高危出血风险患者无肝素透析后肝素盐水封管对凝血指标的影响

目的通过自身对照比较无肝素透析前、后和封管后30min凝血指标与非透析日基线值的差异,了解高危出血患者无肝素透析后肝素盐水封管对出血风险的影响。方法解放军总医院第一附属医院肾内科2011年6～9月间无肝素透析的患者共26例,透析后使用1∶1肝素盐水(3125U/ml)按照导管标记容积封管。事先记录非透析日的血凝指标作为基线值,并于透析开始5min、透析后(封管前),封管后30min分别采血检测血凝指标。结果该组患者在上述4个时间点的部分凝血活酶时间(APTT)分别为28.75(26.60～31.63)、32.65(28.30～54.03)、28.25(26.53～32.03)、47.90(35.80～199.65),其中透析后(封管前)数据较基线值无差异,但透析开始后5min、封管后30min的数据较基线值明显延长(P=0.0003,0.0001),其中位数比较基线值分别延长达13.6%和66.7%。其他指标如凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR),在封管后较封管前也都有明显延长(P≤0.0001)。结论常规的无肝素透析对凝血各指标影响不明显,但1∶1肝素盐水封管将造成透析开始后短时间内和透析后一定时段内APTT的明显延长,因此,目前采用的肝素盐水封管方式很可能增加出血风险。

2007年度北京地区血液透析患者透析龄调查分析

目的分析北京地区109个血液透析单位2007年度血液透析患者的登记资料,了解血液透析患者的流行病学规律。方法根据该年度北京地区109个血液透析单位5065例透析龄资料完整的病例,按照患者透析龄及相应的性别、年龄、原发病进行分层分析。结果随着透析龄延长,坚持血液透析的患者逐渐减少。透析龄在1～2年的患者数仅为透析龄0～1年的46.0%,其后透析龄每增加1年,剩余患者数是前一透析龄的75.0%左右。男女患者逐年退出的比例都与总体患者的退出规律相类似,但女性患者坚持透析的时间明显长于男性。50～80岁的患者在各个透析龄段人数均最多;30岁以下和80岁以上的患者在0～1年的透析龄中所占比例偏高(分别为59.5%和41.0%),而至透析龄1～2年时其下滑的幅度大于其它年龄段患者。原发病以原发和继发肾小球疾病所占比例最高,透析龄均数也最长。结论随着透析龄增长,坚持血液透析的人数减少,透析第1年前后退出的人数最多,以后退出人数似乎遵循着一定的比例。女性的平均透析龄长于男性。30～80岁患者人数在各个透析龄段均高于其它年龄段。不同原发病透析龄存在着差异。

2008年度北京地区血液透析患者透析龄调查分析

目的分析北京地区109家医疗机构血液透析室登记的2008年度与透析龄相关的数据,了解血液透析患者的部分流行病学特点。方法依据该年度该地区各血液透析单位登记了透析龄的7040例病例,按照透析龄及相应的性别、年龄、首次透析年龄、原发病进行分层分析。结果秩和检验提示透析龄长短的顺序为:女性患者长于男性;年龄方面0～40岁长于41～60岁,又长于>60岁的患者;首次透析年龄与之不同,是41～60岁长于0～40岁,>60岁的患者最短;对比2007年度间的调查结果,透析龄长短排序在年龄分层中变化显著,在首次透析年龄分层中则不很明显;样本较大的几种原发病方面以糖尿病的最短。结论性别、年龄、首次透析年龄和原发病对透析龄均有一定的影响,男性、首次透析年龄偏高或偏低和糖尿病等因素可能导致患者进入偏多或退出偏快。

