改良腹膜透析导管重置术的临床研究

目的 探讨改良腹膜透析导管重置术的临床应用效果,为腹膜透析导管功能障碍患者寻找一种简单、安全、有效的术式。方法 对2013年5月~2019年12月于浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心的76例腹膜透析导管功能障碍的患者行改良腹膜透析导管重置术,观察手术前一般情况,手术相关指标,术后并发症等。结果 所有患者均顺利实施改良重置术。初次置管至发生导管功能障碍时间为(335.3±556.3)天。导致功能障碍者中,漂管45例,网膜包裹10例,堵管7例,漂管及网膜包裹10例,漂管及堵管3例,其他1例;重置术手术时间(74.44±25.93)min,手术中出血量(21.17±2.94)ml;截至2021年9月1日,随访时间(38.68±26.76)月,重置术后仅1例腹膜炎后出现堵管,2例发生术后早期腹膜炎,所有患者均未发生再次漂管、网膜包裹、腹腔脏器损伤、胸腹瘘、切口感染、手术相关隧道感染等情况。导管失功率为2.6%,2例患者分别因渗漏及腹壁疝退出腹膜透析。结论 改良腹膜透析导管重置术具有操作简单、安全、创伤小、疗效好,术后并发症少,尤其是极大地减少了再次功能障碍的发生,值得临床推广应用。

慢性肾脏病患者高钾血症的管理

高钾血症是慢性肾脏病(CKD)患者常见的代谢并发症之一,也是CKD晚期主要死亡原因之一。研究显示,高钾血症在总人群中发生率约为6.8%,而在CKD患者中约为22.8%。CKD患者随着肾功能的恶化,高钾血症发生率明显增加。有研究表明在估算的肾小球滤过率(eGFR)<75 ml/(min·1.73m^(2))时,高钾血症风险开始增加,CKD4期以上患者的发生率甚至高达40%。此外,CKD患者往往合并多种并发症,如糖尿病、心血管疾病尤其是心力衰竭等,患者常需要使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂(RAASi)、螺内酯、β受体阻滞剂等治疗,这些治疗均可增加高钾血症风险。RAASi是引起CKD患者并发高钾血症最主要的药物,使用RAASi的患者随访5年,约30%患者出现高钾血症,导致38%~47%患者减量或停药。

低位两孔法腹腔镜下腹膜透析置管术的临床研究

目的比较低位两孔法腹腔镜下腹膜透析置管术与传统开腹置管术的疗效及安全性。方法选取2016年6月~2019年12月于浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心接受首次腹膜透析置管术并治疗的终末期肾病患者639例,分为低位两孔法腹腔镜下置管组(A组,n=147)及开腹组(B组,n=492),回顾性分析2组患者手术前一般情况、围手术期情况、手术后并发症及转归情况。结果A组的手术时间(t=-21.543,P<0.001)、住院时间(t=-2.398,P=0.017)较B组短,2组在手术中出血量(t=-0.011,P=0.991)、手术后疼痛(t=-1.650,P=0.100)、手术后腹膜透析开始时间(t=-0.211,P=0.833)、住院费用(t=-1.739,P=0.083)等比较无统计学差异;A组的漂管率(χ^(2)=7.516,P=0.006)、血性腹膜透析液(χ^(2)=4.675,P=0.031)发生率低于B组,2组在堵管(χ^(2)=0.762,P=0.383)、大网膜包裹(χ^(2)=0.010,P=0.921)、腹膜透析液渗漏(χ^(2)=0.182,P=0.544)、脏器损伤(χ^(2)=0.299,P=0.770)、疝(χ^(2)=0.042,P=0.838)、胸腹瘘(χ^(2)=0.003,P=0.955)等机械并发症及腹膜炎(2周内)(χ^(2)=0.182,P=0.670)等感染并发症上无明显统计学差异,2组均无隧道感染(2周内)发生;截至2021年9月1日,A组的导管技术生存率优于B组(Log-rankχ^(2)=4.696,P=0.030)。结论低位两孔法腹腔镜下腹膜透析置管术具有操作简单、安全、手术时间短、创伤小、手术后并发症少等优点,降低了漂管率,提高了导管技术生存率且不额外增加患者经济负担,值得临床推广应用。

