中国腹腔镜结肠直肠手术30年:我们学到了什么

自1993年开展国内第一例腹腔镜结肠癌根治手术,我国腹腔镜结肠直肠外科开启了新的历程,至今已迈入第30个年头。回顾30年历程,希望通过腹腔镜结肠直肠手术这一窗口,从起步期一系列关键技术的建立,到培训体系的发展,乃至创新技术和技术平台的进一步发展等,透视中国腹腔镜外科发展的轨迹,并从多个维度进行思考,以期获取经验,指导当下实践,并前瞻未来发展之路。

肠镜在腹腔镜辅助低位直肠癌根治术后吻合口出血防治中的意义

目的:探讨肠镜在腹腔镜辅助低位直肠癌根治术后吻合口出血防治中的意义。方法 :回顾性分析我院2006年1月至2011年12月共279例腹腔镜直肠癌根治术病人的资料,其中18例术后吻合口出血。采用卡方检验分析影响吻合口出血的可能因素,对于P<0.05的影响因素进一步纳入多因素logistic回归分析,分析吻合口出血与肿瘤位置,术中肠镜应用的关系;并分析术后吻合口出血的治疗方法。结果:术后吻合口出血发生率为6.5%(18/279)。18例出血病人中,保守治疗7例,肠镜止血治疗9例,手术止血治疗2例,均成功止血。直肠低位肿瘤术后吻合口出血为9.2%(16/173),高位肿瘤为1.9%(2/106)。术中行肠镜者术后吻合口出血发生率为3.3%(5/151),术中未行肠镜者为10.2%(13/128)。术后吻合口出血与年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤分期、细胞分化程度和保护性回肠造口无关联。与高位肿瘤比较,低位肿瘤的相对危险度为4.776。术中行肠镜者的相对危险度为0.338。结论:腹腔镜辅助低位直肠癌根治术中肠镜检查和止血是术后吻合口出血的保护因素,可有效防止术后吻合口出血。术后肠镜止血亦是治疗术后吻合口出血的有效措施。

食管胃结合部腺癌的腹腔镜外科治疗进展与争议热点

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)是指横跨食管远端与胃近端贲门交界处区域的腺癌性病变。近年其发病率呈上升趋势([1-2]),且由于其解剖位置、生物学行为特征的特殊性,在手术方式、切除范围、淋巴清扫及消化道重建等方面尚存有争议,因此成为目前胃外科相关领域的热点话题之一。

CO_2气腹对结肠癌细胞侵袭能力影响的体外研究

目的研究不同压强持续性CO2气腹处理对结肠癌细胞侵袭能力的影响。方法建立体外气腹模型,选用人结肠癌细胞株SW1116,分别在不同压强(6、9、12及15mmHg)99.5%医用CO2气体以及常规培养条件下暴露1h,取各压强组处理后0h和72h细胞,使用体外细胞侵袭实验模型进行体外侵袭实验。结果气腹处理后即刻(0h),15mmHg压强组结肠癌细胞侵袭荧光强度(11.36±0.861)明显低于处理前(13.43±1.113),差异有统计学意义(P=0.019),且明显低于其他各组(6mmHg组:15.58±1.015,P=0.000;9mmHg组:13.49±0.750,P=0.011;12mmHg组:13.37±0.949,P=0.016;常规培养组:13.43±2.027,P=0.014);6mmHg压强组处理后细胞侵袭荧光强度(15.58±1.015)高于处理前(14.42±1.491),但差异尚未达到统计学意义(P=0.056),且显著高于其他各压强组(9mmHg组:P=0.013;12mmHg组:P=0.009;15mmHg组:P=0.000;常规培养组:P=0.011)。气腹处理后72h,各压强组处理前、后的结肠癌细胞侵袭荧光强度差异无统计学意义(P>0.05);处理后各压强组间的结肠癌细胞侵袭荧光强度差异亦无统计学意义(P>0.05)。结论CO2气腹能对结肠癌细胞的侵袭能力产生一过性影响,随着CO2气腹压强的增高,结肠癌细胞的侵袭能力可能受到抑制。

