用新方法消除根本原因分析中的错误认识

多年来，我们在质量改进方面所接受的观念是，用一套基于因果关系的工具来查找问题的根本原因。这些工具包括“五问法”（5 Whys，又叫“5个为什么”，通过一系列提问来查找问题的因果关系）和鱼刺图。然而，许多使用这些方法的人发现这些方法并没有能够制止某些问题——特别是由人的差错造成的问题的再次发生。因此他们问道：