拉米夫定联合维生素E治疗慢性乙型肝炎临床观察

目的探讨拉米夫定联合维生素E对慢性乙型肝炎患者的治疗效果。方法将120例慢性乙型肝炎患者随机分为对照组和治疗组,对照组给予拉米夫定,治疗组在对照组基础上加用维生素E,疗程6个月,比较两组治疗前后ALT、HBV DNA及HBsAg、HBeAg、HBeAb的变化。结果慢性乙型肝炎治疗组的ALT复常率、HBV DNA的转阴率与HBeAg的阴转率及HBeAb的阳转率均较对照组明显增高(P＜0．05)。结论维生素E可作为治疗慢性乙型肝炎的辅助药物。

阿德福韦酯联合拉米夫定治疗慢性乙肝和肝硬化致肾损害的特点及处理探讨

目的观察阿德福韦酯(ADV)联合拉米夫定(LAM)治疗慢性乙肝(CHB)和肝硬化(LC)患者出现肾性低磷血症等不良反应的临床特点,探讨换用恩替卡韦(ETV)治疗后的效果。方法选取2012年1月~2018年3月在山东省淄博市中心医院应用LAM治疗出现耐药后加用ADV联合治疗(add-on方案)的患有CHB和LC(Child-PughA级)的患者例行检查,若发现低磷血症等肾脏不良反应,则作为研究对象,并及时停用ADV和LAM;将轻、中度CHB患者作为A组,换用ETV0.5mg/d。将重度CHB和LC患者作为B组,采用ETV1.0mg/d治疗。采用配对资料的Wilcoxon符号秩和检验进行统计分析。结果低磷血症等肾损害发生在add-on方案治疗63(49,71)个月后,换用ETV治疗后,生化指标和症状逐渐改善;换药治疗6个月后两组血鳞、eGFR与换药前比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组换药前后血磷、eGFR比较,差异无统计学意义(P>0.05);所有患者换药后血HBVDNA仍低于检测下限。结论长期应用ADV联合LAM治疗,部分CHB和LC患者可出现低磷血症等不良反应,及时停药、换用ETV可改善病情,且维持抗病毒的效果。

阿德福韦酯联合拉米夫定或恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎和肝硬化出现肾损害后的处理

目的探讨阿德福韦酯(ADV)联合拉米夫定(LAM)或恩替卡韦(ETV)治疗慢性乙型肝炎(CHB)和乙型肝炎肝硬化(LC)出现肾性低磷血症等不良反应后的治疗方案。方法对2012年1月至2017年6月在山东省淄博市中心医院感染科就诊的采用ADV联合LAM或ETV治疗的CHB和LC患者进行定期检查,对出现肾损害的患者调整抗病毒治疗方案并随访,分析抗病毒药物调整前后血磷、肾小球滤过率估计值(eGFR)、乙型肝炎病毒DNA(HBV-DNA)等的变化。结果发现肾损害患者22例,包括接受ADV和LAM治疗(LAM耐药后加ADV,简称add-on方案)的CHB和LC患者(Child-Pugh A级)21例、接受ADV和ETV治疗的CHB患者1例,肾损害主要表现为低磷血症(100%),8例(36.4%) eGFR下降;21例采用add-on方案的患者HBV-DNA低于检测下限,1例应用ETV联合ADV治疗的患者,乙型肝炎病毒DNA高于检测下限,耐药检测提示ETV耐药。对应用add-on方案的21例患者中的7例换用ETV1. 0mg/d(每天1. 0mg)治疗、3例换用ETVO. 5mg/d治疗;8例停LAM换用替比夫定(LdT),继用ADV治疗;3例停LAM、ADV,换用LdT联合替诺福韦酯(TDF)治疗;应用ETV联合ADV治疗的1例患者,停用ETV和ADV,换用LdT 0. 3g/d和TDF 0. 15g/d治疗。调整方案后20例(90.9%)患者1-4个月内血磷水平恢复正常;eGFR下降的8例中有6例在6个月内恢复正常;ETV 1.0mg/d组和LdT联合ADV组药物调整前后血磷、eGFR对比差异均有显著性(P<0.05);21例(95.5%)患者治疗方案调整后HBV-DNA仍低于检测下限,对ETV耐药的1例(4. 5%) 1个月后HBV-DNA检测不到。结论长期应用ADV联合LAM或ETV治疗的小部分CHB和LC患者可出现低磷血症等不良反应,发生后及时调整抗病毒药物,换用LdT联合抗病毒治疗方案或对采用add-on方案者单独应用恩替卡韦治疗可改善病情,且维持抗病毒的疗效。