腹腔镜远端胃癌根治术学习曲线的临床研究

目的 通过对腹腔镜辅助远端胃癌根治术的分析,探讨术者掌握腹腔镜辅助远端胃癌根治术的学习曲线.方法 回顾性分析2004年1月至2009年12月间进行的124例腹腔镜辅助远端胃癌根治术的病例,按手术时间先后依次分为A、B、C三组,A组41例,B组41例,C组42例.各组年龄、性别、UICC分期、淋巴清扫方式无显著差异,比较各组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数、并发症发生率、住院天数和随访结果.结果 三组病例在年龄、性别、早期胃癌与进展期胃癌比例、淋巴结清扫方式、UICC病理分期等方面均无显著差异.A组手术时间（235.0±50.3） min,显著长于B组（201.7±39.6） min和C组（199.0±44.7） min （P＆lt;0.01）; A组淋巴结清扫个数（11.0±5.5）个,显著少于B组（16.3±9.2）个和C组（17.2±8.7）个（P＆lt;0.01）;B、C 两组的手术时间、术中出血量和淋巴结清扫个数的差异均无统计学意义;术后住院天数、术后并发症、总体生存率、无瘤生存率比较三组间差异均无统计学意义.结论 有腹腔镜手术经验的胃肠专业外科医师,掌握腹腔镜辅助远端胃癌根治术的学习曲线大致为40例.术者的手术经验、手术团队的配合、病例的选择是学习曲线的主要影响因素.

腹腔镜胃切除手术治疗胃间质瘤

目的:探讨腹腔镜手术治疗胃间质瘤(gastric stromal tumors,GST)的临床应用价值。方法:回顾分析2003年6月至2009年2月间接受腹腔镜手术的36例GST病人的临床资料,包括手术方式、手术时间、术中失血、术后排气时间、术后住院天数、并发症、术后病理及随访资料等。结果:所有GST切除手术均在腹腔镜下完成,其中行腹腔镜胃楔形切除者21例,腹腔镜经胃肿瘤外翻切除术者12例,腹腔镜辅助远端胃切除术者2例,腹腔镜辅助下内镜胃间质瘤圈套套扎术者1例。无一例病人中转开腹手术,手术平均时间为75(30～210)min,术中平均失血60(5～150)mL,肿瘤平均大小3.0(0.5～11.5)cm,肿瘤切缘镜下均为阴性;术后平均排气时间2(1～11)d,手术后平均住院天数8(3～13)d。1例病人出现术后胃腔内出血,经保守治疗后1d出血即停止,其余病例无重大术后并发症。术后平均随访25(4～67)个月,所有病人均无肿瘤复发和远处转移。结论:腹腔镜辅助胃切除是治疗GST之安全、可行、微创、有效的手术方法。

我国腹腔镜结直肠手术现状与展望

历经20余年发展,以腹腔镜为主流的微创技术在结直肠外科中的应用经历了翻天覆地的变化。腹腔镜结直肠手术在经历了快速发展阶段后,目前正处于发展平台期,然而在科技飞速发展的今天,蓄势待发的新一轮技术革命对腹腔镜结直肠手术而言或许并不遥远。

腹腔镜术对结直肠癌转移相关粘附分子的影响

粘附分子在结直肠肿瘤的转移中起着重要的作用 ,而腹腔镜结直肠癌手术的肿瘤学安全性仍在争论中 ,本文将对各类粘附分子与结直肠肿瘤转移的关系、相关机制、特别是腹腔镜技术对各类粘附分子表达的影响及在这些粘附分子水平对肿瘤转移的影响等方面进行综述。

TRAIL诱导凋亡与结直肠癌治疗

肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体 (TRAIL)是肿瘤坏死因子家族中新近被发现的成员 ,研究者们已证实了其诱导结直肠肿瘤细胞凋亡能力 ,对其中的机制也已进行了一定研究。最近发现 ,将化疗药物与TRAIL联合应用后 ,能够显著增强后者诱导结直肠肿瘤细胞凋亡的能力 ,故又探索了TRAIL与化疗药物协同治疗结直肠肿瘤的机制 。

