机械通气相关性急性心肌梗死临床病因分析

急性心肌梗死（AMI）是机械通气过程中较少见的并发症，但其发生原因复杂，危害严重。1980年Rasanen等就已对相关问题作了临床报告和分析，但至今国内尚未见系统研究。我院2005年6月-2006年6月共收治实施机械通气患者767例（除外因原发AMI而需要机械通气者），其中5例患者并发AMI，发生率0．65％，现对这5例患者在进行机械通气时发生AMI的原因进行分析。

体外膜肺氧合在重症甲型H1N1流感患者治疗中的作用

目的探讨体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗在救治危重甲型H1N1流感患者中的作用。方法5例患者分别股静脉一颈内静脉经皮置管，采用静脉一静脉模式ECMO转流进行肺功能辅助，ECMO期间呼吸机使用低频、低压模式通气，肺功能好转后撤除ECMO。结果5例患者辅助时间为48—330h。ECMO撤离观察时间4—24h。ECMO撤离后呼吸机氧浓度35％～50％，经皮血氧饱和度维持96％-100％。4例患者顺利撤离ECMO过渡到呼吸机辅助呼吸，其中3例已康复出院，另1例恢复中；1例患者放弃治疗自动出院。结论静脉一静脉模式ECMO转流可以为甲型H1N1流感危重患者提供有效的氧供，呼吸机使用低频、低压模式通气促进患者肺功能恢复。

中心静脉血氧饱和度对困难脱机患者脱机结果的预测价值

目的探讨中心静脉血氧饱和度(ScvO2)对困难脱机患者脱机结果的预测价值。方法将184例困难脱机患者进行的214例次脱机,按脱机结果分为脱机成功组和脱机失败组,按疾病进行分层分析得到心功能不全组和非心功能不全组。观察断开呼吸机即刻的ScvO2与自主呼吸试验第30分钟(SBT 30 min)的ScvO2及两者差值ΔScvO2,分析这三个参数与脱机结果的关系。结果所有214例次脱机SBT 30 min的ScvO2与ΔScvO2,脱机成功组分别为74.6%±6.6%和2.76±4.16,脱机失败组分别为71.4%±5.5%和4.63±3.71,P均<0.05。ΔScvO2预测患者脱机失败的临界值为3.65%,敏感性为73.3%,特异性为60.3%。分层分析显示,心功能不全组脱机成功者SBT 30 min的ScvO2与ΔScvO2分别为73.6%±5.2%和2.61±3.13,脱机失败者分别为70.4%±5.2%和5.08±2.38,P<0.05或P<0.01。ΔScvO2预测心功能不全患者脱机失败的临界值为4.0%,敏感性为85.0%,特异性为73.6%;而在非心功能不全组没有差异。结论 SBT 30 min的ScvO2与ΔScvO2能够预测困难脱机患者的脱机结果,可将ΔScvO2≥4.0%作为预测心功能不全患者脱机失败的预测指标之一。

