胎盘早剥产前误诊为胎儿畸形腹裂1例

胎盘早剥作为妇产科围产期灾难性事件,指的是妊娠20周后或围分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥^([1])。文献报道中胎盘早剥的发生率仅为0.01%~5%,但是其发病急、发展迅速的特点,常致新生儿窒息,孕产妇产后出血、弥散性凝血功能障碍等严重并发症,危及母儿生命安全^([2])。但是胎盘早剥临床症状多样,胎盘剥离的位置、大小,时间长短,孕周大小,伴随的宫缩情况都有可能造成不同的临床表现。

影响胎盘植入凶险程度的临床高危因素分析

目的:探讨影响胎盘植入凶险程度的临床高危因素。方法:对北京大学第三医院2003年1月至2014年12月收治的产后诊断为胎盘植入的633例病例进行回顾性调查,采用Logistic回归方法对影响胎盘植入凶险程度的临床高危因素进行单因素和多因素分析。结果:重型胎盘植入(包括穿透型及植入型)69例,轻型(粘连型)胎盘植入564例。单因素回归分析结果提示,轻型组与重型组比较,孕产妇在孕次、产次、宫腔操作次数、瘢痕子宫、多胎妊娠和前置胎盘间差异有统计学意义(P<0.05)。多因素回归分析结果提示,瘢痕子宫、多胎妊娠和前置胎盘是影响胎盘植入凶险程度的独立高危因素(P<0.05)。结论:有剖宫产史或合并前置胎盘以及多胎妊娠孕妇应加强监测,需警惕重型胎盘植入的发生。

子宫下段前后缩窄加血管纵横阻断缝合技术在前置胎盘合并重型植入手术中的应用

目的探讨子宫下段前后缩窄加血管纵横阻断缝合技术(vessel interruption and perfoliate compression suture,VIP-CS)在前置胎盘合并重型植入手术中的应用效果。方法 2004年1月~2014年12月,对46例前置胎盘合并重型植入于剥离胎盘后尝试保留子宫,2012年之前24例采用传统方法止血(传统组),2012年之后22例采用VIP-CS缝合方法(VIP-CS组),对比2组术中出血量、手术时间、保留子宫率。结果 VIP-CS组子宫保留成功率86.4%(19/22),明显高于传统组[50.0%(12/24)](χ~2=6.907,P=0.009);VIP-CS组术中严重大出血(>4000 ml)发生率为27.3%(6/22),明显低于传统组[58.3%(14/24)](χ~2=4.506,P=0.034)。在保留子宫成功病例中,VIP-CS组手术时间[(152±65)min]与传统组[(147±108)min]无明显差异(t=0.162,P=0.873)。结论前置胎盘合并重型胎盘植入手术中应用VIP-CS简易,高效,安全。

妊娠合并艾森曼格综合征1例并文献复习

艾森曼格综合征（Eisenmenger’s syndrome，ES）是指各种先天性心脏病导致的肺动脉压力逐渐升高，达到或超过体循环压力，最终血液通过心内或心外异常通路产生双向或右向左分流，患者出现紫绀、活动耐力下降、呼吸困难等一系列表现的综合征。当先天性心脏病患者发展为ES时，往往预示着已经失去最佳手术治疗时机。

大力开展农业科普活动 促进农村经济持续发展——基于安徽省农村科普活动的调查分析

农业科技推广和科普工作已为农业发展作出了重要贡献。新形势下,如何继续开展这项工作,农民在想些什么,有哪些要求,政府如何改进这项工作等,都需要深入了解。为此,笔者通过问卷调查,了解了农业科普工作的现状和农民的需求,提出了积极探索和开展农村科普工作新形式,建立健全农业科普工作运行机制,推进农业科普事业市场化运作等现时期推进农业科普工作的思路和对策。