结直肠良、恶性息肉微创治疗的临床研究

目的探讨结肠镜、腹腔镜及双镜联合治疗结直肠息肉的适应证和疗效。方法2004年1月～2006年12月,全结肠镜检查发现直径>1 cm的结直肠息肉共378例。结肠镜圈套器摘除319例,结肠镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)11例,腹腔镜辅助结肠镜下治疗7例,结肠镜辅助腹腔镜楔形切除术6例,结肠镜辅助腹腔镜肠段切除术3例,腹腔镜结直肠癌根治术32例。结果腹腔镜辅助结肠镜治疗组与结肠镜辅助腹腔镜局部切除术组均未出现一例并发症,结肠镜圈套器摘除组中1.6%(5/319)出现并发症。结肠镜组肿瘤残留11例,追加腹腔镜结直肠癌根治术8例。随访中,EMR术1例肿瘤残留,追加腹腔镜结直肠癌根治术。结肠镜辅助腹腔镜楔形切除术中2例为浸润性结直肠癌,追加腹腔镜结直肠癌根治术。结论大部分结直肠良性息肉可以通过单纯结肠镜的方法得到治疗;双镜联合的治疗方式对于结肠镜治疗困难的结直肠息肉是安全、可行的治疗方法。

腹腔镜与开腹直肠前切除术的卫生经济学评价

目的:比较腹腔镜和开腹直肠前切除术两种手术技术的费用以及卫生资源利用率。方法:将2003年1月至2005年5月我院收治的直肠癌病人前瞻性非随机分为腹腔镜组(87例)和开腹组(86例)。前瞻性比较两组的一般资料、手术资料、术后并发症料、直接与间接医疗费用以及直接医疗费用的构成。直接医疗费用包括手术材料费用、治疗药品费用、输血费用、住院费用、高能营养费用及处理术后并发症费用;间接医疗费用(病人和家属的误工费用)以误工天数乘以日平均收入计算。结果:腹腔镜组与开腹组直接医疗费用分别为26787.00(5036.00)元和24865.50(7422.00)元,两组无统计学差异;其中手术费用腹腔镜组为20332.17(1364.00)元,显著高于开腹组的7234.00(1793.29)元(P<0.01);药物治疗费用腹腔镜组3021.00(1364.00)元,显著低于开腹组的7234.00(4147.00)元(P<0.01);住院床位费用腹腔镜组为584.64(260.18)元,显著低于开腹组为834.24(389.21)元(P<0.01);两组的输血费用、高能营养费、处理术后并发症费用无明显差异。两组直接医疗费用的构成:腹腔镜组手术费、药品费和住院费分别69.07%、14.76%和2.18%,开腹组分别为45.43%、36.47%和3.35%。间接医疗费用腹腔镜组为1206.02(666.64)元,显著低于开腹组的2071.58(1071.21)(P<0.01)。结论:相对于开腹直肠前切除术,腹腔镜手术可通过减少药品费用、住院费用,缩短住院天数,加快床位周转,使卫生资源利用率更高,且能达到更低的间接医疗费用。

腹腔镜直肠全系膜切除治疗中低位直肠癌的前瞻性非随机对照研究

目的:通过与开腹直肠全系膜切除的前瞻性非随机对照研究,评价腹腔镜TME治疗中低位直肠癌的临床疗效。方法:将2001年9月至2005年3月我院外科收治的中低位直肠癌病人,按纳入与剔除标准非随机分为腹腔镜组和开腹组,进行对照分析。结果:入组病例共251例,腹腔镜组和开腹组分别为110例和141例。腹腔镜组的中转开腹率为1.82%。腹腔镜组的平均手术时间、手术切除范围、术后并发症的发生率以及住院天数和开腹组均无显著性差异,而术中出血量、术后肠道功能的恢复要优于开腹组。中位随访期为28(11～57)个月,随访期内两组病例的局部复发率、远处转移率及无瘤生存率均无显著性差异。结论:腹腔镜TME治疗中低位直肠癌是安全、可行的,可以获得和传统开腹手术相同的中长期疗效,且在术后恢复上明显优于传统开腹手术。

