基于最佳抗凝质量联动管理的全程化心房颤动抗凝管理新模式的建立与实践

目的:探讨抗凝团队提供基于最佳抗凝质量联动管理(BAQLS)的全程化心房颤动患者抗凝管理的工作模式和应用实践。方法:创新探索循证背景下的BAQLS全程化抗凝管理新模式;通过构建微信小程序的方式,开展新模式下同质化的三级医院-社区-患者联动的抗凝药学服务。收集2019—2022年上海交通大学医学院附属仁济医院及2家社区卫生服务中心接受抗凝治疗的心房颤动患者,对符合入组标准的679例患者开展BAQLS全程化抗凝管理,考察患者用药依从性和抗凝满意度,评价药学服务模式的应用价值。结果:通过对心房颤动患者开展BAQLS全程化抗凝管理,构建了制定最佳策略→优化依从性工具→标化质量控制→实现自我管理→建立联动方式的全程化抗凝管理模式,并制定了相关工作制度及流程。679例心房颤动患者中,使用华法林的患者185例,使用非维生素K拮抗剂口服抗凝血药(NOAC)的患者494例;平均随访时间为(372±173)d;血栓发生率为0.74%(5/679),出血发生率为15.02%(102/679)。使用华法林患者的抗凝治疗窗内时间百分比为(70.5±16.5)%。使用华法林和使用NOAC患者的平均用药依从性评分分别为(24.69±0.79)和(24.89±0.46)分;从基线到3个月,使用华法林和使用NOAC的患者对负担和获益的满意度均有所改善。结论:基于BAQLS的全程化心房颤动患者抗凝管理模式的建立,通过三级医院-社区-患者联动的科学性、标准化的管理模式,可有效提高心房颤动患者抗凝治疗的依从性和满意度,提升心房颤动患者的抗凝效果及生活质量。

血栓弹力图评价慢性肾脏病患者高凝状态的危险因素分析

目的:探讨血栓弹力图评价慢性肾脏病(CKD)患者高凝状态的危险因素。方法:选取221例慢性肾脏病同时进行血栓弹力图检测的患者,根据血栓弹力图血栓最大弹力度(MA值)分为低凝组(MA<69 mm,n=139)和高凝组(MA≥69 mm,n=82),分析两组患者的基本情况包括性别、年龄、身高、体质量,伴发疾病如糖尿病、高脂血症、肾病综合征,用药情况如重组人促红细胞生成素、抗凝和抗血小板药物、激素等,肾功能情况如CKD1-3期和CKD4-5期,血栓弹力图中的凝血参数反应时间(R值)、凝血时间(K值)、夹角α、血栓最大弹力度(MA),其他凝血相关指标血小板计数(Plt)等有无差异,同时采用二元逻辑回归,分析引起高凝的危险因素。结果:两组患者年龄、性别、身高、体质量等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而伴发疾病、用药情况、肾功能、部分凝血及血常规指标(包括血栓弹力图指标)比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。高凝的危险因素主要包括糖尿病(OR 1.895,95%CI 1.082~3.318)、肾病综合征(OR 2.501,95%CI 1.429~4.379)、CKD4~5期(OR1.989,95%CI 1.136~3.483)等疾病因素,以及药物因素:重组人促红细胞生成素(OR 2.254,95%CI 1.207~4.208)。结论:对CKD患者而言,糖尿病、肾病综合征、CKD4~5期增加患者高凝状态,肾性贫血患者使用重组人促红细胞生成素亦增加患者高凝风险。

临床药师实施药学服务切入点分析

现代医院药学已从过去的供应保障型转变为药学服务型。20世纪60年代,临床药学首先在美国建立,药师开始进入临床,参与对病人的治疗,它将过去传统的药学从＂药＂转向＂药与人之间的相互作用＂。我国临床药学已开展多年,临床药学、临床药师、药学服务等概念逐步为大家所接受,但由于种种原因,目前各家医院临床药师参与工作的深度和广度参差不齐。