持续性非卧床腹膜透析相关性腹膜炎的生物标记物

持续性非卧床腹膜透析（CAPD）是治疗终末期肾脏病的有效方法之一。CAPD相关性腹膜炎是临床常见问题，是导致患者病死率增高及腹膜透析失败的主要原因之一。目前临床上诊断腹膜透析相关性腹膜炎的实验室检测主要包括腹透引流液白细胞数量及分型、腹透液致病菌的培养。但约10％的腹膜炎患者腹透液中白细胞数量并不升高，而致病菌的培养结果在疾病早期往往不能得到，且约1／3患者的致病菌培养结果可能为阴性。

妊娠诱导的调节性T细胞对naiveT细胞抑制作用的体外研究

目的研究调节性T细胞（Treg）及妊娠诱导的调节性T细胞（piTreg）对naiveT细胞增殖的体外抑制，评价其抑制率的差异。方法对孕12．5d（E12．5d）异基因交配孕鼠C57／B6（早）xBALB／c（6）的piTreg和未孕雌鼠C57／B6鼠的Treg进行流式细胞术检测，观察piTreg和Treg在CD4＋ T细胞中比例及其胞内Voxp3表达变化；采用羧基荧光素二醋酸盐琥珀酰亚胺酯（CFSE）标记的naiveT作为效应细胞和丝裂霉素C灭活的CD4-T细胞作为刺激细胞的单向混合淋巴细胞培养体系，比较piTreg和Treg对效应细胞的体外抑制强度。结果piTreg水平明显高于Treg（P〈0．001），且这些细胞均表达高水平的Foxp3；piTreg在体外实验中对naXveT细胞的抑制效应明显高于Treg（P〈0．006），并受其细胞数量的影响。结论妊娠诱导的调节性T细胞较来自于非孕鼠的Treg对naXveT细胞有更明显的抑制作用，这一现象很可能是由妊娠中父系抗原刺激诱导的CD4＋CD25＋ Treg活性差异造成。

细丝蛋白A在细胞黏附和迁移中的作用

细胞迁移在发育、伤口愈合、炎症反应和肿瘤转移等多种病理生理过程中发挥重要作用。细丝蛋白A(filamin A,FlnA)是一种在各组织细胞中广泛表达的微丝结合蛋白,其表达异常导致细胞迁移功能障碍。该文回顾了相关的文献,首先介绍生理情况下细丝蛋白A的功能,接着介绍细丝蛋白A基因突变和表达异常导致的多种遗传性疾病及其与肿瘤转移的关系,突出细丝蛋白A对迁移的影响在这些疾病发病中的作用,最后深入探讨了细丝蛋白A影响细胞迁移和黏附的可能机制。