TLR4/MyD88/NF-κB通路激活与胃癌患者临床病理特征及血清肿瘤标志物的相关性分析

目的探讨Toll样受体4(Toll-like receptor 4,TLR4)/髓样分化因子88(myeloid differentiation factor 88,MyD88)/核转录因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)通路激活与胃癌患者临床病理特征及血清肿瘤标志物的相关性。方法选取2015年3月至2017年8月在上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊的胃癌患者53例作为研究对象,以同期体检的30例健康志愿者作为对照组。采集胃癌患者的胃癌及其癌旁组织,PCR法测定TLR4、MyD88、NF-κB mRNA的表达;采集胃癌患者和对照组的外周血标本,采用ELISA法测定血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA 19-9)和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)含量。分析TLR4、MyD88、NF-κB与肿瘤大小、分化程度、TNM分期、淋巴转移等临床病理特征以及AFP、CA 19-9、CEA等血清肿瘤标志物的相关性。结果胃癌组织中的TLR4、MyD88和NF-κB mRNA表达水平明显高于癌旁组织(P<0.05);肿瘤≥3cm、中低分化、TNMⅣ期和有淋巴转移的胃癌组织中TLR4、MyD88和NF-κB mRNA表达水平明显高于肿瘤<3cm、高分化、TNMⅢb期和无淋巴转移的胃癌组织(P<0.05)。胃癌患者血清AFP、CA 19-9和CEA含量明显高于对照组(P<0.05),且与胃癌组织中TLR4、MyD88和NF-κB mRNA的表达呈正相关(P<0.05)。结论胃癌患者癌组织中TLR4/MyD88/NF-κB通路被激活,且与临床病理特征及血清肿瘤标志物含量密切相关。

腹腔镜右半结肠癌根治术177例临床分析

目的:探讨腹腔镜下右半结肠癌根治术的安全性及远期疗效。方法:回顾分析2002年2月至2009年3月间177例行腹腔镜下右半结肠癌D3根治术病人的临床资料,研究其手术安全性及近远期疗效。结果:本研究病人的平均手术时间(132.6±35.7)min,术中出血(94.2±34.1)mL,术后肠道排气时间、恢复流质饮食时间、术后住院天数分别为(2.13±0.74)d、(3.21±0.45)d、(10.35±2.72)d;平均切除标本长度(17.32±8.26)cm,淋巴结清扫数目(15±8)枚。中转开腹5例(2.82%),腹腔镜手助切除4例(2.26%)。并发症24例(13.56%)。术后随访39(12～97)个月,随访期内发现1例戳创孔肿瘤种植,局部复发5例(2.82%),远处转移7例(其中肺转移2例,肝转移4例,骨转移1例)。累计生存率、无病生存率及肿瘤相关生存率分别为83.69%、80.43%及83.14%。Dukes A期、B期、C期的5年生存率分别为93.23%、76.47%、66.67%。结论:腹腔镜右半结肠癌根治术是安全且符合肿瘤根治原则的,并能获得令人满意的近、远期疗效。

