低位直肠癌根治术中Denonvilliers筋膜切除的争议

结直肠癌是人类消化系统常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着人类的身体健康,其治疗措施仍是以外科为主的综合治疗。然而结直肠癌术后出现的排尿和性功能障碍发生率一直居高不下,严重影响了病人术后的生活质量。目前外科学界对于直肠前方手术层面Denonvilliers筋膜保留与否仍存在争议。该文就直肠癌术中Denonvilliers筋膜保留的必要性依据进行详细阐述,并就如何完成保留Denonvilliers筋膜直肠癌根治术进行详细讲解。笔者认为:Denonvilliers筋膜是独立的解剖学结构,其周围具有丰富的神经丛,一旦切除该筋膜易造成排尿和性功能障碍,因此不应在直肠癌根治术中进行一并切除。该筋膜的后方存在较为稀疏的结缔组织间隙,该间隙与直肠后间隙相贯通,沿此间隙进行手术更符合全直肠系膜切除的手术原则。然而对于直肠前壁肿瘤病人,或肿瘤已侵直肠前方系膜时,Denonvilliers筋膜应一并切除以保证手术的根治性。

软组织高频焊接设备闭合血管的可行性研究

目的探讨软组织高频焊接设备闭合血管的可行性。方法以家犬为实验对象,分离不同直径的动脉、静脉,随机分为两组,分别采用两种软组织高频焊接设备EKVZ-300 PATONMED和NERC-300闭合血管,并检测闭合端血管的爆破压。结果 EKVZ-300、NERC-300两种高频焊接设备均能有效完成不同直径家犬动脉和静脉的闭合,且闭合后爆破压在两组间无明显差异(P>0.05)。结论 NERC-300能够完成离体家犬动脉和静脉的闭合,其闭合效力等同于EKVZ-300。

宫颈环形电切术与子宫切除术的时间间隔对手术结局的影响

目的:评估宫颈环形电切术(LEEP)后行子宫切除术的时间间隔对手术结局的影响。方法:回顾分析2007~2013年在中山大学孙逸仙纪念医院妇瘤科行LEEP术后子宫切除或根治性子宫切除的186例患者的临床资料。根据LEEP术与行子宫切除术的时间间隔,将患者分为早期手术组(时间间隔≤4周)和延迟手术组(时间间隔>4周)。分析LEEP术后再行子宫切除术间隔时间与手术结局的相关性。结果:186例中,LEEP术后行I型子宫切除术者117例,其中早期手术组55例,延迟手术组62例;LEEP术后行根治性子宫切除术者69例,其中早期手术组43例,延迟手术组26例。行I型子宫切除术和根治性子宫切除术患者中,早期手术组和延迟手术组的手术时间、失血、住院时间和手术并发症均无显著差异(P>0.05)。LEEP术后接受广泛全宫切除的宫颈浸润癌患者,早期手术或延迟手术并不影响总生存率。结论:LEEP术后切除子宫的时间间隔并不影响手术结局,LEEP术后可随时行子宫切除术。但在临床观察中发现,过早手术组织水肿粘连会较为明显,而4~6周后水肿粘连明显减轻,手术难度因此降低。因此,可结合患者意愿,对于过度焦虑的患者,可于LEEP术后4周内手术,而依从性好的患者,可等4周以后再手术。

含奥沙利铂化学治疗方案对Ⅱ期结直肠癌患者肝纤维化的影响

目的探讨含奥沙利铂的化学治疗方案对Ⅱ期结直肠癌患者肝纤维化的影响。方法收集123例Ⅱ期结直肠癌患者的数据,将接受含奥沙利铂化学治疗方案者纳入化学治疗组(85例),无接受化学治疗或未完成化学治疗疗程者纳入非化学治疗组(38例),比较2组术前及术后3个月、6个月、1年的肝损害情况,包括谷草转氨酶-血小板比指数(APRI)、基于因子的纤维化指数(FIB-4)、肝体积、脾体积和肝密度,及其他不良反应情况。结果化学治疗组患者术后3个月、6个月和12个月的APRI值和FIB-4均较术前升高(P均<0.017);肝密度和脾体积在术后3、6个月较术前升高(P均<0.017),术后12个月时降至术前水平;肝体积术前术后比较差异无统计学意义(P>0.017)。非化学治疗组的APRI、FIB-4、肝密度、肝体积和脾体积术前术后比较差异均无统计学意义(P均>0.017)。化学治疗组患者治疗后的APRI和肝密度值高于非化学治疗组患者(P均<0.05);化学治疗组患者术后6个月(即化学治疗结束时)的FIB-4高于非化学治疗组患者(P<0.05)。结论Ⅱ期结直肠癌术后使用含奥沙利铂的化学治疗方案会导致肝纤维化,其影响在化学治疗结束时达到峰值,但或可在术后1年内逐渐恢复。

