新医科语境下医学伦理的实践挑战与理论突围

在全球范围和中国语境下开启的新医科范畴,推进了医学伦理的纵深发展并打开新的向度。医学伦理作为动态平衡且不断发展的概念,伴随医学使命而生。在新医科语境下,医学伦理面临来自以利益为主线、以知识权力和专业技术两翼构成的三维挑战。这种挑战植根于医学能力的提升,社会资本的介入,医生的专业权力以及生物科技融合发展带来的专业话语。实践挑战的本质是理论困境,解决实践难题根本上需要理论突围。需要建构基于责任伦理为关键词、以公共伦理融合个体道德、以专业伦理深化常识道德的医学伦理体系。

知情同意临床实践的伦理隐忧及其消解

知情同意作为患者权利,成为理解现代临床实践的“金钥匙”。它在中国的规范性建设遵循了制度安排与社会变迁互动的渐进式主线,围绕消解自主与行善冲突的经典命题、医方义务与患者权利走向融合而展开。然而,其临床实践中基于利益分歧、沟通机制不完善而带来告知的家长主义、同意的家庭主义以及全流程的形式主义等伦理隐忧。为消解这些隐忧,需要在角色和行动层面明确医生、患者与家属的价值主体地位,厘清各自的权利责任边界,围绕患者最佳利益弥合分歧达成共识,方可建构权利共享与责任共担的医患共同体。

依达拉奉联合尼莫地平治疗高血压脑出血的疗效研究

目的探讨依达拉奉联合尼莫地平治疗高血压脑出血的临床效果。方法将78例高血压脑出血患者分为观察组和对照组,两组都采取常规治疗,观察组在常规治疗的同时加用依达拉奉、尼莫地平,对比两组患者的治疗效果。结果治疗后观察组血肿体积(9.89±3.53)mL、水肿体积(2.12±1.24)mL、血浆内皮素(ET-1)(73.23±8.34)ng/L,比治疗前[血肿体积(21.59±3.97)mL、水肿体积(6.54±2.43)mL、血浆ET-1(130.54±11.45)ng/L]显著下降(P<0.05),而且低于治疗后对照组[血肿体积(15.36±3.92)mL、水肿体积(4.56±1.39)mL、血浆ET-1(93.56±8.69)ng/L],差异有统计学意义(P<0.05);观察组的治疗有效率为82.62%,显著高于对照组的66.67%(P<0.01)。结论依达拉奉联合尼莫地平治疗高血压脑出血能显著改善症状,促进神经功能的恢复,达到满意的治疗效果。

临床医生视角下的医学人文教学调查研究

医学人文教学是为了培养医学生的人文素养,为服务临床实践提供基础。医学人文教育能否服务临床,临床医生的认知具有参考价值。调查结果表明,临床医生对于医学人文的临床实践价值、加强医学人文教育的必要性以及医学人文教育在知识、能力与精神方面的价值表示赞同。在临床医生看来,课程设置不合理,教育理念落后是医学人文教学的最主要问题;同时,医学人文考核有必要与国家医师资格考试接轨。因此,明确教学目标,确定核心课程,加强实践教学与深化考核模式改革,是医学人文教学改革的重要内容。

寻找基因编辑技术的道德边界

理性评价基因编辑技术应用及其治理,需要依托于不偏不倚的观察者角色与“应当”的伦理学话语。从规范伦理学进路看,生殖系基因编辑技术因违反契约主义而不能得到伦理辩护,但契约主义对于基因编辑技术的阐释力较为有限。技术与伦理之间的动态视野要求我们,以发展的价值观审视生殖系基因编辑的伦理问题,而公共福祉是其应用的道德边界。公共福祉是人类实践自由的内在理由,它要求以保持“人的存在”为前提,禁止应用于基因增强。为此,需要建构基于权利为基础的全球治理框架,依托表达公共理性的公众参与,以及获得基因编辑治疗的正当性。

基于智能手机的大学生移动阅读现状调查与分析——以江苏省部分高校为例

从学生的视角来研究应用智能手机的学习体验,并开展移动阅读现状调查研究。从大学生移动阅读的四个维度进行分析,分别为:移动阅读使用工具、可利用的学习资源、学习者移动阅读行为、移动阅读的态度。结论为:绝大多数学生已经具备移动阅读的硬件条件,并且有意识地进行各种移动阅读行为,他们对移动阅读有着较强的兴趣和愿望,更愿意接受有针对性的课程资源、学习视频等内容,希望得到教师或其他人在移动阅读方面的引导管理,以此提高学习绩效。

广东省某医学院医学生对医学人文课程教学改革的认知探讨

目的:考察医学生对于医学人文教育目标、课程设置、教学方式与教学效果、教学改革与考核等问题的认知状况,为医学人文课程教学改革提供建议。方法:用自行设计的医学人文教育问卷对医学生进行调查,运用SPSS18.0进行统计分析。结果:肯定医学人文课程教学的必要性在性别之间存在显著差异;对医学人文教育在知识、能力与精神方面的价值表示赞同,课程设置满意度不高;卫生法学的认知度较低;互动、PBL与启发式教学得到肯定。结论:加强医学人文课程教学改革,注重教学方法的多元化,开展PBL、TBL等教学模式;优化课程结构,设置核心课程模块;重视考核环节,探索与国家医师资格考试、医学实践有机结合。