他莫昔芬缓解高糖诱导大鼠腹膜上皮-间质转分化的机制研究

目的观察他莫昔芬(TAM)对高糖诱导大鼠腹膜上皮-间质转分化(EMT)的作用及其机制。方法2015年1月至2016年6月取正常SD雄性大鼠腹膜,原代培养腹膜间皮细胞,分为空白对照组、高糖刺激组和药物干预组。高糖刺激组:60 mmol/L高浓度葡萄糖刺激诱导大鼠腹膜间皮细胞(RPMCs)发生EMT。药物干预部分:(1)予高糖、不同浓度梯度的他莫昔芬(0.5μmol/L,2μmol/L)干预刺激RPMCs 72 h提取蛋白。(2)予高糖、2μmol/L他莫昔芬或同时予2μmol/L ER-α阻断剂干预RPMCs 1 h提取蛋白和6 h提取RNA。(3)予高糖、2μmol/L他莫昔芬或同时予1μmol/L蛋白酶体抑制剂干预RPMCs 1 h提取蛋白。Western blot分析E-cadherin、α-SMA、Smad2、p-Smad2、Smad3、p-Smad3、Smad4蛋白含量的变化,实时荧光定量聚合链式反应(PCR)检测Smad2、Smad3、结缔组织生长因子(CTGF)、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)的mRNA表达变化。结果他莫昔芬能够改善EMT表现,可使高糖刺激诱导下的RPMCs表达E-cadherin回升,α-SMA下降,且随着药物浓度的增加,效果更为显著(tE-cadherin=2.31、tα-SMA=-2.53,均P<0.05)。高糖刺激TGF-β1/R-Smad信号通路的Smad2/3蛋白磷酸化水平及CTGF、PAI-1的mRNA表达增加,他莫昔芬干预可显著下调上述蛋白及相关靶基因的mRNA表达(t_(p-Smad2)=-3.38、tCTGF=-3.81,均P<0.05),引入ER-α阻断剂可阻断此抑制作用。蛋白酶体抑制剂可减弱他莫昔芬对p-Smad2的抑制作用,提升p-Smad2/3蛋白水平(t_(p-Smad2)=3.94,P<0.05)。结论他莫昔芬激活腹膜间皮细胞上的ER-α,通过减少p-Smad2蛋白水平而减弱TGF-β1/R-Smad信号通路活性,有效缓解高糖刺激诱导的EMT进程,此抑制作用可能是通过蛋白酶体途径降解p-Smad2蛋白而产生。他莫昔芬在EMT中的作用可为腹膜纤维化的研究和防治提供可能的方向。

腹膜透析治疗急进性肾炎综合征患者的临床分析

目的分析用腹膜透析(PD)治疗并脱离透析的急进性肾炎(RPGN)综合征患者的临床表现特点及预后。方法回顾性分析2009年2月至2018年8月在浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心诊断并接受PD治疗的RPGN患者临床资料,入选者原发病因包括狼疮肾炎、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎及原发性肾小球肾炎,所有入选者均脱离透析及肾功能恢复。按照脱离透析时间分为早期脱离透析组(维持PD时间≤183 d)和晚期脱离透析组(维持PD时间>183 d)。比较两组患者进入透析时和脱离透析时临床指标的差异。采用Kaplan-Meier曲线分析两组患者累积不良事件发生率的差异,Cox比例风险模型分析患者预后不良的危险因素。结果48例RPGN患者被纳入本研究,患者维持透析时间中位数为178(76,378)d。与晚期脱离透析组比较,早期脱离透析组患者进入透析时的尿量、血清白蛋白、全段甲状旁腺激素水平较低;肉眼血尿及合并高血压占比亦较低(均P<0.05)。早期脱离透析组患者脱离透析时血肌酐、血钙、血白蛋白及全段甲状旁腺激素水平显著低于晚期脱离透析组,采用激素冲击、联合免疫抑制剂治疗及用血液透析过渡等治疗措施的占比高于晚期脱离透析组(均P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示,两组患者累积不良预后发生率的差异无统计学意义(Log-rank检验χ^2=3.485,P=0.062)。Cox回归分析结果显示,脱离透析时血肌酐≥209μmol/L是患者预后不良的独立危险因素(HR=5.253,95%CI 1.757~15.702,P=0.003)。结论PD可用于狼疮肾炎、ANCA相关性血管炎和原发性肾小球肾炎所致RPGN患者的治疗。脱离透析时血肌酐≥209μmol/L是RPGN患者预后不良的独立危险因素。