左室内压最大上升速率评价脓毒性心肌病患者心功能变化的价值

目的探讨左室内压最大上升速率(dp/dtmax)评价脓毒性心肌病(SIC)患者心率下降前后心功能变化的价值。方法采用单中心、前瞻性、随机对照研究。纳入2020年4月1日至2022年2月28日天津市第三中心医院重症医学科收治的脓毒症/脓毒性休克成人患者,入组患者完成1 h-Bundle集束化治疗后即刻进行斑点追踪超声心动图(STE)和脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测,筛选出心率>100次/min的SIC患者作为研究对象,并按随机数字表法分为艾司洛尔组和常规治疗组,每组55例。所有患者均于入重症监护病房(ICU)6、24和48 h完成STE及PiCCO监测,并计算急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)及序贯器官衰竭评分(SOFA)。主要结局指标:艾司洛尔控制心率后dp/dtmax的变化值。次要结局指标:dp/dtmax与左心室整体纵向应变(GLS)的相关性;艾司洛尔治疗后血管活性药物用量、氧输送(DO_(2))、氧消耗(VO_(2))及每搏量(SV)的变化;艾司洛尔治疗后心室率控制达目标值的比例;两组患者28 d及90 d病死率。结果艾司洛尔组与常规治疗组年龄、性别、体质量指数、SOFA评分、APACHEⅡ评分、心率、平均动脉压、乳酸、24 h液体平衡量、脓毒症病因及既往合并症等基线数据相似,差异均无统计学意义。SIC患者应用艾司洛尔治疗24 h后均达到目标心率,且与常规治疗组相比,艾司洛尔组GLS、全心射血分数(GEF)及dp/dtmax等反映心肌收缩的参数均明显升高〔GLS:(-12.55±4.61)%比(-10.73±4.82)%,GEF:(27.33±4.62)%比(24.18±5.35)%,dp/dtmax(mmHg/s):1312.1±312.4比1140.9±301.0,均P<0.05〕,N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)明显降低〔μg/L:1364.52(754.18,2389.17)比3508.85(1433.21,6988.12),P<0.05〕,DO_(2)、SV明显升高〔DO_(2)(mL·min^(-1)·m^(-2)):647.69±100.89比610.31±78.56,SV(mL):49.97±14.71比42.79±15.77,均P<0.05〕;且即使两组患者在去甲肾上腺素用量相似的情况下,艾司洛尔组外周血管阻力指数(SVRI)也明显高于常规治疗组(kPa·s·L-1:287.71±66.32比251.17±78.21,P<0.05)。Pearson相关性分析显示,入ICU 24 h和48 h时SIC患者的dp/dtmax与GLS均呈显著负相关(r值分别为-0.916和-0.935,均P<0.05)。虽然艾司洛尔组与常规治疗组患者28 d病死率差异无统计学意义〔30.9%(17/55)比49.1%(27/55),χ^(2)=3.788,P=0.052〕,但是28 d死亡患者艾司洛尔使用率低于生存患者〔38.6%(17/44)比57.6%(38/66),χ^(2)=3.788,P=0.040〕;另外,艾司洛尔对患者90 d病死率也无影响。Logistic回归分析显示,在校正了SOFA评分及DO_(2)因素后,使用艾司洛尔的患者相对于未使用艾司洛尔的患者28 d死亡风险明显下降〔优势比(OR)=2.700,95%可信区间(95%CI)为1.038~7.023,P=0.042〕。结论PiCCO参数中dp/dtmax因其简单易操作,可以作为一项床旁评估SIC患者心功能的指标。SIC患者应用艾司洛尔控制心室率后心功能改善,且能降低短期病死率。

机械通气脱机重要环节——准确评估呼吸肌力

机械通气(MV)是抢救呼吸衰竭患者的有力手段。由于呼吸衰竭患者病因及基础呼吸功能各异,常出现脱机失败。MV时间延长常伴各种并发症。了解呼吸衰竭的病理生理学变化、加强呼吸力学监测有助于优化MV参数设置、减轻呼吸机相关性肺损伤及尽早脱机。脱机成败取决于多种因素,最主要的因素为呼吸肌力、呼吸负荷和呼吸驱动强度。自主呼吸试验(SBT)是脱机过程的重要一环,实施SBT的主要目的是筛选脱机患者和时机、寻找不能通过SBT的可逆原因。由于SBT评估脱机预后的准确率约为85%,对于脱机困难患者,仅凭临床评估是不够的。规范测定脱机指标有利于准确评估脱机困难患者呼吸肌力,提高脱机成功率。