从知情同意到共同决策:临床决策伦理的范式转移——从Montgomery案例切入

知情同意颠覆了传统的家长主义范式,彰显了对患者主体性的尊重,然而对于同意偏狭的解读决定必然残留父权主义的痕迹。其价值预设的先天缺陷,导致对现实解释能力的逐渐枯竭。英国的Montgomery案的发生深刻地诠释了这一现象,最高法院的判决是对该现象的修复与纠正,并确定了医患共同决策作为医疗决策范式的合法性。传统一体通用的知情模式日渐式微,而被医患共同决策模式所替代。共同决策模式对知情同意的超越体现在:医患的主体间性是对单主体性的超越,是信息共享对价值单向度流动的超越、是对话模式对告知模式的超越。

从常识道德到专业伦理:生命伦理学理论进路的变迁

生命伦理学的基础为何?这是生命伦理学家们致力于解决的元问题。比彻姆作为经典生命伦理学的代表,以常识道德作为进路,依托实证主义、规范性、概念性和方法论证明其合理性。但它遭遇了理论权威性难题、与临床实践的不相容性等质疑。罗兹主张用专业伦理取代常识道德成为生命伦理学的理论进路;比彻姆虽回应了罗兹的意见,但多以澄清问题为主,并未对专业伦理进路做出评价。常识道德沿袭了西方哲学传统的“发现确定性”的论证路径,但是它容易遗忘医学专业的社会承诺。专业伦理以“创构性”凸显其专业自治性,但实践进路也引发了理论的脆弱性问题。为此,生命伦理学需要融合两种进路:常识道德提供形式元素,专业伦理则提供质料范畴。

回到身体:道德价值构序的当代路向——兼论身体道德如何可能

身体的道德焦虑与伦理困境迫使我们重新审视当今的道德问题,回到身体成为建构当今道德秩序的重要出路。肯定身体本体地位是道德回归身体的逻辑前提,身体的关系性成为道德构序的始基,破解身体遭遇的道德困局是价值构序的现实诉求,赋予身体道德关怀成为价值构序应有的价值旨趣。回归身体并非用伦理绑架身体,而是用伦理的视角审视、包容与关怀身体,实现身体的伦理增殖,实质是身体物质性与伦理性的统一。

患者自主权困境的伦理透视——基于关怀伦理的视角

患者自主权是医学伦理学自主原则的体现,也是权利话语历史发展的必然。在现代语境下,患者自主权遭遇了权利本身无法克服的冲突和困境。权利困境的发生根源于在权利话语的自主性前提下医患关系的分离、失去联系以及对患者能力和需要的忽略。规范本身价值系统的多元性、规范的普遍性品格以及法律规范在解决冲突中的特质,决定了传统规范在解决患者权利困境中的有限性。关怀伦理能超越患者权利困境,主要表现在具体情景下的关系性克服了自主性原则前提下的分离,将人权与能力、需要结合克服了简单的对权利尊重。

基于RTP协议的实时语音传输性能优化方案

文中探讨了RTP的基本技术背景和特点,并根据RTP的特性从丢包修复、网络带宽节省、抖动消除等方面研究了提高实时语音传输的质量和效率的三种重要优化方案,并分别通过比对实验验证了这些方案的有效性。

对医学人文能力的认知调查及建议

目的考察医学生对医学人文能力的构成以及自身医学人文能力情况的认知,以对医学人文教学提供参考。方法采用自行设计的医学人文教学问卷对医学生进行调查,用SPSS18.0数据统计,进行卡方检验,P<0.05表示具有显著差异。结果大部分医学生对医学人文能力的构成总体认识较好,但是对于批判性思维能力认知不足,临床沟通能力不足。从性别差异看,男性与女性对于沟通能力、团队协作能力、批判能力、关怀能力等认知存在显著差异。结论明确医学人文教学能力的内涵,对加强医学生的沟通能力培养及医学人文实践教学、优化课程体系,整合师资队伍大有裨益。

小剂量胺碘酮预防老年人阵发性心房纤颤复发的疗效和安全性

目的 :探讨口服小剂量胺碘酮 (AD)预防老年人非瓣膜性心脏病阵发性房颤复发的疗效。方法 :40例老年阵发性房颤患者 ,给予AD6 0 0mg·d- 1 ,6d后渐减为维持量 5 0～ 1 0 0mg·d- 1 ,2 4h动态心电图观察评价其疗效。结果 :服药后 6月 ,1 2月和 2 4月 ,AD维持窦性心律的有效率分别为 90 0 % ,83 3 %和 72 7% ,因副作用停药者仅 5 % (2 /40 )。结论 :小剂量AD(5 0～ 1 0 0mg·d- 1 )可有效、安全的预防老年人阵发性房颤的复发。

