医学人文建设的相关研究及思考

医学人文建设对于医学教育、医疗实践和医疗体系的发展具有深远影响,有利于提高医务人员的综合素养,改善医患关系,提高医疗质量。本文指出当前医学人文建设中存在着教育体系的缺失、时间和资源的限制、角色冲突和伦理困境、文化差异和跨文化交流、观念转变和社会认可等挑战,并从教育改革、专业标准与评估、培训与培养、跨学科合作几个方面提出推进医学人文建设的策略和措施。

原发免疫性血小板减少症发生艾曲泊帕治疗相关动脉血栓形成1例并文献复习

原发免疫性血小板减少症(ITP)是一种以外周血的血小板计数减少为主的自身免疫性疾病,病理机制复杂,以出血为主要临床表现,并发血栓事件相对较少。艾曲泊帕是一种促血小板生成素受体激动剂(TPO-RA),可提升复发及难治性ITP患者的血小板计数。本文通过1例艾曲泊帕治疗相关的ITP患者合并动脉血栓形成的临床资料分析,并对相关文献进行复习,以提高对该病的认识。ITP发生艾曲泊帕治疗相关血栓事件罕见,且治疗存在矛盾,及时识别这两种疾病同时存在且采取综合性、个体化治疗措施是成功治疗的关键。

靶向二代测序在骨髓增生异常综合征患者中的诊断及预后意义

目的探讨靶向二代测序(next-generation sequencing,NGS)在骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)患者中的诊断及预后意义。方法回顾性分析淮安市第一人民医院血液科2018年1月—2021年9月收治的205例疑诊MDS的血细胞减少患者的靶向NGS数据资料,观察患者的诊断分布、髓系克隆性疾病患者的基因突变特点;采用ROC曲线分析基因突变数目及等位基因变异频率(variant allele fraction,VAF)预测MDS和MDS/MPN的诊断潜能;并采用Kaplan-Meier生存分析法研究突变数目和VAF在初诊MDS患者中的预后意义。结果205例患者包括40例意义未明的特发性血细胞减少症(idiopathic cytopenia of undetermined significance,ICUS)、47例再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)、23例意义未明的克隆性血细胞减少症(clonal cytopenias of undetermined significance,CCUS)、79例MDS、13例骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤(myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms,MDS/MPN)和3例MPN患者。其中,以髓系克隆造血为表现的MDS/MPN、MDS和CCUS 3组患者的VAF的平均值分别为45.12%(7.90%~93.60%)、44.79%(8.70%~99.70%)和34.83%(4.40%~94.60%)(P=0.1778);3组突变数目的平均值分别为2.462(0~7)、1.886(0~7)和1.826(1~4)(P=0.4593)。诊断方面:VAF预测MDS及MDS/MPN的敏感度为78.9%,特异度为80.0%,最佳截断值=6.6%;基因突变数目的敏感度为78.9%,特异度为78.2%,最佳截断值=1;然而2个指标联合并不能提高MDS及MDS/MPN的诊断效能。MDS预后方面:VAF≥57.93%组(n=13)患者较VAF<57.93%组(n=66)的患者预后更差;中位OS显著缩短(9.0个月vs未达到,P=0.0005);中位PFS也显著缩短(11.0个月vs未达到,P=0.0079)。基因突变数目≥2(n=42)的患者较突变数目<2(n=37)的患者预后差;中位OS显著缩短(33.0个月vs未达到,P=0.0265);而中位PFS差异无统计学意义(P=0.6067)。结论本研究的靶向NGS谱简洁实用,基因突变数目和VAF对MDS患者的诊断预测和预后判断具有重要的临床意义。