咳嗽峰流速对拔管结果预测的临床研究

目的探讨咳嗽峰流速（CPEF）测定对患者拔管脱机结果的预测价值及对预后的影响。方法选择本院重症监护病房（ICU）2006年11月-2007年12月的200例拔管脱机患者进行前瞻性研究。患者均为经口气管插管接呼吸机辅助呼吸超过24h者，其意识清楚能合作，且均顺利通过自主呼吸试验30min。拔管前嘱患者咳嗽，用呼吸机内置肺流量计测定CPEF，取3次最强咳嗽时流速的平均值作为最后测定值。拔管后仔细观察患者的咳嗽情况，按实际咳嗽能力大小将其分为强、中、弱3个等级，如果72h内患者无需再插管即为拔管脱机成功，同时记录咳嗽能力与拔管结果之间的关系。结果200例患者中172例拔管成功，28例拔管失败。拔管成功和失败的患者在性别、年龄、疾病严重程度、自主呼吸试验时生命体征等方面比较差异无统计学意义。CPEF是拔管结果的独立预测因子[比值比（OR）〈1]。区分拔管成功与否的CPEF最佳临界值是58．5L／min，当CPEF≤58．5L／min时预测拔管失败的特异性为68．0％，敏感性为71．4％；阳性预测值为0．16，阴性预测值为0．94。拔管脱机的患者咳嗽能力多为“强”，极少数为“中”；而失败患者咳嗽能力多为“中”或“弱”，能力“强”者仅3例。结论当患者自主呼吸能力逐渐恢复并达到能够完成自主呼吸试验时，气道条件的参数是决定患者拔管结果的重要预测指标。对意识清楚能合作、能通过自主呼吸试验的患者，CPEF是拔管结果强有力的预测因子，是影响拔管成功与否的独立危险因子。CPEF〉58．5L／min的患者拔管成功率高，预后较好；反之，≤58．5L／min的患者拔管成功率较低。导致失败的原因多为咯痰不利，咳嗽能力强的患者脱机成功率高，脱机失败的患者预后较差。

枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中诱发心律失常的原因分析

目的分析接受局部枸橼酸抗凝(RCA)的连续性肾脏替代治疗(CRRT)患者发生心律失常的可能原因。方法采用回顾性队列研究方法。选择天津市第三中心医院重症监护病房(ICU)2020年1月1日至10月31日收治的需要进行RCA-CRRT的患者作为研究对象。将患者按是否发生心律失常分为有心律失常组和无心律失常组。记录两组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、置管部位、疾病组成、心电图、电解质〔总钙、血清游离钙(iCa^(2+))、血磷、血镁、血钾〕和血气分析〔pH值、碳酸氢根(HCO^(3)-)〕水平。观察心律失常患者心电图的变化,并比较是否发生心律失常两组患者CRRT前及治疗后24、48、72 h与心律失常发生时不同时间点电解质和血气分析指标的差异。结果共纳入86例RCA-CRRT患者,其中12例(占13.95%)发生心律失常,其余74例(占86.05%)未发生心律失常。12例患者发生心律失常的平均时间为(44.00±16.82)h,心律失常发生时心电图与CRRT前比较无明显ST段变化,总钙水平较CRRT前明显升高(mmol/L:2.48±0.40比2.13±0.35,P<0.05),血镁较CRRT前明显降低(mmol/L:0.73±0.20比0.95±0.25,P<0.05);CRRT前和心律失常发生时iCa^(2+)、血磷、血钾、pH值、HCO^(3)-比较差异均无统计学意义。随治疗时间延长,是否发生心律失常两组总钙水平呈逐渐升高趋势,治疗48 h已经较CRRT前出现了统计学差异(mmol/L:有心律失常组为2.48±0.33比2.13±0.35,无心律失常组为2.30±0.22比2.15±0.48,均P<0.05);两组iCa^(2+)、pH值、HCO^(3)-线性变化趋势不明显,血磷和血镁水平均呈逐渐降低趋势;有心律失常组血钾呈逐渐降低趋势,但无心律失常组血钾变化不明显。治疗72 h时有心律失常组总钙水平明显高于无心律失常组(mmol/L:2.69±0.35比2.45±0.23,P<0.05);但两组患者血清iCa^(2+)、血磷、血镁、血钾及pH值、HCO^(3)-比较差异均无统计学意义。结论接受RCA-CRRT的患者发生心律失常的概率并不算很高,其原因可能与枸橼酸蓄积和钙、磷、镁等电解质紊乱有关。

