬＦ中ＦＮ。

特发性肺纤维化诊断和治疗的若干问题

特发性肺纤维化(IPF) 是间质性肺疾病中的代表性疾病,本文回顾了特发性肺纤维化概念演变的过程及其意义,介绍了IPF发病机制的重要观点、国际上推荐的诊断标准和药物治疗方案:同时介绍了与UIP相关的病理概念如急性间质性肺炎(AIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)和非特异性间质性肺炎(NSIP)之间的关系。

红霉素对气管内灌注博莱霉素大鼠支气管肺泡灌洗液中细胞学动态变化的影响

动态观察了红霉素（ＥＭ）对气管内灌注博莱霉素（ＢＬＭ）大鼠支气管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）中细胞学的影响，结果发现ＥＭ能显著抑制炎性细胞的肺内积聚，使总数减少外，使其中中性粒细胞（ＰＭＮ）及淋巴细胞（Ｌｙｍ）百分比明显减少。提示ＥＭ对肺泡内急性渗出发挥其抗炎作用，对进一步研究ＥＭ对ＢＬＭ致肺损伤的结局性影响打下基础。

肺泡巨噬细胞源细胞因子与肺纤维化

肺泡巨噬细胞在肺纤维化的形成中发挥重要作用,本文介绍了肺泡巨噬细胞所分泌的在肺纤维化发生发展中发挥作用的细胞因子的生物学活性;介绍了该领域动物实验研究的状况;从药物对肺泡巨噬细胞因子的影响这一角度,分析了目前临床上治疗肺纤维化药物应用状况;最后指出了细胞因子领域研究今后应注意的问题和方向。

支气管-肺泡灌洗液中CEA、SIgA和β_2-M测定对肺癌诊断的意义

对20例肺癌和15例非癌性肺疾患患者的支气管-肺泡灌洗液(BALF)中CEA、SIgA和β_2-M含量行放免测定,同时测定血清CEA。结果:肺癌组BALF中CEA、SIgA含量显著高于非肺癌组。说明测定BALF中CEA较测定血清CEA对肺癌与非肺癌的鉴别诊断更有意义。当联合CEA/BALF>15μg/ml、CEA/血清>15μg /ml和SIgA/BALF>112μg/ml中至少两项时,对肺癌诊断的敏感性达45%,特异性达100%;3项指标均阴性时的阴性预示值为60.23%。

药物性肺病变

从现代医学伊始,人们便认识到药物所致的肺疾病.早在1880年William Osler就报道了吸毒者发生肺水肿的病例,并推测鸦片参与了肺浸润的发病过程,此后发现的药物性肺病变数量明显增加,并且随着新治疗方案的不断出现而不断增加.

2012年中国CHINET碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的分布特点和耐药性分析

目的了解2012年中国CHINET细菌耐药监测网耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的分布特点及其耐药性。方法采用纸片扩散法（K-B法）和自动化仪器方法对上述菌株作药物敏感性试验,并按2012年版CLSI M100-S22标准判断结果。结果共收集临床分离的CRE菌1 499株,包括克雷伯菌属952株（63.5%）、肠杆菌属226株（15.1%）和埃希菌属206株（13.7%）等。标本来源和科室分布最多者分别为呼吸道标本（48.2%）和重症监护室（29.3%）。药敏试验结果显示,CRE菌株对多数临床常用抗菌药物高度耐药,除对阿米卡星和甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑的耐药率低于50.0%外（分别为46.9%和49.8%）,对其他抗菌药物的耐药率均在70.0%~100%。儿童分离株对环丙沙星、氨基糖苷类和甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑的耐药率低于成人分离株。结论 CRE菌株对多数临床常用抗菌药物呈高度耐药,严重限制临床抗感染治疗有效药物的选择。CRE菌株在医院中的某些科室如重症监护室和神经外科较为集中,应对之进行流行病学调查,并采取有效的感染防控措施以遏制此类耐药菌株在医院中的播散流行。