维持性腹膜透析患者血清尿酸水平对全因死亡及心血管事件死亡的影响

目的探讨血清尿酸水平对维持性腹膜透析（PD）患者全因死亡及心血管事件死亡的影响。方法纳入浙江大学医学院附属第一医院维持性PD患者1063例，以PD6个月时血清尿酸≥420p．mol／L为高尿酸血症组（492例），血清尿酸〈420μmol／L为正常尿酸组（571例），回顾性分析血清尿酸水平对全因死亡和心血管事件死亡的影响。结果患者中位年龄51（41，62）岁，男性557例（52．40％）；中位随访时间33（20，54）个月（6-96个月），167例（15．71％）在随访期间死亡，其中心血管事件死亡64例（6．02％）。高尿酸血症组全因死亡率为19．11％（94／492），心血管事件病死率为7．93％（39／492），均高于正常尿酸组，差异有统计学意义（分别为P=0．005，P=0．015）。PD6个月时高尿酸血症（≥420μmol／L）（HR=1．572，95％CI1.155—2．141，P=0．004）、高尿酸水平（连续变量）（HR=1．002，95％CI1．001-1．004，P=0．008）及PD开始时年龄≥65岁（HR=3．571，95％CI2．556-4．990，P〈0．001）、血清白蛋白≤30g／L（HR=1．907，95％CI1．278-2．845，P=0．002）、高Charlson合并症指数（HR=1．209，95％CI1．032-1．417，P=0．019）是PD患者全因死亡的独立危险因素；PD6个月时高尿酸血症（≥420μmol／L）（HR=1．734，95％CI1．033—2．912，P=0．037）及PD开始时年龄≥65岁（HR=1．761，95％CI1．024-3．209，P=0．041）、合并糖尿病（HR=2．775，95％CI1．358-5．671，P=0．005）是PD患者心血管事件死亡的独立危险因素。结论PD患者透析6个月时血清尿酸水平是其全因死亡和心血管事件死亡的独立危险因素。

维持性血液透析患者衰弱表型对日常生活活动能力的影响

目的:调查维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者衰弱和日常生活活动能力现状,探讨衰弱表型对日常生活活动能力的影响。方法:研究对象为2019年3月至2020年3月在浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心进行MHD的患者。采用横断面调查方法收集其人口学及实验室资料,分别采用Fried衰弱表型及日常生活活动能力量表评估衰弱及日常生活活动能力,分别在日常生活活动能力、躯体生活自理能力、工具性日常生活能力方面比较功能正常组与功能下降组间基本资料及不同衰弱表型的差异,采用Pearson相关分析及二元Logistic回归分析法分析衰弱与日常生活活动能力的相关性及日常生活活动能力的影响因素。结果:共676例MHD患者被纳入本研究,其中男性434例(64.2%),女性242例(35.8%);年龄(59.2±19.4)岁;中位透析龄59.0(25.3,110.0)个月;衰弱患者159例(23.5%),衰弱前期230例(34.0%),无衰弱287例(42.5%);日常生活活动能力下降者163例(24.1%),其中躯体生活自理能力下降者131例(19.4%),工具性日常生活能力下降者161例(23.8%)。Pearson相关分析结果显示,衰弱得分与日常生活活动能力得分(r=0.728,P<0.001)、躯体生活自理能力得分(r=0.669,P<0.001)和工具性日常生活能力得分(r=0.729,P<0.001)均呈正相关。二元Logistic回归分析结果显示,年龄大和衰弱表型中的身体活动量低、疲乏、步速减慢及握力低是患者日常生活活动能力、躯体生活自理能力及工具性日常生活活动能力的独立影响因素(均P<0.05)。结论:MHD患者衰弱的患病率为23.5%,24.1%患者的日常生活活动能力下降。年龄大和衰弱表型中的身体活动量低、疲乏、步速减慢及握力低是MHD患者的日常生活活动能力差、躯体生活自理能力差及工具性日常生活活动能力差的独立影响因素。

