结直肠癌膜解剖研究与精准外科手术

结直肠癌外科治疗理念的转变是从1982年Heald等[1]提出全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)开始,根据TME的原则在直视下于脏壁层筋膜之间进行锐性分离,避免破坏直肠固有筋膜并完整地切除直肠以及直肠系膜,对降低局部复发率和保存自主神经功能具有重要意义。2009年德国学者Hohenberger等[2]回顾性分析结肠癌全结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)手术病例,认为CME可以降低结肠癌术后局部复发率和提高5年生存率。在结直肠癌外科的临床实践已经证明,系膜的完整切除对结直肠癌病人预后具有重大意义,并根据切除的大体标本的系膜完整程度对结直肠癌根治性进行评价[2-4]。

低位直肠癌保肛手术

就国内外低位直肠癌保肛手术的适应证 ,合理的的切除范围、下切缘、直肠全系膜切除、侧方清扫 ,保肛手术术式选择 ,术后随访局部复发率、5年生存率 ,对肝转移的诊断、预防和治疗等问题复习相关文献 ,以评价低位直肠癌保肛手术的根治性和可行性。综合要点如下 :(1 )根据肿瘤位置、浸润深度、盆腔淋巴结转移状况等决定低位直肠癌保肛手术适应证。 (2 )术前肛门指诊、直肠腔内超声、盆腔CT及MRI可指导手术适应证的选择。 (3)遵循直肠全系膜切除 ,但必须进行侧方淋巴结清扫。 (4)超低位切除是低位直肠癌保肛手术主要术式。 (5)在保肛手术的同时要治疗和预防肝转移。资料说明 ,在低位直肠癌中选择适应性病例实施保肛手术可达到根治目的 ,并具有良好的生存质量。

胃癌手术中清扫No.10组及No.11组淋巴结与保留脾脏问题

目的 探讨胃癌根治手术中 ,清扫No .1 0组、No.1 1组淋巴结时 ,保留脾脏的手术适应证和手术方法。方法 根据胃癌部位、病理类型、临床病理分期、淋巴流向以及淋巴结转移规律 ,结合脾脏免疫功能 ,选择保留脾脏的手术适应证和手术方式 ,结合文献进行综述。结果 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌保留脾脏组 5年生存率明显增高。Ⅳ期胃癌 ,癌组织浸润脾门 ,No .1 0组淋巴结有明显转移者 ,切除脾脏组 5年生存率增高。不同的清扫方法之间的合并症及 5年生存率差异无统计学意义 (P>0 .0 5)。结论 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌保留脾脏行淋巴结清扫或自体脾移植术能明显提高生存率 ,Ⅳ期胃癌的癌灶大小、占据部位、浸润深度及淋巴结转移是影响胃癌预后的主要因素 ,脾脏的免疫力处于抑制状态时 。

监测Th1/Th2细胞因子变化对猪胰腺移植急性排斥反应早期诊断的意义

目的研究Th1／Th2型细胞因子IFN-γ／IL-4变化对胰腺移植手术后急性排斥反应早期诊断的意义。方法杂种长白猪24只，分为对照组、移植组和免疫抑制治疗组。移植组为同种异体胰十二指肠移植，免疫抑制治疗组在进行同种异体胰十二指肠移植手术同时应用环孢素A（CsA）＋霉酚酸酯（MMF）＋甲强龙三联治疗方案。术前1d和移植手术后1、3、5、7d采猪静脉血。检测血糖、胰岛素及胰高血糖素水平，流式细胞仪检测Th1／Th2型细胞因子IFN-γ和IL-4在CD4^＋细胞中的表达，并取移植胰腺组织进行病理学检查及进行评分。结果①术后1～7d移植组IFN-γ表达呈进行性上调，免疫抑制组轻度上调，在术后1、3、5、7d移植组与免疫抑制组IFN-γ的表达差异有统计学意义（P〈0．05）。②移植组IL-4的表达呈进行性下调，免疫抑制组IL-4表达进行性上调，在术后3、5、7d移植组和免疫抑制组IL-4的表达差异有统计学意义（P〈0．05）。③与对照组比较，移植组和免疫抑制组血糖、胰岛素及胰高血糖素水平的变化无统计学意义（P〉0．05）。④与移植组相比，免疫抑制组术后5d和7d胰腺排斥反应程度较轻（P〈0．05）。结论监测Th1（IFN-γ）和Th2（IL-4）型细胞因子变化可以早期发现胰腺移植后急性排斥反应。免疫抑制治疗可以下调Th1（IFN-γ）细胞因子表达，上调Th2（IL-4）型细胞因子的表达。