PCI术后患者氯吡格雷治疗后血小板高反应性的结构方程模型构建

目的:构建经皮冠状动脉介入(PCI)术后患者发生氯吡格雷治疗后血小板高反应性(HTPR)的结构方程模型。方法:461例PCI术后患者,予阿司匹林100 mg·d^(-1)及氯吡格雷75 mg·d^(-1)抗血小板治疗,连续服用5d后晨起空腹抽取静脉血,检测血栓弹力图(TEG)。将氯吡格雷治疗后血小板高反应性(HTPR)定义为二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率<50%。应用单因素和多因素logistic回归分析HTPR的影响因素,利用受试者工作曲线(ROC curve)检验独立风险因素预测HTPR的效力,并基于AMOS软件构建HTPR的结构方程模型。结果:461例PCI术后患者HTPR发生率为19.5%。多因素条件logistic回归分析结果示糖尿病(OR=1.804,95%CI=1.125~2.894,P=0.014)、CYP2C19~*2携带(OR=1.696,95%CI=1.048~2.745,P=0.032)为HTPR的独立风险因素,而血红蛋白(OR=0.979,95%CI=0.964~0.993,P=0.004)为HTPR保护性因素。联合独立风险因素模型预测HTPR的ROC曲线下面积(AUC)为0.636(95%CI=0.571~0.700,P<0.001)。结构方程模型(Root Mean Square Error of Approximation,RMSEA=0.000;Comparative Fit Index,CFI=1.000)中,糖尿病、CYP2C19~*2携带及血红蛋白对于HTPR的路径系数分别为0.107(P=0.019),0.096(P=0.038)和-0.140(P=0.002),模型的可决系数为0.046。结论:糖尿病、CYP2C19~*2携带及血红蛋白为PCI术后患者HTPR的独立危险因素,上述因素可分别解释10.7%、9.6%和14.0%的HTPR变异度,而模型整体可解释4.6%的HTPR变异度。

德尔菲法在药学领域中的应用概述

德尔菲法是一种通过向专家进行几轮咨询,获得专家一致性意见的预测方法,具有匿名性、信息反馈性和对结果进行统计分析三大特点。随着该方法的不断发展,其应用领域日趋扩大,从最初的社会学发展为临床医学、心理学、护理学等,药学与临床医学密切不可分割,德尔菲法在药学领域的应用成为药学研究的新方向,为药学法规制定、药品风险评估、临床药学的发展提供新的研究方法。本文对目前国内外德尔菲法在药学领域中的应用进行了总结和概述,以期为药学发展提供新的思路。

我院非瓣膜性房颤患者抗凝药物应用现状

目的：了解我院非瓣膜性房颤患者抗凝药物应用现状,为临床合理使用抗凝药物提供依据。方法：采集2013年1-12月诊断为非瓣膜性房颤的住院患者共149例,结合血栓栓塞风险评分、出血风险评分、INR在治疗范围的时间比例（TTR）等对其抗凝药物应用情况进行分析评价。结果：149例患者中有144例使用抗凝药物治疗,其中使用华法林的110例（TTR≥60%76例）,使用阿司匹林24例,使用达比加群酯10例。经血栓栓塞风险评分,高危、中危、低危分别有80例、46例、23例。阿司匹林治疗患者中有2例发生脑卒中,华法林治疗患者中8例发生非严重的出血事件。年龄大、合并疾病多、栓塞及出血风险高等因素影响抗凝药物的选择。结论：我院非瓣膜性房颤患者抗凝现状较好,与国外指南推荐使用的抗凝方案基本相符。

3例氯吡格雷抵抗患者的药学监护

目的探讨临床药师如何基于药物基因组学参与氯吡格雷抵抗患者药物治疗及药学监护。方法针对3例氯吡格雷抵抗患者,通过测定氯吡格雷基因多态性、血栓弹力图,结合患者病情、药物相互作用等因素,临床药师为患者制定个体化抗血小板治疗方案,并进行药学监护及随访。结果患者在院期间、出院后3,6个月未出现心源性死亡、支架内再狭窄、心肌梗死等主要心血管不良事件,未出现胃肠道不适、出血等不良反应事件。结论临床药师参与氯吡格雷抵抗患者的药物治疗及药学监护能提高抗血小板药物疗效,避免药品不良反应发生,确保临床合理用药。

血栓弹力图在急性冠脉综合征患者凝血监测中的应用价值

目的:探讨血栓弹力图(TEG)在急性冠脉综合征(ACS)患者凝血监测中的应用价值。方法:采用回顾性研究方法,收集经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后行TEG监测的ACS患者255例,分为非ST段抬高急性心肌梗死组(NSTEMI)、ST抬高性急性心肌梗死组(STEMI),TEG分析两组患者的凝血特点。结果:ACS患者有着较高的血栓强度(MA)和Angle角,STEMI患者的D-D二聚体、血小板强度(MA)较NSTEMI患者显著升高(P<0.01)。同时,STEMI患者的用药情况更符合指南要求。结论:TEG能够较好的反映ACS患者的血液高凝状态。其中,MA值和Angle角为预测高凝状态较敏感的指标。