关于住院医师规范化培训的现状及改革的思考

住院医师规范化培训是医学教育中的重要环节之一,其旨在培养医学专业人才,提高其临床技能、医疗素养和医学思维。住院医师规范化培训在医学教育体系中扮演着重要角色。然而,目前的培训存在问题,如培训体系建设不完善、医学理论与临床实践脱节、培训内容不贴近实际需求和培训周期过长等。提出并落实改革措施迫在眉睫,包括全面推行统一课程设置、统一培训机构、建立统一的考核标准和增加丰富化的培训方式等,通过这些改革措施,有助于提高医师的临床能力和适应现代医学发展的能力,可以更好地培养出切合实际的医学人才,提高我国医疗水平。

控制营养状况、预后营养指数对骨髓增生异常综合征患者预后分析

目的探讨控制营养状况、预后营养指数(PNI)对骨髓增生异常综合征患者预后作用。方法回顾性分析119例骨髓增生异常综合征患者的临床资料,根据受试者工作特征曲线(ROC)计算出观察指标的最佳cut-off值,CONUT评分、PNI分别以4、36.75分界值进行分组,分析各组年龄、性别、血细胞计数、IPSS分组等临床特征及通过单因素和多因素分析其对MDS预后价值。结果单因素分析结果显示年龄、血小板计数、骨髓原始细胞计数、IPSS评分、CONUT评分是影响MDS患者OS的危险因素;多因素分析显示,骨髓原始细胞数(HR=1.06,95%CI:1.01~1.12,P=0.028)、CONUT评分(HR=0.606,95%CI:0.39~0.95,P=0.028)是影响MDS患者的OS独立危险因素。结论初诊MDS患者CONUT评分高提示预后不良,是影响MDS预后的独立危险因素,而PNI不是MDS预后的独立危险因素。

基于过程管理的输变电工程造价管控系统设计

以实现输变电工程造价全过程管控为目的,设计基于过程管理的输变电工程造价管控系统。将输变电工程相关数据导入到数据存储器中,数据由Web应用服务传输到过程管控模块中,利用工程造价模块对输变电工程实施分阶段结算计划制定、工程量分析与对比,采用工程造价估算优化模型实现全过程输变电工程造价管控。结果表明:该系统可靠性高,可移植性好,可有效呈现输变电工程项目结构和造价,具备较好输变电工程造价管控效果。

热休克蛋白抑制剂17-AAG通过下调Wnt/β-catenin信号通路抑制多发性骨髓瘤细胞的增殖

目的:探讨热休克蛋白90(HSP90)抑制剂17-AAG抑制多发性骨髓瘤细胞增殖的主要作用机制。方法:应用200、400、600、800 nmol/L热休克蛋白抑制剂17-AAG培养多发性骨髓瘤U266细胞24、48和72 h,分别用MTT法,Western blot和流式细胞术检测17-AAG不同浓度对多发性骨髓瘤细胞增殖率、β-catenin蛋白和C-MYC蛋白的相对表达量及细胞周期的影响。结果:17-AAG不同浓度对骨髓瘤细胞具有抑制作用且呈剂量依赖性(r=0.518,P<0.05)和时间依赖性(r=0.473,P<0.05)。未添加17-AAG的培养液对骨髓瘤细胞株的增殖无时间依赖性抑制作用(P>0.05)。在17-AAG不同浓度下培养多发性骨髓瘤细胞株72 h的结果显示,17-AAG浓度越高,β-catenin蛋白和C-MYC蛋白水平越低(P<0.05)。在相同培养时间下,17-AAG浓度越高,则G_1细胞比例越高(P<0.05)。在相同浓度17-AAG下,培养时间越长,则G_1细胞比例越高(P<0.05)。结论:HSP90抑制剂17-AAG能够抑制多发性骨髓瘤细胞增殖,其主要作用机制与Wnt/β-catenin信号通路下调和HSP90蛋白表达抑制有关。