天津市重症医学科肾脏替代治疗的现况调查

目的了解天津市公立医院重症医学科重症监护病房(ICU)肾脏替代治疗(RRT)的现状, 为提高天津市RRT同质化管理和整体水平的提升提供科学依据和方向。方法由天津市重症医学质量控制中心和天津市第三中心医院重症医学科向天津市32家公立医院的33个ICU的负责人或主要工作人员发放调查问卷, 收集2020年1月至2021年12月各ICU的RRT相关数据, 包括ICU类型和规模、行RRT患者的数量、启动RRT的原因、开展RRT的模式、RRT的抗凝情况及RRT相关并发症等。结果共回收33份有效调查问卷, 有效回收率为100%。调查结果显示, 入选单位ICU调查期间共收治38 803例患者, 其中5 456例(14.06%)行RRT。在大多数ICU中, 启动RRT的原因是肾功能衰竭、脓毒症及容量负荷过多;RRT的模式以连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)为主, 其次为连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF);置换液选择以碳酸盐为首选;RRT的抗凝以肝素为主, 枸橼酸抗凝使用有增多的趋势, 对于已出血患者以无肝素抗凝为主。整体上, RRT的开展模式和抗凝方式单一。血栓形成是多数ICU中断RRT的主要医源性因素, 也是引起导管相关并发症、循环管路相关并发症的主要原因, 足见抗凝问题的严峻。虽然多数ICU选择通过增加抗凝剂用量来改善抗凝效果, 但结果并不理想。结论 RRT是ICU重要的器官支持手段, 天津市各ICU已广泛开展RRT, 且规模不断扩大, 但在开展模式、抗凝方式及并发症预防等诸多方面仍有待加强和规范。

呼吸综合指数预测慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气患者脱机结果的多中心研究

目的探讨呼吸综合指数（CROP，顺应性、呼吸频率、氧合、压力）对慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）机械通气患者脱机结果的预测价值。方法采用前瞻性多中心研究，选择2010年9月至2012年10月5家三级甲等医院重症监护病房（ICU）215例AECOPD机械通气脱机患者，均因呼吸衰竭失代偿接受经口气管插管机械通气24h以上，意识清楚、合作，均通过30min自主呼吸试验（SBT）。脱机前测定最大吸气压（Plmax），记录气道峰压（Ppeak）、总呼气末正压（PEEPtot）、潮气量（V_T）、呼吸频率（f），检测动脉血气分析记录氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2），计算实际肺顺应性（Crs）和肺泡氧分压（P_A O2）。代人公式CROP=实际Crs×1／f×PaO2／P_A O2×Plmax，计算得到CROP值，72h内无需再插管为脱机成功。绘制受试者工作特征曲线（ROC线）分析CROP对AECOPD机械通气患者脱机成败的预测价值。结果215例患者中182例脱机成功，33例失败。脱机成功和失败的患者在性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分等方面比较无统计学差异。失败组患者脱机前PaCO2（mmHg，1mmHg=0．133kPa）明显高于成功组（60．69±10．47比51．24±8．81，P〈0．05），CROP（ml·次-1·min-1）明显低于成功组（10．286±1．392比58．746±7．283，P〈0．01），机械通气时间（d）较成功组明显延长（10．28±3．94比6．21±2．87，P〈0．05）。脱机成功与否的CROP最佳临界值为13．521ml·次-1·min-1，当CROP≥13．521ml·次-1·min-1时预测脱机成功的特异性为91．9％，敏感性为87．9％，阳性预测值为0．97，阴性预测值为0．58；比值比（OR）〈1，提示CROP是影响脱机结局的独立因素。结论对于AECOPD机械通气患者，多数脱机参数有其限制性，而复合参数CROP预测脱机成功的敏感性及特异性均较高，对脱机是否成功有明确的指导价值，CROP≥13．521ml·次-1·min-1时患者脱机成功率高，CROP〈13．521ml·次-1·min-1时患者脱机失败率高。

