结直肠损伤的手术治疗:附125例报告

目的探讨结直肠损伤的手术治疗和围手术期处理。方法回顾性分析19年间收治的125例结直肠损伤患者的临床资料。结果结肠和腹膜内直肠破裂69例中,初期缝合或切除吻合56例(81.16%),行造口术11例,"损伤控制外科"术式2例。腹膜外直肠破裂18例中,14例行乙状结肠近端造口并骶前引流,4例一期修补未造口;其余38例非全层损伤患者,均做简单修补。全组死亡8例(6.40%),6例术中、1例术后死于失血性休克,1例术后5d死于胸腔感染。术后并发症包括局部感染6例、粘连性肠梗阻1例,均治愈。结论多数结肠和腹膜内直肠损伤可一期手术,应配合围手术期正确使用抗生素尤其甲硝唑。腹膜外直肠伤应分期手术,为阻断远端污染,应行乙状结肠近端造口而不选择襻式造口。

2368例多发伤的救治

目的 探讨多发伤的诊断方法和治疗措施。方法 回顾性分析我科10年间收治的2 368例多发伤病人的临床资料。本组剖胸或剖腹术治疗793例(33.5％),非剖胸或剖腹术治疗1575例(66.5％)。胸腹伤手术方法为膈修补(93例次)、心脏修补和胸内血管修补或结扎(82例次)、肺修补或切除(78例次)、支气管吻合或修补(8例次)、脾切除或修补(268例次)、肝修补或切除(208例次)、胰切除或内外引流(49例次)、胆道修复引流(17例次)、胃肠修补或切除吻合(303例次)、肾修补或切除(32例次)、膀胱修补造口(44例次)、输尿管吻合(7例次)、尿道会师(7例次)、腹内血管修补或结扎(116例次,含髂内动脉结扎29例)。非手术治疗腹伤主要手段为动脉造影栓塞,有效率为97.7％(42／43)。结果 本组共死亡169例(7.1％),剖胸或剖腹术治疗组死亡72例(9.1％),非剖胸或剖腹术治疗组死亡97例(6.2％)。脑伤为主要死因,其次为大失血。结论 抓紧创伤急救的"黄金时间"是抢救成功的关键,诊断治疗是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。

连枷胸救治的进展与争议

连枷胸大多合并肺挫伤,综合治疗应包括浮动胸壁的固定和肺挫伤的处理。手术内固定治疗连枷胸越来越多地被接受,但应掌握手术指征和注意手术方法。机械通气应当不是对浮动胸的"气体正压内固定",而是用于因严重肺挫伤导致的急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

我国创伤急救模式现状及思考

现代创伤以高能量损伤导致多发伤的高发生率为其特点。创伤救治水平亟待提高。笔者通过对国内外现存创伤急救模式的比较 ,找出所存在的差距以及不同国情的不同做法 ,以发现其中存在的一些问题。在结合我国国情的前提下 。

创伤急救的几个重要问题

创伤急救中应特别注意以下几个问题:院前急救不可盲目模仿国外"拉着就跑"(scoop andrun),我国很多情况下仍需较高水平的"就地抢救"(stay and play)。诊断分类名称应规范;血流动力学稳定的病人充分运用现代诊断技术;创伤评分和器官损伤定级是诊断的重要内容。切忌指望休克纠正再手术,分秒必争手术止血才是最根本的抗休克措施;非控制性失血休克止血前遵循"限制性液体复苏"策略;并发"致死三联征"(凝血病、低体温、酸中毒)时,创伤救治采用"损害控制外科"原则。

腹部创伤救治进展

腹部创伤伤情日益复杂且常为多发伤,对处理提出了更高的要求。钝性伤、穿透性伤为目前认可的更合理的分类。创伤评分和器官损伤分级直接关系治疗的选择、预后的评估和评价救治水平。现代影像学技术显著提高了早期诊断的水平;动脉造影栓塞是主要非手术治疗方法;严重肝伤和胰十二指肠联合伤仍是手术治疗的难题;损伤控制外科渐受更多关注。腹腔间隙综合征、致死三联征(凝血障碍、低温、酸中毒)和严重感染等是术后应重视的问题。

骨盆骨折合并脏器损伤的救治

骨盆骨折合并脏器损伤时,死亡率和并发症明显增加。治疗骨盆骨折合并脏器损伤时,应遵循"损害控制外科"原则。早期首先采用髂内动脉断血术加骨盆外固定支架控制骨盆大出血,全面探查和处理脏器合并伤;重症监护病室(ICU)治疗改善血流动力学状况和通气障碍,纠正消耗性凝血病、低体温和酸中毒(致死三联征);病情稳定后再行确定性手术做骨盆重建,一些毗邻脏器如后尿道和腹膜外直肠损伤也在后期行确定性重建手术。

肝脏损伤诊治进展

随着影像学诊断和治疗技术的进展,肝脏损伤的非手术治疗越来越多地被接受。但对于有致命性大出血的严重肝脏损伤,尤其伴有肝后静脉损伤时,多予手术治疗,且死亡率和并发症发生率高。按照肝脏损伤的级别合理采用综合手术治疗方法,将明显改善治疗效果,第一肝门阻断(Pringle法)下肝切除是一重要治疗手段。肝后静脉损伤的主要对策是全肝血流阻断或转流下肝切除或肝切开显露和修补肝后静脉;难以耐受此术式时,肝周填塞是明智的选择。

严重肝脏损伤时为什么容易出现凝血障碍以及如何防治?