应用无创心排量监测指导老年脓毒症休克病人早期液体复苏的临床研究

目的探讨无创心排量监测(NICOM)在老年脓毒症休克病人早期液体复苏治疗过程中的应用价值。方法选取老年脓毒症休克病人80例,随机分为常规组(40例)及NICOM组(40例)。2组均按照脓毒症休克指南给予相应治疗,NICOM组同时行NICOM监测血流动力学变化,指导补液量及调整血管活性药物剂量。结果治疗开始后6 h,NICOM组病人心率(HR)、中心静脉血氧饱和度(Scv O2)的改善情况明显好于常规组;治疗开始后24 h NICOM组病人中心静脉压(CVP)、Scv O2、氧合指数(Pa O2/Fi O2)明显高于常规组,HR、血乳酸(Lac)、脑钠肽(BNP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(Cr)较常规组明显下降,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。NICOM组机械通气、血管活性药物的使用和入住ICU的时间均明显少于常规组,液体复苏过程中的并发症(急性肺水肿、脑水肿及心力衰竭)发生率亦明显低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05);2组28 d病死率差异无统计学意义(P>0.05)。结论老年脓毒症休克病人在NICOM监测下可达到早期液体复苏组织灌注目标,同时避免盲目补液,减少相关并发症,尽早脱机,缩短了住ICU时间,改善预后。

联合抑制mTORC2与热休克蛋白90对多发性骨髓瘤细胞增殖和凋亡的影响

目的:探讨m TORC2与HSP90共同受抑对多发性骨髓瘤细胞增殖和凋亡的影响。方法:人多发性骨髓瘤细胞株U266细胞在培养过程中分别加入雷帕霉素20 nmol/L、17-AAG 600 nmol/L、雷帕霉素20 nmol/L+17-AAG600 nmol/L、PBS溶液进行干预,比较各组的细胞抑制率、形态变化、凋亡率以及caspase-3和AKT蛋白的表达。结果:联合使用雷帕霉素和17-AAG对多发性骨髓瘤细胞生长抑制作用明显的大于单一使用相同浓度相应药物;雷帕霉素、17-AAG及两药联合干预组细胞的凋亡率明显的大于PBS对照组,并且联合用药干预细胞的凋亡率明显大于单一使用相同浓度相应药物的干预细胞的凋亡率;雷帕霉素、17-AAG及两药联合干预组U266细胞的caspase-3蛋白表达明显的大于PBS对照组,并且联合用药干预细胞中caspase-3蛋白表达明显大于单一使用相同浓度相应药物;雷帕霉素、17-AAG及两药联合干预组U266细胞AKT蛋白表达明显小于对照组,联合用药干预组细胞AKT蛋白表达明显小于单一使用相同浓度相应药物,其差异均具有显著性(P<0.05)。结论:联合抑制m TORC2与HSP90能抑制多发性骨髓瘤细胞的增殖并且诱导细胞的凋亡。

利奈唑胺、万古霉素治疗异基因造血干细胞移植期间患者MRSA／MRSE感染的疗效比较

[目的]对比分析利奈唑胺和万古霉素治疗异体造血干细胞移植期间耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌／耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSA／MRSE）感染的疗效和安全性。[方法]前瞻性将本院2009年3月至2012年6月骨髓移植病房37例确诊MRSA／MRSE感染的患者随机分入利奈唑胺组（17例）和万古霉素组（20例），比较两组的疗效和不良反应率。[结果]利奈唑胺组和万古霉素组治疗的临床有效率分别为88．2％（15／17）和65．0％（13／20），细菌学清除率分别为60．0％（9／15）和46．2％（6／13），利奈唑胺疗效优于万古霉素（Pd0．05）。两组总的不良反应率等方面相比较差异无显著性（P〉0．05）。[结论]和万古霉素比较，利奈唑胺治疗骨髓移植患者MRSA／MRSE感染的疗效具有一定的优势，两者未发现交叉耐药，但在安全性方面并不优于万古霉素。