28卷8期疑难病案

患者，47岁，G2P2。因下腹胀痛伴阴道不规则流血1年，加重半年于2012年1月30日入院。患者平素月经规律，1年前开始出现下腹部胀痛，呈持续性，伴有阴道不规则流血，2011年6月就诊我院，妇科B超检查提示官腔内异常回声（5．3cm×3．8cm），液基细胞学检测技术（TCT）提示不典型鳞状上皮细胞（ASC．US），建议手术治疗，但患者未再进一步诊治。半年前患者下腹胀痛加重，阴道不规则流血量较前增多，并于2012年1月6日再次就诊，发现盆腹腔可及巨大肿物，上界达脐下一指，将妇科检查时宫口脱出的组织物（直径约3cm）送病理，结果为高度可疑腺癌，门诊查血Hb53WE，立即予输注悬浮红细胞400ml，复查血常规Hb79WE。3月内体重下降15k。20年前因双胎行剖宫产术。

28卷8期疑难病案讨论选登

1 诊断及诊断依据 子宫肉瘤Ⅳ期，恶性苗勒氏管混合瘤？子宫内膜间质肉瘤？患者1年前开始出现下腹部胀痛，呈持续性，伴有阴道不规则流血，半年前妇科B超检查提示宫腔内异常回声（5．3cm×3．8cm），液基细胞学检测技术（TCT）提示不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）。半年来，患者下腹胀痛加重，阴道不规则流血量较前增多。人院查体：腹部扪及一巨大肿物，上界达脐下一指，无压痛，双下肢水肿（＋）。双合诊检查：阴道通畅，黏膜光滑，穹隆变浅，宫颈肥大，直径约4cm，宫颈口可见暗红色肿物，质地偏硬，有触血，子宫增大如孕5月大，质地硬，上界达脐下一指，双侧达盆壁，包块固定、轻压痛。

基于国土空间规划的历史文化遗产保护利用的思考--以海南岛为例

文章通过梳理国土空间规划关于历史文化遗产保护的相关要求,针对当前遗产保护利用存在的问题,构建历史文化遗产保护利用的四个体系;并以海南岛为例,从价值认知、保护安全格局、规划传导和衔接、保护活化利用和创新体制机制等方面进行分析,提出规划师在历史文化遗产保护利用中应有的责任和担当。

DIP付费改革对医疗机构经济运行的影响研究——以广州市某三甲医院为例

以广州市某三甲医院住院数据为例,深入剖析广州市按病种分值付费在划分病种、设定医疗机构权重系数、建立偏差病例调节机制、制定结算办法等核心环节的做法,对比分析医保支付方式改革前后医疗机构服务能力、服务效率、费用控制、质量监管、基金监管等运行指标的变化,从而分析改革的成效和主要挑战,为调整完善按病种分值付费政策提出建议。

健康扶贫与医疗救助衔接的挑战及探索

在梳理医疗救助和健康扶贫功能定位的基础上,认为健康扶贫与医疗救助衔接存在识别机制有区别、信息共享有难度、扶贫对象与民政救助对象重合率不高等困难。对此,总结各地探索健康扶贫与医疗救助衔接的实际经验,提出政策建议。

国内外新城区建设中的社会空间分异研究综述

首先通过对城市社会空间内涵的剖析,认为广义城市社会空间更适应于我国当前城市社会空间分异的研究,并结合新城区社会空间的特性,阐释了新城区社会空间分异的内涵。其次,通过对比资本主义国家、后社会主义国家以及我国新城区社会空间分异的形成机理,指出资本主义国家的新城区社会空间分异主要受到制度环境、产业结构和技术条件三个方面影响,后社会主义国家的新城区社会空间分异与其制度环境、国家职能和"历史路径"多因素有关,而我国新城区社会空间分异是国家政策、市场经济及全球化经济综合作用的结果。最后,对国内外新城区社会空间分异的研究进行比较,指出我国新城区社会空间分异研究在研究方法、研究范围和对象、研究理论以及研究范式上与国外研究具有差异。