早期胃癌腹腔镜与开腹根治术的对照研究

目的:评价腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的可行性、安全性、肿瘤根治性以及术后近期疗效。方法:回顾性分析2004年8月至2007年8月间68例接受外科手术的早期胃癌的临床和手术资料,其中腹腔镜胃癌根治术31例,开腹胃癌根治术37例;并比较两组的手术时间、术中出血、术后胃肠道恢复、术后住院天数、术后并发症、术后病理及随访等结果。结果:全部31例早期胃癌均在腹腔镜下完成胃切除和淋巴结清扫,无中转开腹,其中远端胃大部切除术28例,近端胃大部切除术2例,全胃切除术1例;D1+α式淋巴结清扫16例、D1+β式淋巴结清扫2例,D2淋巴结清扫13例。腹腔镜胃癌根治术的平均手术时间为194.8±50.8min,与开腹组无显著性差异;术中出血量(138.7±157.3)ml,显著低于开腹组(P<0.05)。腹腔镜手术后肠道恢复功能时间1.8(1～4)d,显著少于开腹组(P<0.01)。腹腔镜组术后并发症发生率为3.2%,与开腹组无显著性差异(P>0.05)。腹腔镜组清扫淋巴结数(9.6±4.4)枚,测量胃近端和远端正常切缘(3.8±1.6)cm及(3.5±1.3)cm,与开腹组比较无显著性差异。术后中位随访15(2～35)个月,腹腔镜组无肿瘤复发或者死亡,开腹组一例因腹膜复发而死亡。结论:腹腔镜胃癌根治术是治疗早期胃癌安全、可行、微创、有效的方法。

流式细胞术检测CO_2气腹对结肠癌细胞表面黏附分子的影响

目的:探讨不同压强下持续性CO2气腹对结肠癌细胞表面黏附分子表达的影响。方法:建立体外气腹模型,选用人结肠癌细胞株SW1116,分别在不同压强CO2(6mmHg、9mmHg、12mmHg和15mmHg)以及常规条件下暴露1h。应用流式细胞技术(FACScan)检测黏附分子E鄄钙黏着素(E鄄cadherin)、ICAM鄄1、CD44、E鄄选择素(E鄄selectin)于处理后0h、12h、24h、48h及72h在结肠癌细胞表面的表达。结果:SW1116经6mmHg压强CO2气腹处理后,表面ICAM鄄1、CD44表达显著增强,9mmHgCO2气体处理处理后,E鄄选择素、E鄄钙黏着素和CD44表达显著增高,15mmHg压强CO2处理后,E鄄钙黏着素表达增强,与处理前表达水平的差异均有显著性(P<0.05),上述黏附分子的表达在各压强CO2处理后72h之前均降至处理前水平(P>0.05)。或低于处理前水平(P<0.05)。随CO2气腹压强的增高,E鄄钙黏着素、CD44和ICAM鄄1表达量逐渐降低,在处理后0h,差异均达到显著性(P<0.05)。结论:CO2气腹能对肿瘤细胞表面的黏附分子表达产生一过性双向影响。随着CO2气腹压强的增高,可抑制黏附分子表达的增强。

腹腔镜与开腹直肠全系膜切除术治疗中低位T_3直肠癌的非随机对照研究

目的：探计腹腔镜直肠全系膜切除术（ total mesorectal excision, TME ）治疗中低位T3直肠癌的可行性、安全性、肿瘤根治性、近期疗效及中远期生存率。方法：2009年1月至2012年12月收治中低位T3直肠癌患者187例，按纳入与剔除标准非随机分为腹腔镜组（n=85）与开腹组（n=102），对比两组临床资料及术后随访结果。结果：腹腔镜组无一例中转开腹，开腹组均行传统开腹直肠癌TME。两组手术切除范围、术后并发症发生率差异无统计学意义，手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后肠道功能恢复时间腹腔镜组优于开腹组。中位随访23（6—52）个月，两组中位随访时间分别为腹腔镜组21个月、开腹组24．5个月，随访期内两组局部复发率、远处转移率及无瘤生存率差异无统计学意义。结论：腹腔镜TME对于中低位T3直肠癌患者是安全、可行的术式，较开腹手术具有更好的近期疗效，可达到与开腹手术相同的肿瘤根治性。其长期生存率的评估尚需大样本的前瞻性随机对照研究证实。