中心静脉半永久置管对维持性血液透析患者红细胞生成素治疗的影响

目的 有研究提示维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者使用中心静脉置管相对于内瘘存在更重的炎症状态,而炎症又是加重肾性贫血的重要原因.本研究试图通过比较不同血管通路患者的贫血相关指标,了解通路对肾性贫血治疗产生的影响. 方法 采用回顾性的配对设计.选取2012年4月～2013年3月间在解放军总医院第一附属医院血液净化中心持续接受治疗的患者,根据血管通路不同分为半永久置管组和内瘘组,按照性别、年龄、原发病、透析龄及通路使用时间共配成14例对子.记录其在观察期内血红蛋白（Hb）、红细胞生成素（EPO）用量及超敏C反应蛋白（SCRP）等指标,比较组间差异. 结果 2组患者基线资料匹配较好（P＞0.05）.观察期内2组Hb水平无差异（P =0.210）,但半永久置管组EPO的月平均用量高于内瘘组（691.022±141.763比533.198±174.558IU/（Kg·月）,P =0.014）.对2组白细胞计数（WBC）、SCRP等指标的比较没有发现差异（P＞0.05）,而半永久置管组通路感染住院次数和天数高于内瘘组（P=0.034,0.035）. 结论 为维持大致相同的Hb水平,比较使用内瘘的MHD患者,半永久置管患者需要注射更大剂量的EPO,故血管通路与肾性贫血的EPO治疗可能存在联系.本研究对其原因尚不能提出明确答案,需要今后扩大样本并进行更严格的前瞻性研究.

血液透析患者透析龄分布规律方程的建立和验证

目的分析北京地区109家单位血液透析中心登记的2007、2008年度与透析龄相关的数据,了解透析龄分布规律,为透析质量评价提供新的初步的方法和思路。方法依据两年度登记有透析龄的病例各5065、6506例,列出在透析患者透析龄频数分布图,建立描述其特征的方程。并将在透析患者与2008年度死亡患者的相应数据进行相关分析。结果 2年度透析龄频数分布图具有指数曲线的特征,透析龄与相应频数的构成比对数具有良好的线性相关,可拟合回归方程为lnCn=-1.54-0.30n和lnCn=-1.45-0.30n(n≥1)。对两方程归纳后能够采用统一拟合方程Cn=m×Ra-1(n=0)和Cn=m×Rcn-1(n≥1)描述不同年份的分布(其中m=[1/Ra+(1-Rcmax)/(1-Rc)]-1),2年度的实测数据与由方程描述的理论频数符合(χ2=5.63和11.61,P=0.58和0.11)。将2007、2008年度在透析患者数据与2008年度死亡患者数据进行相关性分析,发现3组数据相互间相关系数r达到0.99、0.95和0.97(P<0.01)。结论透析龄分布可使用方程描述;方程的系数Ra(急性下降率,即首年患者下降的比率)、Rc(慢性下降率,即首年以后的患者平均年下降率)的高低提示透析人群退出的相对快慢,可能是衡量透析单位治疗质量的一个新指标。此外,2007、2008两年度间、在透析患者和死亡患者间透析龄分布存在一定联系,这为运用前一年度在透患者透析龄分布数据来推测后一年度在透析患者和死亡患者的相应数据提供了线索。

尿毒症患者高通量血液透析前后血清可溶性转铁蛋白受体水平变化及其影响因素分析

目的探讨尿毒症患者由常规血液透析转换为高通量血液透析治疗后血清中可溶性转铁蛋白受体(s TfR)水平的变化及相关影响因素。方法选择维持性血液透析患者40例,转换为高通量血液透析治疗12个月。分别于高通量血液透析治疗前(T0)及治疗后2个月(T1)、6个月(T2)、12个月(T3)测定血清s TfR水平、贫血相关指标、铁代谢指标及炎症指标。采用Pearson相关分析和多元逐步回归分析血清s TfR水平与其他指标的相关性。同时观察促红细胞生成素、铁剂治疗用量的变化趋势。结果与T0比较,T1、T2、T3血清s TfR水平明显降低(P均<0.01)。Pearson相关分析显示,T1、T2、T3时血清s TfR水平与Ret%、SF均呈正相关(r分别为0.154、0.152,P均<0.05),与Hb、HCT、β2-MG、TBC均呈负相关(r分别为-0.251、-0.299、-0.384、-0.166,P<0.05或<0.01)。多元逐步回归分析显示,高通量血液透析治疗患者的HCT、TSAT、β2-MG与血清s TfR水平密切相关(P均<0.01)。本组促红细胞生成素和铁剂治疗用量随高通量血液透析时间的延长而逐渐减少(P<0.05)。结论高通量血液透析可以改善常规血液透析患者的贫血情况,血清s TfR水平可以反映血液透析患者铁负荷状况及红细胞生成刺激的效应。