基于药物相互作用软件提供的药学服务

重症监护病房的病人常同时使用多种药物,药物间相互作用可影响药物的疗效或增加药物的毒副作用。基于药物相互作用软件提供的药学服务可高效地筛选出潜在的药物相互作用,使临床药师的干预更快速、有效,提高了临床用药安全性。

慢性肾功能不全合并非瓣膜房颤患者抗血栓药物治疗的有效性和安全性概述

约1/3的房颤(AF)患者伴发慢性肾脏疾病(CKD)。AF患者存在全身性栓塞风险,因抗凝药物的使用存在出血的风险。CKD,尤其是终末期CKD,增加了AF患者血栓栓塞以及大出血的风险。许多研究已评估了华法林在AF合并CKD,尤其是终末期CKD患者(包括血液透析患者)缺血性卒中,全身栓塞和大出血风险的影响,但研究结果不一致。新型口服抗凝药物(NOACs)已在Ⅲ期(中度)CKD患者中进行了研究,研究提示,经剂量调整后,NOACs可获得与华法林相近的预防血栓栓塞的疗效,并可明显减少致命性出血的风险。本文就CKD合并非瓣膜性AF患者使用华法林和NOACs的有效性和安全性做一综述。

临床药师基于药物相互作用软件筛选心脏病加护病房药物相互作用的药学服务研究

目的药物相互作用可导致药物毒性增加或疗效降低。临床药师借助药物相互软件分析评估药物相互作用,关注药物相互作用,为临床提供药学服务。方法研究共纳入543名患者(403名男性和140名女性),平均年龄为(64±12.4)岁(17～92岁)。临床药师通过Lexi-Interact软件分析评估药物相互作用的发生率及发生类型。结果总计处方药物121种,处方药物较多的是:阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀。Lexi-Interact共鉴定了3305个药物相互作用,其中D级药物相互作用511个(15.46%),X级药物相互作用33个(1.00%)。最严重(X级)的相互作用是氯吡格雷+埃索美拉唑、胺碘酮+左氧氟沙星、胺碘酮+莫西沙星以及硝苯地平+卡马西平。结论临床药师以药物相互作用为药学服务切入点,通过软件高效的筛选出潜在的药物相互作用,实行快速、有效的干预,协助临床药物治疗方案,保证药物使用疗效,提高临床用药安全性。

基于药物相互作用软件筛选的地高辛相互作用分析

地高辛为由毛花洋地黄提纯制得的强心苷,是治疗充血性心力衰竭、控制心房颤动、快速心室率的常用药物,在心血管内科应用广泛。地高辛治疗窗口窄,个体差异大,治疗量与中毒量接近。同时,地高辛常与其他药物联合使用,容易发生药物间相互作用,导致地高辛药效增强或减弱。因此,临床使用该药时,不仅需要严格掌握其适应证和用法用量,还应注意药物相互作用,警惕地高辛中毒的发生。

波生坦片致肝损伤1例

病例:患者,女,37岁。2017年6月因"咳嗽、气促加重1周"入院。患者既往混合性结缔组织病史4年余,长期口服醋酸泼尼松龙片15 mg,每天1次,控制结缔组织病。入院查体:体温(T)36.4℃,脉搏(P)102次/分,呼吸(R)20次/分,血压(BP)102/62 mmHg。血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、肝炎相关指标均正常;动脉血气:pH 7.403,P0278.6 mmHg,PCO234.4 mmHg;凝血功能:TT 13.1 s,INR 1.16R;右心导管检查结果示:mPAP 58 mmHg,PCWP 10 mmHg,左右肺动脉总干及小肺动脉无狭窄及截断现象,肺小动脉未见血栓及钙化斑块,排除先心分流性、左心病变性、血栓栓塞性PAH,急性血管扩张试验(-)。