以血管外肺水指数为导向的危重患者的容量评估

目的探讨以血管外肺水指数（EVLWI）为导向，对危重患者不同状态下液体冲击后血流动力学参数的影响，指导容量复苏。方法采用前瞻性观察性研究方法，选择2012年6月至2014年4月天津市第三中心医院重症医学科收治的危重患者40例，对各种原因导致的危重患者根据EVLWI、肺血管通透性指数（PVPI）与心功能分为4组：EVLWI、PVPI均正常的脓毒症患者17例，EVLWI、PVPI均增高的脓毒症患者3例，EVLWI增高、PVPI正常的脓毒症患者4例，EVLWI、PVPI均正常的冠心病、心力衰竭（心衰）患者16例。所有患者经颈内静脉15min内快速输入乳酸钠林格液250mL进行液体冲击治疗，然后以150mL／h的速度维持输入晶体液，研究期间机械通气条件、血管活性药物剂量维持不变。分别于液体冲击前、冲击后即刻及冲击后15、45、105min，采用脉搏指示连续心排血量仪（PiCCO）监测EVLWI、胸腔内血容量指数（ITBVI）、心排血指数（CI）的变化。以液体冲击前后每搏量（SV）上升12％-15％、中心静脉压（CVP）上升≥2mmHg（1mmHg=0．133kPa）、CI〉15％、ITBVI变化〉10％作为容量有反应性的标准。结果4组患者液体冲击前后各指标差异均无统计学意义（均P〉0．05）。EVLWI、PVPI正常的脓毒症患者液体冲击后，ITBVI仅在15—45min轻微升高了5．4％～9．7％。EVLWI与PVPI正常的冠心病、心衰患者液体冲击后，EVLWI在15、45、105min略升高了11．9％、5．9％、14．7％；ITBVI在45min时略增加了6．4％；CI在液体冲击后即刻升高了29．5％。EVLWI与PVPI均增高的脓毒症患者液体冲击后，CVP在液体冲击后即刻升高了8mmHg；EVLWI在45min时明显升高了15．8％；ITBVI仅在45min时略减少了10．0％；CI在冲击后UPN升高了24．7％，105min时仅升高了17．0％；PVPI在冲击后15。105min升高了15．6％～28．1％。EVLWI增高、PVPI正常的脓毒症患者液体冲击后，CVP在15min升高了1．5mmHg；EVLWI在冲击后即刻升高，15、45、105min分别增加了17．4％、24．0％、31．4％；ITBIV在冲击后15min增高了13．9％；CI在冲击后15min增高了16．1％。结论以EVLWI为导向，对重症患者应用晶体液快速冲击疗法，不论EVLWI正常或升高，在短期内其反应特征均受容量状态与心功能的影响；不同状态患者的参数变化表现为不同的容量反应曲线特征：EVLWI及容量参数正常的患者血流动力学参数无明显变化，合并潜在心功能低下患者的CI、EVLWI明显升高；EVLWI升高的患者无论PVPI升高或正常均可使EVLWI、CI升高；ITBVI升高两种不同肺水肿变化不同。