妊娠期低血压的临床特征及围产儿结局

目的:了解妊娠期低血压的发生率及临床特征,分析妊娠及围产儿结局。方法:回顾性选取2018年2月在广州市妇女儿童医疗中心建档的早期妊娠单胎孕妇956例,按照血压情况分为三组:1.低血压组(收缩压<90 mmHg且舒张压<60 mmHg);2.正常血压组(收缩压90~139 mmHg且舒张压60~89 mmHg);3.高血压组(收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg),追踪不同妊娠时期低血压的发生率及围产儿结局。结果:低血压在孕期总发生率为16.7%,中期妊娠低血压发生率最高(12.34%)。异常血压组临床症状发生率高于正常血压组(P<0.001)。低血压组早产发生率及足月低体重儿发生率高于正常血压组(P<0.05)。结论:妊娠期低血压在临床上有一定发生率,且有不良围产结局,故临床上需加强对妊娠低血压孕妇的管理及监测。

子宫颈提拉加固缝合术在重型-凶险性胎盘植入手术止血中的应用

目的 评价子宫颈提拉加固缝合术在重型-凶险性胎盘植入手术中应用的止血效果。 方法 收集2016年1月至2017年6月于北京大学第三医院分娩、根据术前超声检查评分诊断并在术中确诊为重型-凶险性胎盘植入的孕妇共 65 例（0.78%，65/8 322），最终纳入本研究 62 例（0.75%，62/8 322）。根据术前超声检查评分分为5～9分组（42例，67.7%）及≥10分组（20例，32.3%），均行胎盘植入子宫颈提拉加固缝合术进行术中止血，收集两组孕妇的年龄、孕次、产次等一般资料及术中出血、输注悬浮红细胞量、子宫切除率、围产期结局等，进行比较分析。 结果 （1）一般情况：5～9分组与10分组孕妇的年龄、孕次、产次、既往剖宫产史的比例及终止妊娠的孕周，分别比较，差异均无统计学意义（P均〉0.05）。（2）术中情况：5～9分组与≥10分组孕妇的术中出血量［分别为1 600（范围：700~10 000）、4 000（1 200~13 000）ml］、输注悬浮红细胞量［分别为1 200（0~8 000）、2 000（800~8 800）ml］、手术时间［分别为135（69~335）、240（108~1 200）min］，分别比较，差异均有统计学意义（P均〈0.05）。保留子宫失败的8例（12.9%，8/62）孕妇中，5～9分组3例，≥10分组5例，其术中出血量均〉4 000 ml；余54例（87.1%）孕妇均成功保留子宫，其中5～9分组39例，≥10分组15例。（3）术后情况：5～9分组和≥10分组孕妇的术后入住ICU率（分别为26%，11/42；80%，16/20）及住院时间［分别为（4.9±1.9）、（6.3±1.7）d］，分别比较，差异均有统计学意义（P均〈0.05）。两组孕妇均无明显产后严重并发症发生者，其新生儿Agpar评分及出生体质量分别比较，差异也均无统计学意义（P均〉0.05）。 结论 子宫颈提拉加固缝合术应用于重型-凶险性胎盘植入手术中，能极大程度上减少孕妇出血并保留其子宫。