腹腔镜手术治疗同时性胃肠道多原发癌的临床疗效

目的 探讨腹腔镜手术治疗同时性胃肠道多原发癌的安全性和可行性.方法 回顾性分析2009年1月至2014年1月中山大学附属第三医院19例行腹腔镜手术治疗同时性胃肠道多原发癌患者的临床资料.术后通过门诊或住院复诊、电话及信件方式随访,随访时间截至2014年4月或患者死亡.结果 19例患者手术顺利,其中腹腔镜辅助远端胃癌根治＋直肠前切除术3例;腹腔镜辅助远端胃癌根治＋胰十二指肠切除术1例;腹腔镜辅助右半结肠切除＋胃体胃肠道间质瘤楔形切除术1例;腹腔镜辅助右半结肠切除＋直肠前切除术4例;腹腔镜辅助左半结肠切除＋直肠前切除术4例;腹腔镜辅助乙状结肠切除＋直肠切除术6例.平均手术时间为228 min（145～ 380 min）,辅助切口平均长度为5cm（4～7 cm）,术中平均出血量为86mL（10～250 mL）,无中转开腹患者.平均清扫淋巴结数目为39枚（21～58枚）,平均阳性淋巴结数目为3枚（0～6枚）.术后拔除腹腔引流管平均时间为3d（2～6d）,术后恢复进食平均时间为4d（2～7 d）,术后平均住院时间为10 d（7～21d）.术后并发切口感染1例,经对症处理后痊愈出院.患者术后平均随访时间为24个月（3 ～48个月）,1例失访,12例无瘤生存,4例带瘤生存,2例因肿瘤相关原因死亡.结论 腹腔镜手术治疗同时性胃肠道多原发癌是安全、可行的,且具有创伤小、恢复快的优点.

腹腔镜手术治疗全内脏转位低位直肠癌

全内脏转位是一种罕见的常染色体隐性遗传的解剖畸形，发病率约0．005％～0．010％［1-2］。其特征性改变为胸腔及腹腔内脏器的转位，即俗称的“镜面人”［3］。因为其罕见性和解剖异常性，全内脏转位合并外科疾病时常引起诊断和手术治疗上的困难，特别是腹腔镜手术治疗［4］。中山大学附属第三医院胃肠外科对1例全内脏转位的低位直肠癌患者成功施行了腹腔镜下手术，疗效满意，现总结如下，以期为全内脏转位合并消化道肿瘤患者的诊治提供参考。

基于临床随机对照试验的胰十二指肠切除术后消化道重建方式的系统评价

目的：系统评价胰十二指肠切除术（PD术）后不同的消化道吻合方式及相关辅助方法。方法检索万方数据库和PubMed、The Cochrane Library、Web of Science以及EMBASE等数据库中，关于PD手术后消化道吻合方式的临床随机对照试验（RCT），采用Jadad量表对纳入文献进行质量分析，提取围手术期情况：包括手术时间、术中出血量、术后发生胰漏、胆漏、出血、胃排空延迟、死亡率、再次手术以及伤口愈合不良等并发症指标，采用RevMan 5．2软件进行Meta分析。结果17篇RCT研究共计2504例病例纳入分析，Meta分析结果显示，胰胃吻合组术后胰漏和胆漏的发生率明显低于胰肠吻合组（OR＝0．60，95％ CI：0．44～0．82，P＝0．00； OR＝0．33，95％ CI：0．13～0．82， P＝0．02）。胰肠吻合组中，胰管-黏膜吻合术与传统端端吻合术后总体并发症发生率以及术后胰漏、再次手术和围手术期死亡的发生率差异均无统计学意义（P＞0．05）。外支架管引流组的术后总体并发症发生率及胰漏、尤其是Ⅱ～Ⅲ级胰漏的发生率和住院时间均明显低于无支架管引流组（均P＜0．05）。结论 PD术后消化道重建方式，推荐采用胰胃吻合，辅以外支架管引流。