预防医疗纠纷的几点措施

医疗纠纷是指发生在医患之间的，因为患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意，与医方发生的争执。医疗纠纷产生的原因有很多，有医疗行业自身的问题，也有市场经济大环境的原因，还有患者本身的原因等。在日常医疗工作中，医疗纠纷尽管为数甚少，却时有发生，医疗纠纷不仅对医患双方的身心带来不良的影响，有的甚至产生严重后果，并会对医院的正常秩序带来一定的冲击和干扰。通过对笔者所在医院近几年所发生的医疗纠纷进行分析，笔者发现很多医疗纠纷是可以避免的。作为临床医师，笔者认为应该做到的防范措施主要有以下几点：

不同基因型慢性乙肝患者外周血Th细胞因子变化的研究

目的探讨不同基因型的慢性乙型肝炎(乙肝)患者体内辅助性T细胞(help T cells,Th)功能差别。方法检测29例不同基因型慢性乙肝患者外周血Th细胞因子(IL-2、IFNγ-、IL-4、IL-10)的表达,并作统计学分析。结果慢性乙肝患者与正常对照组比较,外周血IL-2、IFNγ-、IL-4表达明显升高(P<0.01或P<0.05)。基因型C型组与D型组比较,丙氨酸氨基转移酶、IL-2、IFNγ-、Th1/Th2明显升高(P<0.05或P<0.01),IL-4明显降低(P<0.05)。结论慢性乙肝患者体内存在Th分化的不平衡,C型慢性乙肝患者体内Th1优势应答,肝脏炎症较重,治疗效果及预后较差。

急性发作期COPD患者血清XOD、MDA水平变化及盐酸氨溴索治疗观察

目的观察急性发作期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者血清黄嘌呤氧化酶(XOD)、丙二醛(MDA)水平变化,以及盐酸氨溴索对其的影响。方法 62例急性发作期COPD患者,随机分为盐酸氨溴索治疗组32例和常规治疗组30例。另取32例缓解期COPD患者为缓解期组,32例健康老年人为正常对照组。采用MTS/PMS比色法和硫代巴比妥酸(TBA)法测定盐酸氨溴索治疗组和常规治疗组治疗前后、缓解期组、正常对照组受检者血清XOD和MDA。所有患者均测定1秒钟用力肺活量实测值/预计值百分比(FEV1.0%)和第一秒用力呼气量占用力肺活量百分率(FEV1.0/FVC)。结果急性发作期COPD患者血清XOD、MDA与缓解期组、正常对照组受检者相比均明显升高(P均<0.01)。急性发作期COPD患者经治疗后病情缓解,XOD、MDA水平均比治疗前明显降低(P均<0.05)。采用盐酸氨溴索治疗的急性发作期COPD患者治疗后XOD、MDA与未采用盐酸氨溴索治疗者相比明显降低(P均<0.05)。结论急性发作期COPD患者血清XOD、MDA增高。盐酸氨溴索可降低急性发作期COPD患者血清XOD、MDA水平。

慢加急性肝衰竭患者外周血肿瘤坏死因子-α基因启动子甲基化状态的研究

目的探讨肿瘤坏死因子-仅及表观遗传调控在慢加急性肝衰竭发病机制中的可能作用。方法ELISA法检测外周血TNF-α的表达，并与患者的肝功能进行相关性分析。同时提取外周血单个核细胞DNA，重亚硫酸盐处理后，用针对改变后的DNA序列设计特异性引物并进行聚合酶链反应（PCR）。根据修饰后DNA序列的不同，运用在线MethPrimer软件设计引物，甲基化特异性聚合酶链反应（Methylationspecificpolymerasechainreaction，MSP）检测标本中TNF-α扩增产物，分析TNF-α启动子甲基化与血清TNF-α表达的相关性，并分析甲基化与病情严重程度的相关性。采用SPSS16．0软件进行统计分析。结果慢加急性肝衰竭患者组外周血TNF-α蛋白水平（44．9260±26．48523）均高于慢性乙型病毒性肝炎患者组（18．92505±9．04461）和健康对照组（11．9172±5．04612），且各组间比较差异均具有统计学意义（P〈0．05）。慢加急性肝衰竭患者组外周血清TNF—a水平与血清TBIL及终末期肝脏病模型（MELD）评分之间呈明显的正相关，与PTA呈明显的负相关。慢加急性肝衰竭组、慢性乙型病毒性肝炎患者组、健康对照组TNF-α启动子甲基化状态的差别有统计学意义。慢加急性肝衰竭患者与慢性乙型病毒性肝炎患者及健康对照甲基化组血清TNF-α水平均明显低于非甲基化组（P〈0．05）。结论TNF-α与肝炎活动及肝细胞损害有密切关系，DNA甲基化在慢加急肝衰竭患者中参与调控细胞因子的表达中。