多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染危险因素分析

目的探讨多重耐药(MDR)鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素及影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的危险因素。方法采用病例对照的研究方法,回顾性分析2013年1月-2014年12月中国医科大学附属第一医院MDR鲍曼不动杆菌血流感染49例,以同时期敏感鲍曼不动杆菌血流感染29例作为对照,应用单因素分析及多因素logistic回归分析探讨MDR鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素。将78例鲍曼不动杆菌血流感染患者按血培养标本采集后30 d内预后分为存活组(38例)和非存活组(40例),应用上述方法分析影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的危险因素。结果单因素分析发现,MDR鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素包括:感染前应用碳青霉烯类药物、应用喹诺酮类药物、应用2类以上抗菌药物、接受机械通气、留置鼻胃管、留置中心静脉导管、入住ICU等;再进行logistic多因素回归分析,结果显示入住ICU(OR=7.118)、感染前应用2类以上抗菌药物(OR=8.073)是MDR鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素。预后单因素分析结果提示影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的危险因素包括:入住ICU、机械通气、血培养提示MDR鲍曼不动杆菌感染等,再进行logistic多因素回归分析发现,MDR鲍曼不动杆菌感染(OR=5.837)、机械通气(OR=4.926)是影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的独立危险因素。结论感染前入住ICU、应用2类以上抗菌药物是MDR鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素;MDR鲍曼不动杆菌感染、机械通气是影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的独立危险因素。

灯盏花素对实验性肺纤维化大鼠的干预作用

目的探讨灯盏花素对博莱霉素致肺纤维化大鼠肺组织细胞凋亡、Fas/FasL表达以及氧自由基的影响。方法48只大鼠随机分为对照组(16只)、模型组(16只)以及灯盏花素组(16只),气管内注入博莱霉素复制大鼠肺纤维化模型,次日灯盏花素组每日腹腔内注射灯盏花素注射液10mg.kg-1,于d7及d28每组分别处死8只大鼠,运用流式细胞仪测定肺纤维化大鼠肺组织细胞凋亡率、Fas/FasL表达,用TAB法测定肺组织匀浆丙二醛含量以及肺组织匀浆羟脯氨酸含量。结果炎症期和纤维化期大鼠肺组织细胞凋亡率增加,Fas/FasL表达增多,丙二醛及羟脯氨酸含量增高(P<0.01),而灯盏花素能明显降低肺组织的凋亡率,降低丙二醛及羟脯氨酸含量,下调Fas/Fasl的阳性表达。结论灯盏花素能减慢肺间质纤维化的进程,对肺间质纤维化有一定的保护作用。

临床分离革兰阴性杆菌耐药性监测

目的 了解我院G-杆菌的分布及耐药情况。方法 药敏试验采用K-B纸片法,判断按NCCLS标准。 结果 1999-2003年临床分离的致病菌以G-杆菌为主,占74.9％,其中大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌居前3位;对18种抗菌药物程度不同的耐药,产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的耐药性明显增高。结论 G-杆菌是医院感染的主要致病菌,监测G-杆菌耐药性对于临床合理选择抗菌药物十分重要。

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐药机制研究

目的了解碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的耐药性、同源性及其耐药机制。方法收集碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌20株,用E试验行药敏测定;脉冲场凝胶电泳(PFGE)行同源性分析;通过等电点聚热电泳(IEF)、三维试验及抑制试验、PCR、克隆测序、十二烷基硫酸钠-聚丙酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)等方法分析碳青霉烯酶型及外膜蛋白(OMP)。结果20株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌对多黏菌素B仍保持良好的敏感性(90%),莫西沙星对约40%菌株的MIC在0.125mg/L以下;根据PFGE图谱将其分为5型,A1型是主要流行株(9株),主要集中在我校附属二院ICU和附属一院呼吸科;所有菌株均产等电点6.7的碳青霉烯酶,PCR方法及测序证实为OXA-23型碳青霉烯酶,未发现金属酶,且都含有Ⅰ类整合子,但未发现质粒;OMP分析发现部分克隆有31ku的条带丢失。结论亚胺培南耐药不动杆菌存在医院间克隆传播,值得关注;我校鲍曼不动杆菌主要产生OXA-23型碳青霉烯酶;OMP31ku的条带丢失是耐药机制之一;我校耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐药机制可能是产酶和OMP丢失共同作用。