超声评分系统预测胎盘植入凶险程度的价值

目的探讨超声评分系统预测胎盘植入类型及凶险程度的价值。方法回顾性分析2005年1月至2014年11月在北京大学第三医院分娩的180例胎盘植入患者的临床资料。分析分娩前超声影像学特点，按照胎盘位置及厚度、胎盘后低回声带是否消失、膀胱线是否连续、胎盘陷窝性状、胎盘基底部血流信号、宫颈形态是否完整、宫颈是否存在血窦，以及剖宫产史等项目，每项评0-2分，计算总分值。计算不同类型胎盘植入患者超声评分量表的临界值，并比较各类型患者术中出血量及子宫切除率。采用方差分析、秩和检验或X^2检验进行统计学分析，并绘制受试者工作特性曲线，计算不同类型患者超声评分的界值。结果180例中，粘连型115例，植入型38例，穿透型27例。将后2种类型合称为重型胎盘植入。粘连型患者的出血量低于重型患者[M（min-max），分别为200（100-4000）与3025（100-15000）ml，P〈0．01]，在重型患者中，植入型与穿透型术中出血量差异无统计学意义（P=0．350）。粘连型患者均未切除子宫。粘连型与重型子宫切除牢相比，差异有统计学意义[0例与29．2％（19／65），P〈0．01]。其中植入型患者18．4％（7／38）切除子宫，低于穿透型的44．4％（12／27），差异有统计学意义（P〈0．01）。粘连型患者的超声评分低于重型患者[（1.88±1．45）与（7．01±2．15）分，P〈0．01]。重型患者中，植入型的评分又低于穿透型[（6．08±2．62）与（8．74±2．75）分，P〈0．01]。受试者工作特性曲线显示，当曲线下面积为94．3％、评分≥4．5时，敏感度为81．5％，特异度为95．7％，确定粘连型和重型的界值为5分；当曲线下面积为91．1％、评分≥2．5时，敏感度为92．1％，特异度为75．7％，故粘连型和植入型的界值为3分；当曲线下面积为74．6％、评分≥9．5分时，敏感度为55．6％，特异度为89．5％，因此确定植入和穿透型的界值为10分。结论超声评分系统可评估胎盘植入的类型，并预测术中出血及子宫切除的风险。以评分≥5分为界，分别用以预测粘连型和重型（包括植入和穿透型）胎盘植入。其中，评分≥10分时，穿透型植入可能性大。

CMI引导下的医保精细化管理策略研究

在支付方式改革和公立医院绩效考核大背景下,剖析CMI的内涵和临床指导意义对医疗机构做好精细化管理具有重要作用。文章梳理CMI的内涵和外延,构建医疗机构在CMI引导下的精细化管理思路,探讨医疗机构决策层、行政管理层和科室做好精细化管理的策略。

剖宫产手术指征的变迁

剖宫产作为产科医学史上的经典手术已有百余年历史,时至今日一直是处理异常分娩及产科危急重症的必要手段,极大影响了母儿结局。随着社会的发展、医学技术的进步、生活方式的转变以及孕产妇群体认知和观念的变化,剖宫产指征也随之发生变化,而剖宫产指征的规范化也一直是产科临床关注的重点[1-2]。

“粤北模式”的按病种分值付费政策实施效果研究

通过对广东省按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packe,DIP)的“粤北模式”做法、运行效果进行研究,探讨按病种分值付费政策的实施效果。分析制度设计对不同层级医疗机构发展的影响,提出当前存在的主要问题和挑战,为调整完善按病种分值付费政策提出建议。

基于妊娠期筛查诊断管理策略前置血管孕妇的临床结局

目的分析基于前置血管妊娠期筛查诊断管理策略下的孕妇围产临床结局。方法回顾性收集并分析2015年1月至2020年12月在广州市妇女儿童医疗中心产前检查并分娩的前置血管孕妇的孕期筛查、诊断及孕期管理的临床资料,比较产前诊断的前置血管孕妇(产前组)和产时或产后诊断的前置血管孕妇(产时产后组)的围产儿结局。结果孕中期筛查诊断前置血管孕妇97例,其中15例前置血管于分娩前消退,82例通过产时、产后胎盘大体观和病理检查进一步明确诊断(即产前组);产前超声筛查阴性但产时或产后确诊的前置血管孕妇15例(即产时产后组)。前置血管经腹联合经阴道彩色多普勒超声筛查的检出率为84.5%(82/97)。产前组82例前置血管孕妇中,孕28~32周规范促胎肺成熟完成率为96.3%(79/82);孕34周前行急诊剖宫产术10例(12.2%,10/82),孕32周前行急诊剖宫产术6例(7.3%,6/82)。产前组的活产率为98.9%(88/89),新生儿存活率为100.0%(88/88)。产时产后组活产率为15/15,新生儿的存活率为13/15。产时产后组紧急剖宫产术分娩的新生儿Apgar评分及脐动脉血pH值均显著低于产前组急诊剖宫产术分娩的新生儿(P均<0.05),新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病的发生率、紧急输血率均显著高于产前组(P均<0.05)。结论基于高危人群前置血管的妊娠期筛查诊断管理策略是有效的,应用该策略可改善前置血管相关的新生儿结局。对于产前筛查的前置血管孕妇,建议孕32周前住院管理,孕34周前严密监测早产迹象以改善围产儿结局。