尿毒症老年血液透析患者死亡相关因素分析

目的:探究尿毒症老年血液透析患者死亡相关因素。方法:选取经3~24个月血液透析后死亡的21例尿毒症血液透析老年患者作为死亡组,同期进行血液透析且生存时间超过24个月的168例尿毒症血液透析老年患者作为对照组;回顾性分析两组患者的临床资料,了解尿毒症老年血液透析患者死亡相关因素,探究尿毒症血液透析老年患者生存状况的影响因素。结果:死亡组患者中9例(42.8%)死因为心血管事件,5例(23.8%)死因为脑血管意外,心血管事件和脑血管意外为尿毒症血液透析老年患者的主要死因;单因素分析结果显示,年龄、合并症、透析前肾小球滤过率(e GFR)、全段甲状旁腺激素(i PTH)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、C-反应蛋白(CRP)、查尔森合并症指数(CCI)、透析后尿素氮下降(Kt/V)、每周透析时间、透析前肾脏专科随诊与尿毒症血液透析老年患者生存状况有一定的相关性(P<0.05);多因素Logistic分析结果显示,透析前e GFR、LDL、CRP和Kt/V为尿毒症血液透析老年患者生存状况的独立危险因素(P<0.05)。结论:高龄、存在合并症、透析前高e GFR和CRP、透析前低LDL、Kt/V>1.2、透析前无肾脏专科随诊的尿毒症血液透析老年患者的生存状况较差,应加强对患者的监控,提高生存率。

连续性血液净化与常规血透治疗乳酸酸中毒比较

目的 探讨乳酸酸中毒的血液净化方法。方法 回顾分析我院用持续性静静脉血液滤过(CVVH)和血液透析滤过(HDF)、血液透析(HD)救治的重症乳酸酸中毒的临床及实验室资料。结果 CVVH、HDF和HD治疗乳酸酸中毒疗效明确;HDF和HD对患者血氧分压和氧饱和度影响比CVVH大;CVVH时HCO_3^-浓度高对患者血氧分压、血氧饱和度影响大。结论 对乳酸酸中毒治疗CVVH优于HDF及HD疗法;CVVH时HCO_3^-浓度不宜太高;治疗中应注意胰岛素蓄积问题及补钾。

高通量血液透析对血清铁调素水平变化的影响及相关因素分析

目的观察维持性血液透析患者高通量透析治疗后血清铁调素(Hepcidin)水平的变化,并探讨相关影响因素。方法维持性血液透析患者40例,高通量透析治疗12月。分别于0月、2月、6月、12月采血,检测血清Hepcidin、铁代谢相关指标、贫血指标及炎症指标超敏C反应蛋白(hs-CRP)。采用Pearson相关和多元回归方法分析血清铁调素与其它指标的相关性。结果高通量透析后各时间点血清Hepcidin水平均显著高于0月(P<0.01)。铁蛋白、hs-CRP与Hepcidin水平变化趋势大致相符。Pearson相关分析显示,Hepcidin与血清铁、转铁蛋白铁饱和度、铁蛋白、hs-CRP和β2微球蛋白呈正相关(r=0.164、P<0.05,r=0.168、P<0.05,r=0.173、P<0.05,r=0.204、P<0.01,r=0.692、P<0.01)。多元回归显示,高通量透析治疗患者的转铁蛋白饱和度、hs-CRP、血红蛋白及β2微球蛋白水平与血清Hepcidin水平密切相关。结论 Hepcidin水平可以反映机体铁储备的状况,微炎症状态是影响Hepcidin表达的关键因素。高通量透析治疗可以改善维持性血液透析患者的铁代谢状态,患者的炎症状态变化是其改变的重要影响因素。

维持性血液透析患者透析中高血压相关因素分析

目的分析血液透析患者透析中各时间点出现高血压的相关因素。方法回顾性分析2005年11月至2007年12月接受维持性血液透析的患者118例,平均年龄(56.7±17.3)岁。按透析中最高血压出现的时间分为4组,分析患者的原发病因、一般状况、贫血指标、血液透析中指标和心脏结构指标等。结果单因素和多因素回归分析显示透析第1小时最高血压发生和原发性高血压、超滤量相关,第2小时最高血压发生和AngⅡ、超滤量/体表面积的比值相关,第3小时最高血压发生和周促红素的使用量、透析前后钙离子的差值相关,第4小时高血压和AngⅡ、残余肾功能(RRF)相关。结论血液透析中高血压受多因素共同影响,采取相应的个体化治疗措施才能更好地防控透析中高血压和低血压。