代谢综合征致病的诊疗思考

如果将心血管疾病喻为冰山一角,潜在水中的冰山是危险因素的话,那么代谢综合征(MetS)就是深藏于水中冰山的最底层,这一形象的比喻是人类长期与疾病作斗争中运用科学思维的总结。目前,MetS已被公认是心血管疾病的危险因素,是与糖尿病和心血管疾病密切相关的一种疾病,其发病率居心血管疾病危险因素之首。

论临床代理决策中的“患者最佳利益原则”

对于无行为能力患者的代理决策,传统的预先指令与替代决策模式已暴露其局限性,如误读患者利益或者掺杂代理人的利益。基于最佳利益原则的决策模式能最大限度维护他们的利益,医学最佳利益与拓展的最佳利益是其两种模式。前者将生命质量作为核心要素;后者还包括患者个体的价值观与宗教信仰等个体利益。在我国社会语境中,应当实施医学最佳利益标准。在临床实践中,判断最佳利益依然遭遇不少障碍,包括理性人视角、代理人情感投射等。因此,需要合理的医疗判断、明确其构成要素、设置必要的程序以及完善的法律制度。

厄贝沙坦与培哚普利治疗老年慢性心力衰竭疗效的对比研究

目的 评价厄贝沙坦 (Irb) ,并与培哚普利 (Per)对比治疗老年慢性心力衰竭 (CHF)的疗效及安全性。方法 住院老年CHF患者 66例 ,年龄 60～ 87(68± 8)岁 ,随机分为Irb组 (33例 ,75～ 1 50mg d)和Per组 (33例 ,2～ 4mg d) ,两组均在常规治疗CHF基础上观察 1 2周 ,比较两组治疗前后临床疗效、心输出量 (CO)、左室射血分数 (LVEF)和肾脏功能的变化。结果 治疗前后相比 :①两组临床症状均显著改善 (P <0 .0 1 ) ,总有效率Irb组为90 % ,Per组为 87% ,两组间比较无显著性差异。②两组CO和LVEF均显著增加 (P <0 .0 1 ) :Irb组为 2 5 %和58% ,Per组为 2 8%和 50 % ;两组间比较亦无差异。③血尿酸 :Irb组降低 1 1 % (P <0 .0 5) ,Per组降低 6 % ;④两组副作用均较轻微 ,Per组致咳嗽发生率 2 1 %。结论 Irb治疗老年CHF患者的临床疗效与Per相似 ,依从性优于Per。

临床研究生医学人文教育的实证考察:问题与对策

为了解临床研究生对于以胜任力和协同为关键词的医学人文教育的认知及其问题,为找到相应对策提供参考,采取随机抽样的方法,对广东省某医学院校253名规培研究生进行调查。结果显示,临床研究生充分肯定医学人文教育的价值,能理性评估自身的医学人文知识和能力储备,具备一定的回应临床实践问题的人文能力。但是对医学人文教育满意度不高,认为教学规划管理滞后,教学有效性方面存在知行断裂现象。基于此,提出建议:实施基于系统性和专业性相结合的协同模式,推进新医学人文的顶层设计,构建和谐温馨的医院文化,人文教师和临床导师分别提供系统性知识和实践性指导,个体的内化转换为人文教育提供主体保障。

信任与自主:从分离走向融合——临床生命伦理学的视角

信任与自主的关系在不同的历史时期呈现不同的样态。传统家长主义模式,强调医生的绝对权威与患者的信任,拒绝患者自主;患者权利意识的觉醒,社会对医疗界不信任的增加,催生了患者自主,它成为医患之间对话的绝对权威。然而,自主的独立性、人际交互的陌生化以及信任的脆弱性,致使自主在某种程度上破坏了医患之间的信任。在现代性语境下,医患信任是实现患者自主的前提;自主的道德性为医患信任提供了基础,这二者为自主与信任的融合提供了可能。

健康贫困与卫生公平

贫困是基本可行能力的被剥夺,阿马蒂亚·森的贫困理论具有实践的普适性,成为健康贫困概念分析的理论基础。健康贫困主要包含健康能力贫困与健康权利贫困,我国当前的健康贫困呈现地域性的特征。自然剥夺与社会剥夺是健康基本可行能力剥夺的两种基本方式,而社会剥夺主要划分个体因素与政府因素造成的健康剥夺。在医疗市场化的改革中,政府责任的弱化导致健康责任主要由居民个体承担,这违背了健康产品具有的公益性特征,导致卫生公平程度不高,催生健康贫困。消除健康贫困,必须构建公平的卫生体制,主要包括突出政府公共筹资功能与监管功能,构建覆盖全民、一体化的卫生体系,加强公共卫生与预防保健、基层医疗设施建设,引入第三方支付方式,加强廉价医院建设,等等。