影响胃癌患者术后生存因素的Cox回归分析

目的探讨胃癌临床病理特征及治疗方法对患者生存率的影响。方法以1994年4月至2005年8月手术治疗和病理确诊且随访资料完整的759例胃癌患者为对象,对其外科治疗结果进行回顾性分析,用KaplanMeier计算3年和5年生存率,用Logrank单因素比较和Cox回归多因素分析比较,分析影响胃癌患者术后生存率的因素。随访时间为4～131个月,平均(62.3±6.7)个月。结果单因素分析表明,患者的年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、Borrmann分型、组织学类型、TNM分期、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、肝转移、腹腔种植、术中输血、根治范围及清扫方法均为影响胃癌患者术后生存的影响因素。经Cox回归多因素分析发现,肿瘤部位、直径、浸润深度、术中输血、淋巴结清扫范围、淋巴结转移、清扫方法、肝转移、腹腔种植及TNM分期为影响患者术后生存的独立预后因素。结论影响胃癌患者术后生存的独立因素有肿瘤部位、大小、淋巴结转移、肿瘤浸润深度、腹腔种植、肝转移、病理分期,根治手术范围、淋巴结清扫技术及术中输血是影响患者术后生存率的重要因素。

胃癌根治手术保留自主神经的解剖学基础及术式选择

介绍胃部周围自主神经的解剖基础和在胃癌根治手术中保留自主神经的术式选择 ,复习文献分析腹腔及胃部自主神经的走行和分布 ,自主神经分布与动脉走行的关系 ;自主神经分布与淋巴结清扫的关系 ;介绍保留迷走神经的手术术式和手术操作要点。根据淋巴结清扫范围的不同可以实施迷走神经肝支、迷走神经腹腔支或肝固有动脉及肝总动脉周围神经节或腹腔神经节、肠系膜上动脉周围神经节、腹主动脉周围神经丛、腰交感神经干以及迷走神经切断再建术。胃癌根治手术中根据病期早晚、淋巴结清扫范围实施不同的保留自主神经手术 ,不仅不会影响癌的根治性 。

支撑捆扎法回肠Pouch-直肠肌鞘内肛管一期吻合术

目的 探讨用肛门支撑吻合管支撑捆扎法进行回肠囊袋 (Pouch) 直肠肌鞘内肛管一期吻合术 ,并分析该术式对结、直肠息肉病、溃疡性结肠炎治疗的价值。方法 对结、直肠息肉病行全结肠及上段直肠切除 ,保留齿状线上4～ 6cm直肠。距齿状线处 2cm剥离直肠粘膜。回肠“J”型、“S”型、“W”型Pouch内置入肛门支撑吻合管 8cm ,结扎、缝扎、固定。距直肠粘膜残端 1cm处用 2号肠线全层内荷包缝合一周 ,在直肠肌鞘套内回肠Pouch与外科肛管吻合。溃疡性结肠炎直肠肌鞘内与解剖肛管吻合。结果 一期完成手术 ,吻合口愈合良好。无肌间血肿 ,无吻合口漏及吻合口狭窄。术后 6个月排便功能优良率达 88.8% ,随访 1～ 5年未发现息肉复发。结论 全结肠及部分直肠切除后用支撑捆扎法行一期手术即可完成回肠Pouch 直肠肌鞘内肛管吻合术。

直肠癌术中盆腔大出血的预防和处理

介绍直肠癌根治手术中防治盆腔大出血的处理经验。方法：1993年8月～2000年4月，共完成直肠癌根治手术627例。术中因血管损伤而发生大出血者12例，计骶前静脉丛6例、骶椎静脉1例、前列腺静脉丛2例、髂内动静脉分支2例，髂总静脉1例。防治方法：术者应掌握盆腔解剖，力求沿间隙操作，保护好骶前静脉丛，沿髂内动脉内侧镰状筋膜处理侧韧带。肿瘤浸润阴道或前列腺时可边切除边缝合，盆腔侧壁轻度浸润者可在侧方淋巴结清除的同时，合并髂内动静分支结扎。发生盆腔大出血时，应根据出血部位和肿瘤情况，分别选用骶丛止血钉按压法、纱布压迫止血法、缝扎止血法或血管修补术。结果：本组出血率1.91%，失血量<150ml者5例，150～500ml6例，>500ml者1例。应用骶丛止血钉按压止血4例，纱布压迫止血法3例，髂内动脉分支缝扎2例，骶前缝扎止血2例，静脉修补术1例。发生出血之病例中有Miles手术3例，保肛手术9例，无手术中死亡。结论：直肠癌根治手术时按解剖层次正确操作可防止盆腔大出血。万一发生盆腔大出血时，可选用骶丛止血钉、纱布压迫、缝扎止血或血管修补术等方法。