基于ROC曲线预测华法林治疗患者抗凝强度的研究

探讨华法林治疗患者起始国际标准化比值(INR)预测抗凝强度未达标的能力。纳入108例华法林治疗患者,予华法林2.5 mg/d治疗2 d后晨起检测起始INR值,并于服药7 d后重复检测稳态INR值,INR<2定义为抗凝强度未达标。利用受试者工作曲线(ROC curve)检验起始INR值对华法林抗凝治疗未达标的预测效力。利用起始INR值预测华法林治疗抗凝强度未达标的ROC曲线下面积(AUC)为0.872(95%CI=0.772~0.973,P<0.001)。当最佳临界值(CP)为1.145时,预测抗凝强度未达标的敏感性为82.65%,特异性为80%,阳性预测值为97.59%,阴性预测值为32%。通过起始INR值预测华法林抗凝未达标的效力良好,多数华法林治疗患者在使用2.5 mg/d后,如果起始INR值小于1.145,应考虑积极调整华法林剂量。

临床药师参与1例氯吡格雷抵抗患者的个体化用药分析

目的:探讨临床药师参与氯吡格雷抵抗患者的药物治疗。方法:临床药师参与1例CYP2C19未突变的氯吡格雷抵抗患者的治疗。氯吡格雷基因多态性测定与血栓弹力图(TEG)检测结果不一致,TEG示:氯吡格雷抑制率25.2%,MADP 57 mm。氯吡格雷治疗基因预测示:CYP2C19~*2 GG,CYP2C19~*3 GG,CYP2C19~*17 CC,ABCB13435 TT,PON1 576 AA,结论为氯吡格雷抵抗低风险。综合分析患者病情,临床药师为患者制定个体化用药方案,调整抗血小板治疗方案,同时考虑到患者的经济情况,建议将氯吡格雷替换为替格瑞洛。结果:医师采纳临床药师建议,患者出院后随访1年,无心血管不良事件、胃肠道出血等不良反应。结论:临床药师参与氯吡格雷抵抗患者的个体化给药方案的制定,分析两种检验方法结果不一致的现象,为患者调整抗血小板治疗方案、提供用药教育,保证了临床合理用药。

冠心病合并肾功能不全患者行冠脉造影后急性肾损伤1例

患者,女,81岁,体重65 kg,近2周余无明显诱因下出现胸闷心慌,伴气促胸痛,活动后加重,每日下午4时易发,发作时无恶心呕吐,无头晕头痛,无大汗淋漓。患者2006年及2008年曾于外院行冠状动脉介入治疗（PCI）,前后共植入5枚药物涂层支架。患者PCI术后规律服药,至本次发病期间,偶有胸闷心慌发作。两周前外院查肾功能示肌酐较高。门诊拟以冠心病、PCI术后,高血压3级极高危,

波生坦与华法林致INR降低1例

病例：患者，女，41岁。因“肺栓塞”入院。患者既往有子宫肌瘤病史，否认药物过敏史、肝炎、结核和其他慢性疾病史。入院后双下肢B超示右侧下肢深静脉栓子形成，管腔完全栓塞；左侧下肢胭静脉栓子形成，血流可通过；上腹部CT增强示右侧髂外静脉及远端广泛血栓形成；

心血管药物的相互作用

心血管疾病是常见病,多发病.患者常服用多种心血管药物,药物间的相互作用可以影响药物的作用,作用减弱导致治疗失败,而作用增强导致毒性的产生.药物相互作用可发生在药物吸收、分布、代谢、排泄4个阶段,该文阐述心血管常用药物的相互作用及基因多态性等问题.

我院心房颤动抗凝药物治疗管理新模式的构建及取得的成效

为促进抗凝药物的合理使用,提高抗凝治疗的安全性、有效性,降低心房颤动疾病负担,我院抗凝药物治疗管理药学服务团队开发了基于微信小程序的抗凝治疗决策与管理平台——“爱抗凝”,并通过“爱抗凝”构建了心房颤动抗凝药物治疗管理新模式,取得良好成效。

我院复杂糖尿病药物治疗管理体系的构建与应用

中国的糖尿病患者数居世界首位。复杂糖尿病患者的血糖控制难度大,血糖达标率低,这是导致他们病残和病死的主要原因。针对复杂糖尿病患者血糖管理的三大难点,即不充分的循证用药证据、不完善的真实世界数据和不规范的患者管理方式,我们以循证药学评价为前提,以真实世界研究为基础,构建并应用标准化、同质化的药物治疗管理体系,以提高复杂糖尿病患者的血糖达标率。应用该创新管理体系,我们已累计管理复杂糖尿病住院患者500余例,使他们的血糖达标率提高了35.0%,患者满意度提高了33.7%。