慢性肾脏病合并肺孢子虫肺炎诊治分析

目的:提高对慢性肾脏病(CKD)患者合并肺孢子虫肺炎(PCP)的认识。方法:回顾性分析4例CKD合并PCP患者的临床症状、影像学及实验室资料,分析诊断及治疗转归情况。结果:4例临床均表现为发热、咳嗽、胸闷等,3例出现Ⅰ型呼吸衰竭,1例顽固性低氧血症。其中3例支气管肺泡灌洗液痰姬姆萨染色找到伊氏肺孢子菌,1例支气管肺泡灌洗液痰PCR检测伊氏肺孢子菌虫体DNA(+)。4例中IgA肾病2例,肾淀粉样变性1例,膜性肾病1例。4例均应用激素治疗,有2例同时应用环磷酰胺(CTX),激素及CTX均为常规用法、用量。4例均予卡泊芬净及复方磺胺甲唑治疗,均好转出院,无副反应。结论:PCP是接受激素和(或)CTX治疗的CKD患者肺部机会感染之一。典型的胸部X线尤其是CT征像对PCP的诊断具有重要意义,但早期胸部X线和CT征像多不典型。对接受激素和(或)CTX治疗的CKD患者,如出现发热、进行性呼吸困难,应尽早行痰或支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片找伊氏肺孢子菌或PCR检测伊氏肺孢子菌虫体DNA。卡泊芬净及复方磺胺甲唑治疗PCP效果均明确,无明显副作用,卡泊芬净可以作为治疗PCP的首选药物。

血液透析患者肝素封管液出血风险的认识及其应对策略

可靠的血管通路是完成血液透析治疗的前提,而且血管通路的质量直接关乎血液透析患者的生存期及生存质量。2014年中国医院管理协会血液净化中心管理分会血管通路学组发布了《中国血液透析用血管通路专家共识》[1],旨在增强我国透析从业人员对血管通路选择、建立、维护及并发症处理的认识,规范相应的医疗行为,并以此为依据加强对血液透析患者的培训,延长血管通路使用寿命。

平衡型氨基酸透析液血液透析治疗临床应用观察

目的设计平衡型氨基酸透析液,应用于维持性血液透析患者常规血液透析治疗,观察临床应用效果。方法选用解放军总医院第一附属医院长期维持性血液透析患者29例,透析2～3次/w,实验采用自身交叉对照设计,使用碳酸氢盐透析液1月后,再应用平衡型氨基酸透析液1月,分别观察血液生化指标、血浆蛋白、肾功能以及炎症指标的变化。结果血浆氨基酸谱显示绝大部分游离氨基酸及总游离氨基酸含量均恢复到与健康人相仿的水平;平衡型氨基酸透析液治疗后尿素氮、肌酐、尿酸等肾功能指标有不同程度的升高,但电解质及钙、磷没有明显的变化;血浆总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PreA)、转铁蛋白(Trf)等较前无明显变化,但β_2微球蛋白(β_2-MG)和超敏C反应蛋白(SCRP)则较应用前有明显的降低(P<0.01和P<0.05)。结论平衡型氨基酸透析液能减少维持性血液透析患者的氨基酸丢失,部分改善其体内的氨基酸代谢紊乱,同时有可能减轻体内的微炎症反应。

战创伤后脓毒症相关急性肾损伤

战创伤导致急性肾损伤(AKI)的机制非常复杂,其中以脓毒症相关AKI危害最大、处理最为困难。尽管医学界非常重视该疾病,致力于从其发病机制、生物标志物和早期诊断思路、规范化治疗等方面提高对疾病的认识和治疗水平,在脓毒症相关AKI的分级、抗感染、液体复苏,以及肾脏替代治疗方面取得了一些共识,也发表了一系列文献和指南,使患者生存状况得到一定提升,但仍有很多基础和临床上的问题还存在争议,需要进一步的研究。该文聚焦于脓毒症相关AKI的发病机制、诊断及治疗进展,以期提高临床医师对脓毒症相关AKI早期诊断及规范化治疗的认识水平。

平衡型氨基酸透析液对维持性血液透析患者血浆游离氨基酸含量的影响

目的:研究一种平衡型氨基酸透析液,探讨其对维持性血透患者血游离氨基酸含量的影响。方法:实验采用自身对照设计,应用蛋白水解法测定、分析应用氨基酸透析液血透前后患者血浆氨基酸含量,并同时测定应用碳酸盐透析液患者及健康人血浆游离氨基酸作为比较。结果:经碳酸盐透析后,患者血浆大多数游离氨基酸和总氨基酸含量显著降低。给予平衡氨基酸透析液能不同程度改善患者血浆游离氨基酸的含量。结论:平衡型氨基酸透析液能减少血中部分氨基酸的丢失。