循证护理结合案例教学法在康复临床护理带教中的效果分析

目的探讨循证护理结合案例教学法对康复临床护理带教效果的影响。方法选取2015年5月至2017年4月在南方医科大学珠江医院康复医学科实习的护理专科生60人为研究对象。对照组为2015年5月至2016年4月实习的护理专科生30人,采用传统教学法;实验组为2016年5月至2017年4月实习的护理专科生30人,采用循证护理结合案例教学法。比较两组护生的理论及操作考试成绩及对带教效果的评价。结果实验组的理论成绩和操作成绩均高于对照组(P<0. 05);实验组学生教学评价良好占比100%,高于对照组的90%,差异具有统计学意义(P<0. 05)。结论在临床康复科护生的护理带教中实施循证护理结合案例教学的方法,学生的学习成绩更好,对教学效果评价更高。

康复科高危跌倒患者危险因素分析及对策

目的 研究康复科高危患者跌倒的危险因素并寻求相应的对策。方法 对我院康复科2014年2月~2015年2月共16例住院跌倒患者的临床资料展开回顾性调查。结果 16例患者中,7例跌倒发生在患者上下床的过程中,占43.8%;65岁以上老龄患者10例,占比62.5%;行为认知存在障碍的患者6例,占37.5%。结论 康复科高危患者跌倒的因素主要以高龄、行为认知障碍以及环境设施等为主,应当采取有效措施并做好相应的护理工作。

自体造血干细胞移植治疗自身免疫性疾病8例报告

目的观察自体造血干细胞移植（APBSCT）治疗自身免疫性疾病（AID）的疗效和对患者生活质量的影响。方法对8例进展或难治性AID进行APBSCT治疗。采集的干细胞单个核细胞计数4．15（2．24～6．46）×10^8／kg。预处理方案为CTX和ATG静脉滴注。对比移植前后临床症状与体征、实验室指标及ECOG评分变化，同时应用WHOQOL—BREF和SF-36量表对患者生活质量进行评价。结果8例均获得自体造血干细胞成功植入，外周血中性粒细胞≥0．5×10^9／L的中位时间为移植后14（12～16）d，血小板≥20×10^9／L的中位时间为移植后15（12-19）d，血小板≥50×10^9／L的中位时间为移植后16（13～22）d。移植后患者症状、体征缓解，病情活动指标改善，ECOG评分移植后3个月较移植前1个月平均下降1分（P〈0．05）。WHOQOL—BREF和SF-36量表评价提示患者生活质量有改善。结论APBSCT治疗AID有较好的近期疗效，远期疗效尚需更长时间观察。WHOQOL—BREF和SF-36量表可用于AID患者移植前后生存质量的比较。

具有合并症的急性髓系白血病老年患者的临床特征及预后分析

目的:探讨具有合并症的急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)老年患者的临床特征及预后。方法:回顾性分析55例初诊≥60岁具有合并症的AML患者的临床特征、治疗经过,比较减量MAG或CAG、标准剂量DA或IA、地西他滨联合半程CAG等3种不同诱导治疗方案的CD34、CD38表达,正常核型和异常核型患者的疗效、生存时间。结果:(1)化疗较姑息治疗能够显著延长患者生存时间;(2)减量MAG或CAG、标准剂量DA或IA、地西他滨联合半程CAG等3种诱导方案在总体反应率上无明显差异;(3) CD34、 CD38表达,基因阳性以及染色体核型在老年患者的总生存时间上无明显差异;(4)控制良好的高血压、糖尿病等合并症对患者的生存时间无明显影响,合并肺部感染患者的总生存时间明显缩短。结论:化疗能够改善具有合并症的AML老年患者预后,合并肺部感染的老年患者预后较差,CD34与CD38表达、遗传学异常对具有合并症的AML老年患者的总生存时间影响不显著。