直肠癌全直肠系膜切除手术中保护盆腔自主神经的技术路径

结直肠癌是常见恶性肿瘤,根据全球癌症数据[1],全球185个国家结直肠癌年发病例数为180多万,约占恶性肿瘤发病率的10%,直肠癌病例数大约为70多万,结直肠癌是美国四大恶性肿瘤之一,根据2020年统计[2],全美国结直肠癌147950例,其中直肠癌为43340例。根据国家癌症中心2019年发布的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》显示,我国结直肠癌新发病例数为38.8万例,中国结直肠癌发病率呈明显上升趋势[3]。

腹腔镜直肠癌保肛手术经自然通道取出标本的技术评价

我国结直肠癌发病率为24.41/10万,在恶性肿瘤发病率中排第4位;死亡率12.19/10万,为恶性肿瘤死亡率的第5位[1-2]。Heald等[3]于1983年提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）,明显降低了术后复发率,已成为直肠癌根治手术的金标准。1991年美国Jacobs首先报道腹腔镜直肠癌根治术[4];

手辅助腹腔镜直肠癌低位(超低位)前切除术与开腹手术近期疗效对比的研究

目的比较手辅助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery,HALS)和传统开腹手术对直肠癌保肛手术的根治性和近期临床效果。方法 2008年1月至2010年12月中山大学附属第一医院胃肠外科病理学确诊的112例直肠腺癌患者,分别用HALS和传统开腹手术完成直肠癌保肛手术。其中HALS组49例,传统开腹手术组63例,比较两组临床资料的性别、年龄、肿瘤部位、肠管浸润环周度、大体类型、肿瘤最大直径和腹部手术史有无统计学差异。再比较2组的手术时间,术中输血量,根治手术切除范围,术式种类,淋巴结取材和阳性淋巴结个数,环周切缘,全直肠系膜切除的评估,临床病理学分期以及术后并发症的发生率,切口长度和术后胃肠功能和排尿功能恢复和术后住院时间。结果两组临床资料的性别、年龄、肿瘤部位、肠管浸润环周度、大体类型、肿瘤最大直径和腹部手术史有无统计学差异(P>0.05)。比较HALS组与传统开腹手术组术后各项参数:手术时间,输血例数,保肛术式选择,根治性切除范围,根治率,术后病理学检查淋巴结个数和阳性淋巴结个数,分化程度和病理学分期等无统计学差异(P>0.05),术后并发症发生率和住院时间以及拔除导尿管时间也没有统计学差异(P>0.05)。HALS组腹部切口长度短(P=0.001),术后肠道功能恢复(P=0.001),有统计学意义。结论选择HALS进行直肠癌保肛手术不影响根治性,切口长度短,肠管功能恢复快,是可选择的外科技术,近期疗效和传统开腹手术没有统计学差异。

手辅助腹腔镜(HALS)直肠癌根治术

手辅助腹腔镜(HALS)直肠癌根治术的手术步骤与全腹腔镜手术原则相似.和全腹腔镜相比，手辅助腹腔镜保留了术者手的触觉,加上腹腔镜的视野和高分辨率的优势，兼顾了微创腹腔镜和开放手术的优点.

猪全胰十二指肠移植空肠引流及门静脉回流模型的建立

目的 建立猪的全胰十二指肠移植空肠内引流 ,门静脉回流模型。方法 40头杂种猪分为供体组和受体组 ,对供体组 ( n=2 0 )进行 U W液低温灌注 ,切取全胰十二指肠以及部分腹主动脉和门静脉。修剪移植胰腺和十二指肠 ,U W液保存移植物的肠系膜上动脉开口和腹腔动脉开口分别与供体的髂内外动脉端 -端吻合呈“Y”形。切除受体组胰腺建成 型糖尿病模型 ,移植物的门静脉与受体的肠系膜上静脉吻合 ,移植物“Y”形的髂总动脉与受体腹主动脉端侧吻合。十二指肠与空肠侧侧吻合。结果 本实验完成全胰十二指肠移植 2 0例 ,胰腺移植手术中因麻醉过深呼吸抑制死亡 1例 ,2例手术后移植胰腺形成血栓、梗死。 17例手术后 2 4h外周血检测血糖正常 ,移植胰腺存活时间平均 18.6± 2 .6d。