慢性乙型肝炎患者血液流变学的研究

目的 探讨慢性乙型肝炎 (慢性乙肝 )患者血液流变学的改变 ,并分析其与患者HBVDNA、肝功能、氧化损伤各项指标间的关系。方法 检测 5 5例慢性乙肝患者血液流变学指标、氧化损伤指标、肝功能、HBVDNA ,并对此做出相关分析。结果 乙肝组与正常对照组比较 :全血低切粘度、红细胞聚集指数均有明显升高 (P <0.0 5 )。ALT异常组与正常组及正常对照组比较 :红细胞压积、全血低切粘度、红细胞聚集指数均有明显升高 (P <0 .0 5 )。HBVDNA阳性组与阴性组比较差异无统计学意义 (P >0.0 5 )。血液流变学指标和氧化损伤指标间无相关关系 (P >0.0 5 )。结论 慢性乙肝患者体内存在微循环障碍及氧化损伤 。

不同基因型慢性乙型肝炎患者外周血辅助性T细胞分化和树突状细胞的功能

目的探讨不同基因型的慢性乙型肝炎(乙肝)患者体内辅助性T细胞(Th)和树突状细胞(DCs)功能差别。方法检测29例不同基因型慢性乙肝患者外周血Th细胞因子(IL-12、IL-2、IL-4)的表达,并对其中20例不同基因型患者进行外周血DC的分离和体外诱导培养,观测其形态和数量变化,检测DC分泌的IL-12含量,对数据应用t检验进行统计学分析。结果慢性乙肝患者与正常对照组比较,外周血IL-12、IL-2、IL-4表达明显升高(t=2.9272,P<0.01;P<0.01;P<0.05)。C型患者组与D型患者组比较,丙氨酸转氨酶(ALT)、IL-12、IL-2、Th1/Th2明显升高(t=2.4626,P<0.05;P<0.05;P<0.05;P<0.01),IL-4明显降低(P<0.05)。慢性乙肝患者外周血的单核细胞经培养和细胞因子诱导后,可获得成熟的具有典型形态的DC。慢性乙肝患者组与正常对照组比较,DC数量明显减少(t=5.4186,P<0.01),DC分泌的IL-12水平明显降低(t=3.265,P<0.01)。不同基因型患者之间DC的数量与DC分泌IL-12差异无统计学意义。结论慢性乙肝患者体内存在Th分化的不平衡;C型慢性乙肝患者体内Th1优势应答,肝脏炎症较重,治疗效果及预后较差。

慢性乙型肝炎患者体内一氧化氮和一氧化氮合酶水平的研究

目的 探讨慢性乙型肝炎(慢乙肝)患者体内一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)水平及其意义。方法 检测37例慢乙肝患者NO、NOS[诱生型NOS(iNOS)和结构型NOS(cNOS) ]、肝功能、乙型肝炎病毒(HBV)DNA和HBV基因型(GT)并做出统计分析。结果 慢乙肝患者组与正常对照组比较,NO和iNOS的浓度均明显升高(P <0 0 5 ) ;丙氨酸转氨酶(ALT)异常组与正常对照组及ALT正常组比较:NO和iNOS的浓度均明显升高(P <0 0 5 ) ;ALT正常组与正常对照组比较:NO的浓度明显升高(P <0 0 5 ) ;cNOS在各组间比较差异无统计学意义。在慢乙肝患者中:NO和iNOS浓度与ALT水平呈明显正相关(r=0 36 7,r=0 4 74 )。NO和NOS与HBVDNA指标间均无明显相关关系。不同基因型组之间,NO和NOS的浓度差异无统计学意义(P >0 0 5 )。结论 在慢乙肝患者中,存在NO和iNOS水平升高的现象。慢乙肝患者ALT升高时,NO浓度高,对机体损伤重;慢乙肝患者ALT正常者,NO对机体无明显的损伤。NO和NOS与HBVDNA是相对独立的检测指标。NO水平与不同HBVGT患者病情及预后不同无明显关系。

慢性乙型肝炎患者树突状细胞表型的研究

目的探讨慢性乙型肝炎患者外周血来源树突状细胞(Dendriticcell,DC)数量及表型的改变,并对其与肝功能、乙肝病毒复制水平的关系进行研究。方法检测37例慢性乙肝患者和21例健康人肝功能及血清HBVDNA水平,并提取外周血单个核细胞(Peripheralbloodmononuclearcell,BMC)进行体外诱导培养,促使其发育成DC,计数其数量并检测膜表面分子的变化。分析DC数量及表型与肝功能、乙肝病毒复制水平的关系。结果与正常对照组比较,慢性乙肝患者的树突状细胞数量明显减少(P<0.05),且其膜表面分子CD83、CD86的表达均明显降低(P<0.05)。在慢性乙肝患者中,DC数量、DC膜表面分子CD83和CD86与血清HBVDNA之间呈负相关关系,而与肝功能之间无明显相关关系。结论慢性乙肝患者体内存在DC数量减少及成熟障碍,这种改变与肝内炎症反应程度不相关,但与乙肝病毒(HepatitisBvirus,HBV)的复制水平呈负相关,提示DC参与慢性乙肝患者体内HBV的清除。

