中医病案首页准确性缺陷分析与对策

根据国务院、国家卫生健康委员等相关文件对病案首页数据质量的要求,各医疗机构应加强对病案首页的填报、管理等,不断提高其完整性和准确性,以为医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究提供的重要原始数据[1],同时也为国家医改政策、医院绩效考核、评审等提供主要依据。由此本文对我院以往中医病案首页数据中存在的问题进行分析,并针对性提出改进措施。

浅析3例疑难肿瘤ICD-10编码

目的探讨复杂肿瘤诊断的编码方法,提高疑难肿瘤疾病编码的准确性。方法综合分析病例,查阅肿瘤相关文献书籍,与临床病理医师沟通,研究分析背部毛鞘棘皮瘤、阑尾神经内分泌瘤G1期、纵膈节细胞神经瘤3例疑难肿瘤编码。结果3例疑难肿瘤无法直接查到编码,查阅WHO肿瘤病理组织学分类等相关文献书籍,确定背部毛鞘棘皮瘤编码为D23.5M8104/0、阑尾神经内分泌瘤G1期编码为D37.3M8240/1、纵膈节细胞神经瘤编码为D15.2 M9492/0。结论肿瘤诊断信息丰富,编码员需具备高度责任心,仔细阅读病案,积极与临床病理医师沟通,关注WHO肿瘤组织学分类进展,才能不断提高疑难肿瘤编码的准确性,保障DRGs顺利实施。

4例眼科手术编码错误案例分析

随着临床医疗技术水平的提高,眼科手术技巧和方法也不断改进与成熟,所以编码员准确翻译实际手术操作过程显得尤为重要。通过分析4例眼科手术编码错误案例,归纳编码错误原因,分别是由于编码员对ICD-9-CM-3原则掌握不全面、未仔细查阅工具书、缺乏对新手术术式足够了解、未主动与临床医师沟通等导致。正确分类手术操作要求临床医师规范书写手术记录、认真填报住院病案首页;编码员需树立信息意识、责任意识和服务意识,通过仔细阅读病历获取资料,摆脱计算机编码库依赖,勤查工具书,同时加强与临床医师沟通协作,掌握手术术式、范围、目的等要素,结合疾病性质和手术适应症等特点,按照编码规则进行准确编码。

两例术后并发症ICD-10编码思路

术后并发症的准确编码,是疾病分类过程中的重点难点。通过分析实际病例,学习并发症概念、查阅相关文献以及沟通临床医师,遵循国际疾病分类编码原则,从病因、临床表现等分类轴心入手,正确选择或转换主导词,最终以"综合征"、"水肿"、"淋巴水肿"、"并发症"等为主导词查得乳腺切除术后淋巴水肿综合征的ICD-10编码为I97.2;以"并发症"为主导词查得创伤性神经瘤ICD-10编码为T87.3、Y83.5。优秀的编码员应具备多读、多翻、多记、多问的能力,准确表达疾病诊疗过程,满足不同层次病案首页的数据应用需求,为将来顺利推进疾病诊断相关分组(DRGs)和预付费制度打好基础。

某三乙医院6134份肿瘤编码质量分析

目的分析某院肿瘤部位编码和形态学编码错误的原因并提出改进措施,以提高肿瘤编码的准确性。方法通过病案管理系统随机抽取某三乙医院2019年1月1日-2020年12月31日含有形态学编码的病案6134份,由编码员、编码质控员及病案质控员共同核查,分析错误原因,并提出改进措施。结果在6134例病案中发现编码错误的有374例,总体肿瘤编码错误率达到6%,其中编码员因临床及病理知识不足造成的错误占36%;编码规则掌握不充分造成的错误占19%;编码员未仔细阅读病理报告造成的错误占18%;编码员责任心不强,过度依赖电子编码库造成的错误占15%;临床医师未规范填写造成的错误占12%。结论肿瘤编码专业性强,分类复杂,需要不断提升编码员的业务水平、加强临床医师的培训力度、优化信息系统功能,通过多部门的共同协作提高编码准确性,保证住院病案首页数据的质量。