左氧氟沙星序贯疗法与头孢呋辛联合阿奇霉素治疗社区获得性肺炎的多中心、随机对照临床和药物经济学研究

目的对左氧氟沙星的序贯疗法治疗社区获得性肺炎(CAP)进行临床疗效观察及药物经济学分析评价。方法以头孢呋辛联合阿奇霉素为对照药,采用多中心随机、开放、阳性对照研究方法。结果378例CAP患者中左氧氟沙星序贯疗法治疗(190例)的痊愈率和有效率分别为67.37%和96.84%,细菌阴转率高达96.77%,药物不良反应发生率为10.53%;对照药治疗(188例)的痊愈率和有效率分别为64.36%和96.28%,细菌阴转率为96.67%,药物不良反应发生率为7.98%;两组比较差异无统计学意义,平均疗程、住院天数和住院费用差异亦无统计学意义,试验组的成本-效果比为32.01,低于对照组(38.51)。结论左氧氟沙星的序贯疗法治疗CAP临床疗效较好,药物不良反应率较低,成本-效果比较低。

超广谱β-内酰胺酶对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌多重耐药的影响

目的通过调查和分析我院近年来临床分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物的耐药情况,了解超广谱β-内酰胺酶(ESBL)对其多重耐药的影响。方法选择我院2004年1月至2008年9月期间临床分离的3 435株产ESBL和非产ESBL的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌菌株,对其耐药情况进行回顾性分析。结果大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL检出率分别从2004年的32.41%和17.61%上升至2008年的45.71%和39.17%;与非产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌相比较,产ESBL菌对阿米卡星、左氧氟沙星、复方新诺明等非β-内酰胺类抗菌药的耐药率均显著增高,具有统计学差异(P<0.05)。结论5年间两种细菌的ESBL检出率总体呈上升趋势;产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达对包括非β-内酰胺类在内的抗菌药物多重耐药。

多黏菌素B与其他抗菌药物联用对泛耐药铜绿假单胞菌体外抗菌活性的研究

目的评价多黏菌素B与左氧氟沙星、亚胺培南、哌拉西林／三唑巴坦体外联合应用，对临床分离的30株泛耐药铜绿假单胞菌的抗菌效应。方法采用微量肉汤稀释法、棋盘设计法测定多黏菌素B与左氧氟沙星、亚胺培南及哌拉西林／三唑巴坦单用及联合应用对临床分离的30株泛耐药铜绿假单胞菌的最小抑菌浓度（MIC），并计算FIC指数，判定联合效应：FIC≤0．5为协同作用，0．5〈FIC≤1．0为相加作用，1．0〈FIC≤2．0为无关作用，FIC〉2．0为拮抗作用。结果多黏菌素B与左氧氟沙星、亚胺培南及哌拉西林／三唑巴坦联用后，各种药物对泛耐药铜绿假单胞菌的MIC值均显著降低，FIC指数在0～0．5、0．5～1的百分率分别为：左氧氟沙星联合组66．67％、26．67％，亚胺培南联合组46．67％、40％，哌拉西林／三唑巴坦联合组60％、33．33％。结论多黏菌素B与左氧氟沙星、亚胺培南、哌拉西林／三唑巴坦联用，对临床分离的30株泛耐药铜绿假单胞菌抗菌作用以协同和相加为主，无拮抗作用。