干扰素α-2b对慢性乙型肝炎患者氧化损伤状态的影响

目的 探讨不同基因型慢性乙型肝炎患者干扰素α-2b（IFN α-2b）治疗前后氧化损伤状态的变化及其与抗病毒疗效的关系。方法 35例符合干扰素治疗指征的慢性乙型肝炎患者，分别给予IFN α-2b300万u，肌内注射，每周3次，疗程12周。治疗前后化学比色法测定患者血清丙二醛和总抗氧化能力指标的变化，同时在治疗过程中定期复查患者肝功、胆红素、血常规、HBV DNA及病毒标志物的变化，核酸杂交-酶联免疫吸附法测定乙肝病毒基因分型，18例健康人作为正常对照。结果 慢性乙型肝炎患者血清丙二醛浓度明显高于健康对照组（P〈0．05），总抗氧化能力明显低于健康对照组（P〈0．05）。不同基因型患者血清丙二醛水平及总抗氧化能力无显著差别（P〉0．05）。干扰素治疗后患者血清丙二醛水平明显低于治疗前水平（P〈0．05），无效组治疗后的丙二醛浓度仍高于健康对照（P〈0．05）。干扰素治疗前有效组的血清总抗氧化能力明显高于无效组（P〈0．05），治疗后血清总抗氧化能力明显升高（P〈0．05）。结论 IFN α-2b治疗可以明显改善慢性乙型肝炎患者的氧化-抗氧化损伤平衡障碍，抗病毒治疗中适当应用抗氧化剂可能有助于提高临床疗效。

慢性乙型肝炎患者肝组织内诱导型一氧化氮合酶的表达与肝组织病变的关系

目的探讨诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）在慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者肝组织内的表达及与肝组织病变的关系和临床意义。方法应用免疫组织化学法检测74例CHB患者肝组织内iNOS的表达和分布情况，并分析其与患者肝功能、HBeAg、HBV DNA及肝组织病理分级和分期的关系。结果CHB患者组与正常对照组相比，肝组织内iNOS表达明显增加（P〈0．01）。CHB患者肝组织内iNOS表达强度与ALT水平、肝组织炎症程度和纤维化分期之间呈显著正相关（r=0.601，P=0.000；r=0.660，P=0.000；r=0.507，P=0.000）。结论CHB患者肝组织内iNOS表达显著增高，并随着肝脏炎症和纤维化程度的加重表达增强，与CHB病变进展密切相关。

慢性乙型肝炎高胆红素血症患者氧化损伤的研究

目的探讨慢性乙型肝炎（CHB）高胆红素血症患者氧化损伤的情况。方法75例血清总胆红素（TBIL）高于正常上限值（ULN）的CHB患者，按TBIL为ULN的倍数分为A、B、C、D、E五组。测定患者血清丙二醛（MDA）、黄嘌呤氧化酶（XOD）、维生素C（VC）、维生素E（VE）浓度，并做出统计分析。11例健康志愿者为正常对照组，16例乙肝表面抗原（HBsAg）携带者为携带者组。结果各患者组与正常对照组比较：MDA、XOD浓度升高，差异有统计学意义（P〈0．05），VCVE浓度降低，差异有统计学意义（P〈0．05）；携带者组与正常对照组比较：XOD浓度升高，差异有统计学意义（P〈0．05），MDA、VC、VE浓度差异无统计学意义（P〉0．05）。在CHB高胆红素血症患者中，MDA、XOD浓度与TBIL水平呈正相关（r=0．670，P〈0．01；r=0．737，P〈0．01）；VC、VE浓度与TBIL水平呈负相关（r=-0．463，P〈0．01；r=-0．247，P〈0．05）。各患者组间的比较：除A、B组间外，其余各组间MDA浓度差异有统计学意义（P〈0．05）；A、B、C组与D、E组间XOD浓度差异有统计学意义（P〈0．05）；A组与D、E组，B、C、D组与E组间VC浓度差异有统计学意义（P〈0．05）；A、B组与E组间VE浓度差异有统计学意义（P〈0．05）。结论CHB高胆红素血症患者体内存在氧化-抗氧化功能障碍，血清TBIL水平升高时氧化损伤程度加重。HBsAg携带者体内氧化损伤程度不高。抗氧化损伤可能有助于CHB高胆红素血症患者的治疗。