早期目标导向治疗对严重脓毒症或脓毒性休克患者病死率影响的Meta分析

目的评价早期目标导向治疗（EGDT）对严重脓毒症或脓毒性休克患者病死率的影响。方法计算机检索1980年1月至2015年5月美国国立医学图书馆PubMed数据库、Cochrane临床试验数据库、荷兰医学文摘EMBASE数据库、万方数据库和中国知网数据库有关文献。纳人标准：研究对象为成人严重脓毒症或脓毒性休克患者；试验设计为随机对照试验（RCT）、半随机对照试验（CCT）、病例对照研究（CCS）、队列研究，且数据资料齐全；研究指标为短期病死率[院内、重症加强治疗病房（ICU）、28d]、远期病死率（60d、90d或1年）。采用RevMan5．2软件进行EGDT治疗对严重脓毒症或脓毒性休克患者病死率影响的Meta分析，并绘制漏斗图评价文献发表偏倚情况。结果最终纳入12篇文献、5528例患者，其中4篇为RCT，3篇为前后对照观察研究，4篇为队列研究，1篇为准实验研究。Meta分析显示，EGDT可降低严重脓毒症或脓毒性休克患者的短期病死率[相对危险度（RR）=0．72，95％可信区间（95％CI）=0．64—0．80，P=0．00001]，但对于降低远期病死率无影响（RR=0．99，95％CI=0．92—1．06，P=0．81）。漏斗图显示，12篇文献不存在发表偏倚。EGDT推荐级别为C级。结论EGDT能降低严重脓毒症或脓毒性休克患者的短期病死率，但对远期病死率无影响，推荐级别为C级。

体外膜肺氧合与机械通气用于严重急性呼吸窘迫综合征患者院间转运的对比研究

目的：比较严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者应用体外膜肺氧合（ECMO）和常规机械通气进行院间转运的情况和临床结局，探讨严重ARDS患者最佳的院间转运方式。方法回顾性分析2009年11月至2014年1月因常规机械通气失败，从其他医院转诊到天津市第三中心医院的11例严重ARDS患者的临床资料。以5例应用ECMO辅助转运者为观察组，6例由移动呼吸机转运者为对照组。比较两组患者的临床特征和结局、转运情况以及转运前后生命体征、呼吸机参数和Murray评分。结果观察组年龄明显大于对照组〔岁：73（46，77）比34（23，46），Z＝-2.293，P＝0.022〕，转运前急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、Murray评分、氧合指数（PaO2/FiO2）以及转运时间、转运距离与对照组比较差异无统计学意义〔APACHEⅡ（分）：36（33，39）比27（23，35），Z＝-1.830，P＝0.067；Murray评分（分）：3.5±0.3比3.4±0.2， t＝0.667，P＝0.524；PaO2/FiO2（mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）：61±14比63±14，t＝-0.249，P＝0.809；转运时间（min）：24（18，74）比79（41，86），Z＝-1.654，P＝0.098；转运距离（km）：12.9（8.3，71.8）比72.4（39.5，86.8），Z＝-1.651，P＝0.099〕。两组转运前生命体征、呼吸机参数和Murray评分均无差异。观察组转入时心率、呼吸频率、吸入氧浓度、吸气压、Murray评分明显低于对照组〔心率（次/min）：102±16比136±8，t＝-4.374， P＝0.002；呼吸频率（次/min）：23±3比37±2，t＝-7.967，P＝0.000；吸入氧浓度：0.40±0.05比0.96±0.09， t＝-12.152，P＝0.000；吸气压（cmH2O，1 cmH2O＝0.098 kPa）：21±1比34±4，t＝-6.887，P＝0.000；Murray评分（分）：2.7±0.2比3.8±0.2，t＝-8.573，P＝0.000〕，而PaO2/FiO2明显高于对照组（mmHg：278±65比41±5， t＝8.075，P＝0.001）。观察组4例存活出院，1例转运途中出现氧气供应中断致肺损伤加重，最终死亡；对照组3例患者死亡与转运期间肺损伤加重直接相关。结论对于需要实施ECMO的严重ARDS患者，ECMO辅助下转运的安全性优于常规机械通气转运，但需要经验丰富的团队实施。