腹膜透析相关性细菌性腹膜炎反复发作的危险因素及预后分析

目的探讨腹膜透析相关性细菌性腹膜炎反复发作的危险因素及预后。方法回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院2006年1月至2016年9月期间腹膜透析相关性细菌性腹膜炎患者的临床资料，随访时间截止至2016年12月。根据腹膜炎发生频次将患者分为单次组、反复发作组。用Logistic回归及生存分析法分析患者腹膜炎反复发作及长期预后差的危险因素。根据历次细菌性腹膜炎治疗疗效分为初次治疗成功组（治疗后腹膜炎无复发、再发和重现）和初次治疗失败组（包括治疗后复发、再发和重现），采用Logistic回归法分析疗效因素影响；Cox回归模型法分析患者初次治疗失败的影响因素。结果559例细菌性腹膜炎患者纳入本研究，单次组339例，反复发作组220例。Logistic回归分析结果提示，基线血白蛋白（Alb）水平低（OR=0．787，P〈0．001）、主观综合性评估为营养不良（OR=0．422，P〈0．001）是患者反复发作腹膜炎的独立危险因素。LogRank检验结果提示，单次组与反复发作组患者生存率的差异无统计学意义（48．2％比24．1％，P=0．592）；单次组技术生存率高于反复发作组（75．2％比36．2％，P=0．001）。78例初次治疗失败组患者共发生细菌性腹膜炎147例次（复发88例次、再发16例次、重现43例次）；253例初次治疗成功组患者发生细菌性腹膜炎366例次（包括反复发作组上一次腹膜炎治疗成功4周后再次发生的致病菌不同的腹膜炎）。Logistic回归分析结果显示，治疗应答时间晚（OR=1．200，P〈0．001）、革兰阳性菌感染（OR=1．736，P=0．022）、超敏c反应蛋白（hs—CRP）水平高（OR=1．004，P=0．013）、血Alb水平低（OR=0．935，P=0．008）是疗效的独立危险因素。多因素Cox回归结果显示，治疗应答时间晚（HR=1．120，P=0．032）、hs-CRP水平高（HR=1．007，P=0．009）、革兰阳性菌感染（HR=2．462，P=0．002）为细菌性腹膜炎复发、再发、重现的独立危险因素；血Alb水平高（HR=0．942，P=0．048）为腹膜炎复发、再发、重现的独立保护因素。结论基线血Alb水平较低、营养不良是腹膜透析患者反复发作腹膜炎的独立危险因素；治疗应答时间晚、革兰阳性菌感染、血hs—CRP水平高为腹膜透析相关性细菌性腹膜炎复发、再发、重现的独立危险因素，而血Alb水平高则为其独立保护因素。

维持性腹膜透析后新发糖尿病患者的临床特征与预后

本研究为单中心回顾性研究,选取新进入腹膜透析并规律随访的患者,随访(39.3±28.1)个月,68例腹膜透析患者新发糖尿病,发病率为3.6%,中位发病时间为8.5(2.8,22.0)个月,1年、3年、5年累积发病率分别是2.0%、3.6%和4.8%。患者生存时间为(81.6±4.4)个月,1年、3年、5年患者生存率分别为97.1%、92.0%和81.9%。多因素Cox分析提示,腹透液肌酐与血肌酐的比值(D/Pcr)≥0.64(HR=7.774)、腹透液留腹时间短(HR=0.843)是新发糖尿病患者死亡的独立危险因素(均P<0.05)。因此,关注基础腹膜转运功能及留腹时间对改善腹膜透析后新发糖尿病患者预后有积极意义。

以转移性肺钙化为首发症状的原发甲状旁腺功能亢进1例

原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism,pHPT)是内分泌系统相关疾病,可表现为高钙血症,但有关pHPT以转移性肺钙化(Metastatic pulmonary Calcifi cation,MPC)为首发症状并伴MPC快速进展的案例较为罕见,易被误诊为原发性肺部疾病而延误诊治,危及患者生命[1]。本案例探讨1例以MPC伴高钙危象为首发症状的pHPT患者采用了局部枸橼酸抗凝的连续肾脏替代治疗(regionalcitrate anticoagulation continuous renal replacement therapy,RCA-CRRT),使血钙降低至安全范围。