外科学双语教学模式的前瞻性随机对照研究

目的探讨浸入型双语教学模式在临床医学法语班外科教学中的可行性,为临床医学双语教学提供更为广阔的教学思路和实践经验。方法将上海交通大学医学院2003级临床医学专业法语班四年级学生29人,随机分为A组(n=15)和B组(n=14),分别采用浸入型双语教学模式与过渡型双语教学模式,在总课时一半时换组教学,通过随堂测试的方法对照研究两种教学模式之间的差异。结果四次随堂测试法文题成绩和总成绩结果显示前两次测试成绩,浸入型双语教学模式组高于过渡型双语教学模式组,两组差异有统计学意义(P<0.05);后两次测试成绩,两组差异无统计学意义(P>0.05)。四次随堂测试中文题成绩两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论浸入型双语教学模式对于法语班医学生而言,在同样掌握教学内容的前提下,其法语表达、理解和应用能力更强;如能在过渡型双语教学模式的基础上进入浸入型双语教学模式,其整体教学效果更优。

头侧中间入路的腹腔镜直肠癌根治术:保留左结肠动脉的临床意义

目的:研究头侧中间入路在保留左结肠动脉(left colic artery,LCA)腹腔镜直肠癌根治术的安全性、可行性、肿瘤根治性,术后短期疗效以及手术技术上的优势。方法:回顾性分析2016年7月至12月32例头侧中间入路保留LCA的腹腔镜直肠癌根治术病史资料,并与同期29例传统中间入路保留LCA的腹腔镜直肠癌根治术进行比较。结果:本研究所有病人均成功接受手术,无严重并发症和死亡,无中转开腹手术。头侧中间入路组手术时间(103.6±16.9)min,淋巴结清扫时间(17.2±2.7)min,术中出血(95.3±21.5)m L和总淋巴结清扫数(17.1±7.2)枚,与传统中间入路组比较均无统计学差异(P>0.05)。头侧中间入路组肠系膜下动脉根部第253组淋巴结清扫数(3.3±1.2)枚,与传统中间入路的(1.9±1.2)枚相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组在术后并发症、术后恢复排气时间以及住院时间方面亦无统计学差异(P>0.05)。结论:头侧中间入路用于保留LCA腹腔镜直肠癌根治术安全可行。在不延长手术时间的基础上,达到较彻底的肠系膜下动脉根部第253组淋巴结清扫。尚需更多病例以及进一步的临床研究加以证实。

血清miR-21和miR-34a与晚期胃癌患者Folfox化疗方案化疗疗效的关系研究

目的探讨晚期胃癌患者Folfox方案化疗前后血清miR-21和miR-34a水平变化及其与化疗疗效的关系。方法以在我院接受Folfox方案化疗的45例晚期胃癌患者为研究对象。采用Realtime PCR检测化疗前后miR-21和miR-34a水平,分析miR-21和miR-34a水平与化疗疗效和患者预后的关系,采用受试者工作曲线(ROC)评估miR-21和miR-34a对化疗疗效的评估。结果化疗后,部分缓解6例(13.33%)、疾病稳定10例(22.22%)、疾病进展29例(64.44%),客观缓解率为13.33%,疾病控制率为35.56%,中位生存期为8.1个月。化疗后miR-21水平下调,而miR-34a水平上调,差异有统计学意义(P<0.05)。化疗有效组miR-21水平低于无效组,而miR-34a水平高于无效组,差异有统计学意义(P<0.05)。miR-21与化疗疗效呈负相关,miR-34a与之呈正相关(rs=-0.431,0.504,P<0.05)。miR-21低水平患者中位生存期7.6个月,而高水平患者为6.0个月;miR-34a低水平患者中位生存期5.5个月,而高水平患者为8.3个月,Log-Rank检验显示,miR-21低水平患者中位生存期大于高水平患者(P<0.05),miR-34a高水平患者中位生存期大于低水平患者(P<0.05)。miR-21和miR-34a联合评估化疗疗效的曲线下面积为0.865、灵敏度为80.9%、特异度为89.8%。结论血清miR-21和miR-34a与晚期胃癌化疗疗效和患者中位生存期相关。