前置血管伴低置胎盘的临床特征

目的:探讨前置血管(vasa previa,VP)伴低置胎盘(low-lying placenta,LP)的临床特征。方法:本研究为回顾性病例对照研究。研究对象为2015年1月至2021年8月在广州市妇女儿童医疗中心产前检查并分娩的VP患者。按照有无合并LP,将其分为VP+LP组和VP-LP组。以同期前置胎盘(placenta previa,PP)组(128例)作为对照。比较3组的临床特征及母胎临床结局的差异。采用t检验、Mann-Whitney U检验、χ^(2)检验(或Fisher精确概率法)进行统计学分析。结果:研究期间VP病例共116例,占同期分娩孕妇的0.085%(116/136450);VP+LP组64例,VP-LP组51例(排除1例孕晚期非前置血管导致胎儿宫内死亡者)。VP+LP占PP病例总数的2.9%(64/2219),且经产妇及既往剖宫产比例高于VP-LP组[分别为62.5%(40/64)与39.2%(20/51),χ^(2)=6.17,P=0.013;31.3%(20/64)与13.7%(7/51),χ^(2)=4.85,P=0.028],9.4%(6/64)存在Ⅲ型前置血管,产前超声诊断孕周延后[28.3周(23.6~31.7周)与23.9周(23.3~25.9周),Z=2.61,P=0.007]。VP+LP组产前出血比例与VP-LP组差异无统计学意义,但产后24 h内出血量显著增加[550 ml(436~732 ml)与420 ml(300~540 ml),Z=3.37,P=0.001];VP+LP组新生儿5 min Apgar评分<7分[0.0%(0/64)与6.9%(4/58),Fisher精确概率法]及缺氧缺血性脑病的发生比例[0.0%(0/64)与8.6%(5/58),Fisher精确概率法]均低于VP-LP组(P值均<0.05),且无新生儿死亡。与PP组比较,VP+LP组产前出血比例差异无统计学意义,但分娩孕周提前[36.0周(34.3~36.9周)与37.0周(35.7~37.3周),Z=3.79,P<0.001]、胎心异常比例更高[10.9%(7/64)与3.1%(4/128),Fisher精确概率法,P=0.044];且新生儿重症监护病房收住率[36.4%(24/66)与12.1%(16/132),χ^(2)=16.04,P<0.001]及呼吸窘迫综合征发生率更高[25.8%(17/66)与12.1%(16/132),χ^(2)=5.89,P=0.015]。结论:VP伴LP存在特殊类型的Ⅲ型VP。VP伴LP患者产后24 h出血量更多,新生儿发生不良结局的风险更高,因此孕晚期诊断LP需关注伴发VP的可能。

广东省医保支付政策对“国谈”抗癌药使用的影响分析

保障国家谈判抗癌药落地是国家谈判机制能否惠及百姓的关键。通过梳理我国保障国家谈判抗癌药落地的主要措施,分析不同医保类型患者使用国家谈判抗癌药的费用结构和特征,探讨医保的供需方政策对国家谈判抗癌药使用的影响,提出完善肿瘤治疗的费用分担机制、合理提升肿瘤诊治能力、加强医保精细化管理等建议。