慢性肾脏病者伴肺孢子虫肺炎漏诊分析

目的探讨慢性肾脏病者伴肺孢子虫肺炎（PCP）漏诊原因。方法回顾性分析3例漏诊的慢性肾脏病伴PCP患者的临床症状、影像学及实验室检查资料，并分析漏诊原因。结果本组3例，IgA肾病2例，肾淀粉样变性病1例。临床表现为发热、咳嗽、胸闷，2例出现Ⅰ型呼吸衰竭，1例出现低氧血症。3例均应用激素治疗，2例同时应用环磷酰胺（CTX）。2例诊断为肺部急性细菌性感染，1例诊断为肺部支原体感染。入院时3例X线征象均不典型，2例有典型CT征像。确诊时2例有典型X线征象，3例有典型CT征象。3例常规痰培养均未发现伊氏肺孢子菌，支气管肺泡灌洗液吉姆萨染色涂片发现伊氏肺孢子菌或痰聚合酶链反应（PCR）法检测伊氏肺孢子菌虫体DNA（＋）。给予卡泊芬净及复方磺胺甲噫唑治疗均治愈。结论PCP是接受激素和（或）CTX治疗的慢性肾脏病患者肺部机会感染之一，早期胸部X线和CT征像常不典型，典型的X线或CT征像对PCP的诊断具有重要意义。接受激素和（或）免疫抑制剂治疗的慢性肾脏病患者若出现发热、抗细菌感染治疗效果不佳，应尽早行痰或支气管肺泡灌洗液吉姆萨染色找伊氏肺孢子菌或PCR法检测伊氏肺孢子菌虫体DNA。

运动训练相关性横纹肌溶解症误诊分析及文献复习

目的:提高对大运动量训练所致的横纹肌溶解症的认识。方法:分析2例训练相关性横纹肌溶解症病例误诊原因并复习相关文献。结果:患者主要表现为肌痛、棕色尿以及血清肌酸激酶明显升高,合并急性肾功能不全,因临床症状不典型易误诊。结论:对短时间大强度训练后出现横纹肌溶解症认识不足,患者为青壮年,易误诊为中暑,严重者容易出现急性肾功能衰竭及多脏器功能障碍综合征,临床上应予以重视。

连续性高容量血液滤过治疗烧伤后多器官功能障碍综合征的临床观察

目的:探讨连续高容量血液滤过(CHVHF)治疗烧伤后多器官功能障碍综合征(MODS)患者的治疗效果。方法:回顾性分析16例接受CHVHF治疗的烧伤后MODS患者的临床资料。CHVHF治疗使用PRIS- MA机器及M100高通量血滤器,血管通路采用双腔中心静脉导管,抗凝使用低分子肝素或无肝素。置换液为前置换,流量4～4.5 L/h。测定治疗前后心率、体温、平均动脉压、氧饱和度、pH、氧合指数、肺泡动脉氧分压差、碳酸氢根、血肌酐、尿素氮,血钾、钠,氯,血乳酸等。结果:16例患者中存活7例。经CHVHF治疗后,患者血氧改善,血尿素氮、肌酐水平较治疗前明显降低。CHVHF治疗后体温、心率降低,血压升高。10例合并高钠血症和7例合并高乳酸血症的患者,血钠和血乳酸治疗前后比较差异显著(P<0.01)。结论:CHVHF用于救治烧伤后MODS患者疗效确切,在清除毒素的同时,可提高肺换气功能,稳定水、电解质及酸碱平衡。

中成药所致肾脏损害12例临床分析

目的:探讨中成药所致肾脏损害的临床特点。方法:回顾分析12例服用中成药龙胆泻肝丸及冠心苏合丸所致马兜铃酸肾病患者的临床及病理资料,分析其临床及病理特点。结果:12例均为中老年患者,临床表现为慢性小管间质性肾病,伴有不同程度的肾功能损害,临床以夜尿增多、乏力及纳差等发病。病理以寡细胞性肾间质灶状或弥漫性纤维化为特征。结论:对中老年合并肾损害的冠心病患者及临床表现为慢性小管间质性肾病患者应注意询问有无龙胆泻肝丸及冠心苏合丸用药史,以防漏诊及误诊。