原发性血小板增多症66例临床分析

目的:探讨原发性血小板增多症(ET)JAK2、CALR、MPL基因突变及阴性突变患者的临床特点。方法:选取2016年01月至2018年12月在南京医科大学附属淮安第一医院血液科住院确诊的66例ET患者,录入患者的性别、年龄、临床症状、有无血栓事件、脾大、血小板数(Plt)、白细胞数(WBC)、血红蛋白(Hb)、纤维蛋白原(FIB)、血栓弹力图(TEG)、血钾、血糖(GLU)、乳酸脱氢酶(LDH)以及JAK2、CALR和MPL基因突变,治疗方案及疗效。对以上数据进行统计分析。结果:所有患者MPL突变阴性,故根据基因突变分为3组,JAK2突变组(46例,69.7%)、CALR突变组(9例,13.6%)和基因阴性组(11例,16.7%)。JAK2突变组患者的平均发病年龄为63.2岁,与CALR突变组(51.8岁)和基因阴性组(50.2岁)相比,具有显著的统计学差异(P<0.05)。CALR突变组与JAK2突变组、基因阴性组相对比,WBC数低(6.3×10^9/L vs 13.79×10^9/L,P=0.003;6.3×10^9/L vs 9.70×10^9/L,P=0.009);Hb水平较JAK2突变组低(121.22 g/L vs 136.2 g/L,P=0.036);但CALR突变组的肿瘤负荷较基因阴性组高(300.11 U/L vs 227.4 U/L,P=0.033);3组之间的Plt数、血钾水平、GLU及FIB水平无统计学差异(P>0.05)。另外,30.3%(20/66)患者存在血栓及栓塞事件,18.2%(12/66)患者合并高钾血症,且高钾血症与Plt数具有显著的相关性(r=0.518)。34例患者给予TEG检查,其中41.2%(14/34)患者出现TEG异常,55.9%(19/34)同时伴有Plt数>1000×10^9/L,但2者之间无显著的相关性(r=0.134)。66例患者采用常规临床治疗方案后均达部分或完全血液学缓解,但有疾病反复,4.5%(3/66)进展为骨髓纤维化(MF),均为具有JAK2突变患者。暂无进展为急性髓系白血病的病例。结论:伴有JAK2突变的ET患者发病率更高、且年龄偏大,然而CALR突变阳性患者具有更低的WBC数与Hb水平,却具更高的肿瘤负荷。总之,ET患者多样化的基因突变类型具有不同的临床特征,且与患者预后密切相关,这为临床诊疗工作提供了一定的思路。

268例多发性骨髓瘤患者感染情况的分析

目的:探讨多发性骨髓瘤(MM)患者感染的临床特点。方法:对2015年3月至2016年8月268例MM住院患者的临床资料进行回顾性分析。结果:216例非感染入院MM患者中42例患者发生医院感染,感染发生率为19.4%。感染部位以呼吸道为主(占59.2%);培养的病原体中革兰阴性杆菌占35.3%,真菌占35.3%(均为白假丝酵母菌),革兰阳性球菌占23.5%。并发社区感染入院MM患者有52例,同样以呼吸道感染为主(占77.8%);培养的病原体,革兰阳性球菌占37%,革兰阴性杆菌占40.7%,真菌占18.5%。入院时高ECOG评分(≥2分)、低白蛋白血症是骨髓瘤患者发生医院感染的高危因素。结论:MM患者免疫力低下,发生医院感染风险大,感染与多种因素有关。通过合理使用抗生素以及预见性的防控手段,可对感染的控制有益,能减少医院感染发生和减轻感染强度。

伴有染色体核型异常的成人急性髓系白血病患者的疗效与预后

目的:探讨伴有染色体核型异常的急性髓系白血病患者的疗效及预后。方法:收集并回顾性分析91例AML患者的临床特征、治疗反应,比较正常核型与异常核型患者的疗效与生存率。结果:染色体易位及单体核型为AML的主要异常核型。正常核型组与异常核型组在完全缓解率、总体治疗反应率上均无明显差异,异常核型组复发率增高。标准"3+7方案"与预激方案诱导化疗在正常核型组与异常核型组治疗反应上无明显差异。无复发存活时间(RFS)在正常核型组较异常核型组延长,OS时间无明显差异。结论:染色体核型异常是AML的独立预后因素,单体核型预后较差、复发率较高。