降钙素原对成人脓毒症诊断准确性的Meta分析

目的系统评价血浆降钙素原（PCT）诊断成人脓毒症的准确性。方法检索万方数据库、中国知网、维普数据库、美国国立医学图书馆MEDLINE数据库、荷兰医学文摘EMBASE数据库、Cochrane临床试验数据库自建库至2014年12月发表的文献。纳入有关PCT诊断脓毒症的前瞻性观察性研究或随机对照试验；研究对象年龄≥18岁；试验组为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克患者，对照组为非感染因素引起的全身炎症反应综合征（SIRS）患者；语种为英文或中文。采用QUADAS-2工具对文献进行质量评价，利用Metadisc 1．4软件进行异质性分析，并计算合并后的诊断优势比（DO尺）、合并敏感度、合并特异度、合并阳性似然比和合并阴性似然比，进行合并受试者工作特征曲线（SROC）分析，获得合并SROC曲线下面积（AUC），并进行亚组分析。结果共检索到6385篇文献，最终纳入24篇、共3107例患者。纳入各研究间存在异质性（I^2=69．4％），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，合并DOR为10．37[95％可信区间（95％CI）=7．10～15．17]。阈值效应分析显示，敏感度对数和1-特异度对数的Spearman相关系数=0．27，P=0．20，提示不存在阈值效应。森林图中，各研究的DOR与合并DOR不沿同一直线分布，同时Cochran—Q=78．33，P=0．0000，表明存在非阈值效应引起的异质性。去除非阈值效应引起的部分异质性，并对PCT检测方法、疾病类型、研究地点等因素进行Meta回归分析显示，P值均〉0．05，说明各研究问仍存在部分不能解释的异质性。合并效应量结果显示，合并敏感度为74％（95％CI=72％-76％），合并特异度为70％（95％CI=67％-72％），合并阳性似然比为2．79（95％CI=2．31～3．38），合并阴性似然比为0．34（95％CI=0．28—0．41），合并AUC为0．83（95％C1=0．79～0．87）。亚组分析结果显示，内科组合并AUC为0．80（95％CI=0．75～0．85），高于外科组合并AUC[0．71（95％CI=0．65～0．81）]。结论PCT对成人脓毒症具有中等诊断价值，且对内科患者脓毒症诊断的准确性高于外科患者，是较好的脓毒症辅助诊断指标。

CPAP＋PPS与CPAP＋ASB通气模式在AECOPD患者脱机中的作用比较

目的 探讨不同脱机模式在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者中的应用效果.方法选择2016年1月1日至2017年12月31日天津市第三中心医院重症医学科（ICU）收治的经口气管插管机械通气,并适合采用持续气道正压通气＋成比例压力支持（CPAP＋PPS）和CPAP＋辅助自主呼吸（ASB）通气模式脱机的成人AECOPD患者.当患者恢复自主而有节律的自主呼吸、且辅助模式支持频率下调至10 次/min时,按随机数字表法分别以CPAP＋PPS和CPAP＋ASB模式进行脱机.比较两组患者的基础特征、呼吸机参数、高人机对抗（人机对抗指数＞10%）发生率和临床结局（从随机化分组至成功脱机的时间、脱机失败次数、总机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间）.结果 入选87例次AECOPD患者,CPAP＋ASB组44例次, CPAP＋PPS组43例次.两组患者性别、年龄和入院时急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、查尔森指数以及发病时最高动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、最低动脉血氧分压（PaO2）、潮气量（VT）水平差异均无统计学意义.与CPAP＋ASB组比较,CPAP＋PPS组高人机对抗发生率明显下降〔9.30%（4/43）比27.27%（12/44）,P＝0.027〕,气道闭合压（P0.1）明显降低〔cmH2O （1 cmH2O＝0.098 kPa）：2.21±0.83比2.63±0.94,P＝0.032〕,自主呼吸试验（SBT）失败率明显下降〔6.98%（3/43）比22.73%（10/44）,P＝0.039〕,脱机时间、ICU住院时间、总住院时间明显缩短〔脱机时间（h）：12.73±14.23比50.64±38.11,ICU住院时间（h）：254.53±108.06比344.93±124.95,总住院时间（d）：18.53±7.59比26.64± 11.22,均P＜0.05〕.而两组患者入组后PaCO2水平、总机械通气时间、ICU病死率及院内病死率差异均无统计学意义.结论 与CPAP＋ASB模式相比,CPAP＋PPS模式可降低呼吸肌负荷,促进呼吸功能恢复,同时减少人机对抗的发生,利于AECOPD患者脱机,可明显缩短患者脱机时间并进一步缩短住院时间.