解答：＂致死三联征＂即凝血病、酸中毒和低体温,是严重肝脏损伤早期最主要的死因。发生原因主要是大失血和大量输库血。大失血丢掉大量凝血因子;库血中的凝血因子则已破坏,目前很少输全血,仅输红细胞更使凝血因子缺乏。大失血后休克的缺氧导致线粒体上的三羧酸循环不能进行,糖代谢为酵解方式,丙酮酸等产物造成代谢性酸中毒;而大量输用已酸化的库血又加重酸中毒。失血性休克时代谢障碍导致低体温,输入冷藏的库血更使之加重。这三者互相影响加重形成恶性循环：

交通伤临床特点及伤情评估

各类交通伤具有不同的致伤机制,而且与其它伤因引起的损伤相比,如坠落伤等,交通伤具有自身独特的临床特点。了解这些特点,将有助于临床的诊断和治疗。笔者在此就交通伤临床特点及伤情评估的主要评分法作一简要介绍。

道路交通伤的早期救治

道路交通伤是人类安全的重大威胁，是15-19岁青少年的第一死因。在不同受伤人群、车型和事故类型，具有不同的损伤特点和规律性。了解这些临床特点，有助于提高早期诊断治疗水平。道路交通伤时多发伤发生率高，诊断治疗牵涉到多学科、多专业，高效率的院前急救和专业化的创伤科有利于提高抢救生存率。

胸部创伤的诊断和早期治疗

阐述了胸部创伤的分类、诊断方法、早期处理措施及其指征、手术要点。着重强调 :(1)通气障碍为比休克更快的致死因素 ;(2 )紧急情况下不可多作辅助检查 ,根据病史、体征、诊断性胸穿或X线片即应迅速作出是否需要紧急剖胸的决定 ;(3)血液动力学稳定时 ,适当应用现代诊断技术以避免漏诊危险的隐匿损伤。

创伤后凝血病临床对策

大出血合并凝血病是严重创伤患者早期主要死亡原因,预防和早期诊断处理是降低死亡率和并发症的关键,包含低压性复苏、止血性复苏和损害控制外科的"损害控制性复苏"策略,明显改善了创伤后凝血病的救治结局。本文主要针对创伤后凝血病的临床救治,给创伤外科医生提供一些有益的建议。

腹部创伤感染并发症的预防

感染并发症是腹部创伤患者后期主要死因,感染预防是提高生存率的关键之一。措施包括:早期诊断腹部创伤,及时手术以减少腹腔污染;手术操作规范化和按器官损伤分级正确选择手术方式;避免术中漏诊并对胃肠严重挫伤做预防性手术;彻底冲洗腹腔并合理使用腹腔引流;正确掌握损害控制外科技术如腹腔开放时的暂时重建屏障,填塞物的适时移除和尽早行确定性手术;全身和局部预防性抗生素的使用。同时重视预防休克后肠道内源性感染,要点包括正确实施"损害控制性复苏"以避免器官长时低灌流;尽早肠内营养;预防性使用抗生素。

肝周填塞的主要并发症有哪些,应如何防治?

解答：最重要的并发症有腹腔高压症（IAH）/腹腔间隙综合征（ACS）、急性肾功能衰竭、膈下脓肿。（1）腹腔高压的诱因首先是严重腹部创伤本身,常同时有腹膜后损伤引起的积血和渗出。填塞则由于占据腹腔容量,甚至填塞过紧造成下腔静脉回流障碍,导致腹腔内渗出增加,加重腹腔高压。另一常见因素是过负荷补液,除引起肺水肿、脑水肿等,也加速了ACS的发生。防治措施主要为避免液体复苏过量;填塞适度,尤其不造成下腔静脉压迫。

全肝血流阻断时是否应加腹主动脉阻断?

解答：传统说法是腔静脉阻断时可因回心血量骤减诱发心搏骤停,故主张全肝血流阻断时同时阻断腹主动脉。实际上在肝后静脉损伤患者血容量已从破口大量丢失,阻断下腔静脉前后右房回心血量变化不大,心搏骤停可能性小。不阻断腹主动脉明显缩短手术时间,提高抢救成功率。

问题3:穿透性心脏损伤手术要点有哪些?

解答：术前限制性液体复苏，不做心包穿刺和胸腔引流，分秒必争紧急剖胸，心脏停搏时急诊室剖胸。泼洒法消毒，伤口在左前胸时选左前外侧切口，必要时横断胸骨。切口从内乳动脉外侧起至腋中线，开胸后切断肋软骨，未撑开切口充分显露前切勿探查心脏和剪开心包。手指经心包伤口伸入，找到心肌伤口并堵住，再纵向剪开心包，以免心包骤然减压引发大出血。先对手指压迫下的伤口做一针U形控制性缝合，勿急于正式修补。心跳已停者此时即按压。若心包积血清除后仍有出血来自后方，表明系穿透伤，即用小血巾轻填后侧心包腔，迅速改为右侧卧位并延长为后外侧切口，将心脏后壁伤口变成侧壁状态，使易修补缝合。修补从伤口中点开始，并从两边中点逐次加针，缝针勿穿过心内膜，引起心律失常的缝线重新调整.

问题2:急剧进展的张力性气胸并呼吸窘迫时迅速安放胸腔引流够吗?

解答：这种情况下，应高度怀疑主支气管断裂。美国著名创伤外科专家Mattox曾指出：主支气管横断时，全部潮气量将被胸腔引流吸出，仅安放胸腔引流观察，患者可在十余分钟内死亡。正确做法应是：迅速安放胸腔引流2—3rain后若呼吸窘迫未改善甚至恶化，决不可迟疑，立即急诊室行选择性气管插管（健侧主支气管插管），既保证健侧通气，也避免伤侧出血流入健肺；或急诊室剖胸钳闭主支气管近断端，改善通气后再行确定性手术。