微创与开腹胰十二指肠切除术围手术期安全性的Meta分析

目的 系统评价微创与开腹胰十二指肠切除术围手术期的安全性.方法 以laparoscopic、laparoscopy、robotic、da Vinci、minimally invasive、pancreaticoduodenectomy、微创、腹腔镜、机器人、胰十二指肠切除术为关键词检索1989年至2013年中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文期刊数据库、PubMed、The Cochrane Library以及EMBASE等数据库中关于微创和开腹胰十二指肠切除术的随机对照研究和非随机对照研究.按照纳入与排除标准筛选文献,将纳入文献的患者分为微创手术组和开腹手术组,并将微创手术组进一步分为腹腔镜组和机器人组.提取数据后用RevMan 5.2软件进行Meta分析,比较微创与开腹行胰十二指肠切除术的疗效.计数资料采用优势比（OR）及95％可信区间（95％CI）表示,计量资料采用加权均数差（WMD）及95％ CI表示.采用I2对纳入的文献进行异质性分析.采用漏斗图分析可能潜在的发表偏倚,采用敏感性分析检测研究结果的稳定性.结果 10篇文献纳入本研究,共计690例患者,其中微创手术组235例（腹腔镜组128例,机器人组107例）,开腹手术组455例.Meta分析结果显示：微创手术组和开腹手术组围手术期总体并发症发生率、胰瘘发生率、胃排空障碍发生率、术后出血发生率、胆瘘发生率、再次手术率、病死率以及淋巴结清扫数目比较,差异无统计学意义（OR=0.75,1.01,0.98,1.50,0.94,0.56,1.06,WMD=2.29,95％ CI：0.40 ～ 1.41,0.67 ～ 1.53,0.55 ～ 1.77,0.76～2.94,0.37 ～2.38,0.26～ 1.20,0.48 ～2.32,-0.55～5.13,P＞0.05）.虽然微创手术组手术时间显著长于开腹手术组,但是微创手术组术中出血量显著减少,术后住院时间显著缩短,R0切除率显著提高（WMD=99.57,-355.70,-3.30,OR=0.49,95％ CI：36.99～162.15,-608.38 ～-103.01,-6.58～0.03,0.26～0.92,P＜0.05）.腹腔镜组手术时间显著长于开腹手术组（WMD =93.17,95％ C1：55.98 ～ 130.37,P＜0.05）.机器人组手术时间与开腹手术组相当（WMD=122.96,95％ CI：-48.48 ～ 294.40,P＞0.05）.腹腔镜组患者术后住院时间与开腹手术组比较,差异无统计学意义（WMD=-0.81,95％ CI：-5.08 ～ 3.45,P＞0.05）.机器人组患者术后住院时间显著短于开腹手术组（WMD=-6.82,95％CI：-13.21 ～-0.44,P＜0.05）.结论 微创手术的围手术期安全性与开腹手术相当,并且具有出血少和恢复快的优势.机器人进行手术可以明显缩短手术时间.在符合微创手术指征及难度不大时可行微创胰十二指肠切除术.

腹腔镜治疗103例粘连性肠梗阻的效果分析

目的分析应用外科手术方法治疗粘连性小肠梗阻的临床效果。方法回顾性分析我院2008年5月至2014年7月期间收治的粘连性小肠梗阻患者,经保守治疗无效后改用外科治疗共计103例,所有患者均有腹部手术史,术后反复发作性腹胀腹痛伴肛门停止排气排便,90%患者伴有恶心呕吐症状。手术时间、住院费用等评价指标均由病案系统获取。结果 42例患者接受了开腹手术治疗,腹腔镜手术61例,其中10例中转开腹。因此将所有患者分为开腹组(52例)及腔镜组(51例);腔镜组患者的手术时间,住院时间及肠道通气时间均明显少于开腹组(p<0.05),而开腹组的治疗费用与腔镜组相当(p>0.05),所有病例均获随访,平均26个月(12~55个月),大部分患者恢复良好,开腹组部分患者需再次手术。结论腹腔镜下粘连松解术治疗粘连性肠梗阻临床效果可靠,具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点,但开腹治疗对于粘连特别紧密的病例仍具有临床意义。

糖尿病患者腹部手术围手术期的处理

糖尿病已成为全球威胁人类健康的三大慢性非传染性疾病之一。需要外科手术的患者占所有糖尿病患者的25%,其围手术期病死率、并发症以及住院时间较正常人明显增加,因此对于糖尿病患者围手术期的处理方案显得尤为重要。但目前对于围手术期血糖控制范围仍众说纷纭,综合各研究结论,笔者认为将血糖控制在7.8~10 mmol/L是一个较为理想的范围。在患者术前、术中及术后应联合多学科制定各项相应的治疗方案,围手术期尤为注意避免患者发生低血糖和电解质紊乱的发生。也亟待后续大规模的随机对照试验进一步确定有效的血糖控制目标。

直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜改善患者排尿和性功能的系列研究与临床应用

直肠癌是我国常见恶性肿瘤且中低位直肠癌居多,手术是其主要治疗手段.自1982年全直肠系膜切除(TME)理念提出并成为国际金标准而普及应用以来,中低位直肠癌术后局部复发率显著降低,远期生存率提升.然而,由于术中盆腔自主神经(PAN)损伤,TME术后排尿及性功能障碍发生率分别达30%~60%和50%~70%,严重影响患者生活质量,并导致巨大的社会、经济及健康问题.为攻克该医学难题,团队自1990年始一直致力于该领域的研究工作,国内外率先提出保留Denonvilliers筋膜全直肠系膜切除术(iTME)的理念,显著降低了男性中低位直肠癌患者术后排尿和性功能障碍发生率,大大改善了患者术后生活质量.