血清氨基末端脑钠肽前体/胆碱酯酶比值评估脓毒症患者的临床研究

目的探讨血清氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)/胆碱酯酶(ChE)水平比值在评估脓毒症患者病情及预后的临床价值。方法 107例ICU脓毒症患者24h内进行急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分,同时检测血清NTproBNP及ChE水平,按患者病情分为轻度脓毒症组(C组),严重脓毒性及脓毒性休克组(S组),分析NT-proBNP、ChE、NTproBNP/ChE、APACHEⅡ评分与患者预后关系。结果 S组中死亡和存活患者ChE、NT-proBNP/ChE、APACHEⅡ评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),而C组中差异无统计学意义(P>0.05);S组中APACHEⅡ评分、ChE、NT-proBNP/ChE与预后有显著相关(P<0.05),NT-proBNP与预后无相关(P>0.05)。C组中NT-proBNP、ChE、NT-proBNP/ChE、APACHEⅡ评分与预后均无相关(P>0.05)。结论 NT-proBNP/ChE比值可作为严重脓毒症及脓毒性休克患者病情及预后的预测因素,具有一定的临床应用价值。

靶向测序在疑诊髓系肿瘤患者中的临床应用

目的:探讨靶向基因测序在疑似髓系肿瘤患者中的临床意义。方法:对南京医科大学附属淮安第一医院血液科自2018年1月至2019年4月收治的39例疑似髓系肿瘤的血细胞减少患者进行骨髓增生异常综合征(MDS)常见的20个热点基因测序。结果:39例患者包括7例意义未明特发性血细胞减少症(ICUS),8例意义未明克隆性血细胞减少症(CCUS)和24例髓系肿瘤患者(MDS 18例,MDS/MPN 4例,急性髓系白血病2例)。70.8%(17/24)髓系肿瘤患者基因突变阳性;72.7%(16/22)MDS及MDS/MPN患者突变阳性。突变类型以ASXL1、TET2和RUNX1为主,与基因阴性组对比,两组之间的性别、年龄(<60岁或≥60岁)、骨髓原始细胞比例(<5%或≥5%)、细胞遗传学(好、中、差)均无显著统计学差异(P>0.05)。8例CCUS患者均为基因突变阳性,然而双突变或多突变的发生率较MDS及MDS/MPN患者显著降低(37.5%vs 54.5%)(P=0.002)。两组的基因突变类型相似,变异等位基因频率无统计学差异(P>0.05)。结论:靶向测序提示髓系肿瘤患者基因双突变或多突变的比例较高,尤其是MDS及MDS/MPN患者。靶向测序可以提高髓系肿瘤的诊断水平,指导临床治疗。

不同程度高血压患者肿瘤坏死因子-α、高敏C反应蛋白和血管内皮生长因子水平及其临床意义

目的探讨不同程度高血压患者肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、血管内皮生长因子(EGFR)水平及其临床意义。方法选取本院2014年10月至2015年10月收治的高血压患者150例,检测不同程度高血压患者血清TNF-α、hs-CRP、EGFR水平,分析血清中上述炎性因子水平与高血压患者平均动脉压和左室射血分数(LVEF)的关系。结果高血压组患者TNF-α、hs-CRP、VEGF水平均明显高于对照组(P<0.05),3级高血压组患者血清TNF-α、hs-CRP、VEGF水平均明显高于1、2级高血压组(P<0.05)。高血压患者血清TNF-α、hs-CRP、VEGF水平与平均动脉压呈正相关,VEGF水平与LVEF呈正相关。结论高血压患者血清TNF-α、hs-CRP、VEGF水平明显升高,且与平均动脉压呈正相关,VEGF水平与患者心功能相关。