校正念珠菌定植指数在重症侵袭性念珠菌感染抢先治疗中的应用——多中心前瞻性随机对照临床研究

目的评价运用校正念珠菌定植指数（CCI）对发生侵袭性念珠菌感染（ICI）高危重症患者进行抗念珠菌抢先治疗的有效性，并获取念珠菌流行病学资料。方法选择2008年10月1日-2009年4月30日天津市5家三级甲等医院重症监护病房（ICU）内急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分10分以上住院患者110例，随机分为CCI组（55例）和对照组（55例）对CCI进行监测。对照组依据临床医师经验对患者制定治疗方案。CCI组临床出现脓毒症且CCI≥0．4者立即给予抗念珠菌治疗，CCI〈0．4者则不予抗念珠菌治疗；如临床症状加重甚至生命体征不稳定，则进行补救性抗念珠菌治疗。结果两组患者一般资料、治疗方法、APACHEⅡ评分及脓毒症发生率、ICU停留时间等指标比较差异均无统计学意义（P均〉0．05）。CCI组和对照组分别有48例和50例发生脓毒症，自发生脓毒症起至临床应用抗念珠菌药物所需时间分别为（0．94±0．67）d，（3．75±3．62）d（P〈0．05）；CCI≥0．4（57例）与CCI〈0．4（53例）两者间ICU内停留时间[分别为（15．34±6．63）d，（7．24土3．75）d]、不能建立肠内营养支持率（分别为64．9％，43．4％）也存在显著差异（P均〈0．05），而APACHEⅡ评分、需要机械通气和血液净化等脏器支持治疗者的比例差异均无统计学意义（P均〉0．05）。分析110例患者575株念珠菌多部位定植菌种分布显示，白色念珠菌仍占较大比例（59．3％），热带念珠菌占10．8％，其他依次为光滑念珠菌、罗伦特隐球菌、克柔念珠菌。结论运用CCI可增加对ICU内ICI实施抢先治疗的准确性和时效性，同时可获得患者ICI菌种流行病学资料。

体外膜肺氧合支持下甲型H1N1流感的肺保护策略探讨

目的观察体外膜肺氧合（ECMO）用于甲型H1N1流感所致重症肺炎时，如何通过肺休息实施肺保护策略。方法对5例甲型H1N1流感所致重症肺炎患者应用ECMO支持和不同机械通气策略进行治疗。其中2例死亡患者均采用同步间歇指令通气（SIMV）及双水平气道正压（BiPAP）通气模式，同时利用气道压力释放通气（APRV）模式进行控制性肺膨胀，复张压力设定在40cmH2O（1cmH2O=0．098kPa）。3例存活患者均应用肺休息策略，即逐渐抬高呼气末正压（PEEP），通过最佳顺应性寻找最佳PEEP，然后通过BiPAP模式将高水平压力（Phigh）设定为20cmH2O进行观察。结果死亡2例，其中1例因肺损伤反复出现自发性气胸伴脓毒症死亡；另1例死于多器官功能障碍综合征。3例采用肺休息治疗策略，最终康复。结论甲型H1N1流感所致重症肺炎患者应用ECMO治疗时，通过肺休息实施肺保护策略，可以明显改善预后，减少肺损伤的发生。

连续性血液净化治疗危重哮喘的研究

目的探讨连续性血液净化（CBP）治疗改善危重哮喘患者肺机械通气参数、细胞因子水平、血气分析结果的机制。比较应用碳酸氢盐置换液与乳酸盐置换液在以上方面的差别。方法26例危重哮喘患者按随机数字表法分为对照组（10例）、碳酸氢盐CBP组（8例）、乳酸盐CBP组（8例），分别应用单纯机械通气、机械通气＋碳酸氢盐置换液CBP、机械通气＋乳酸盐置换液CBP治疗24h，比较3种治疗方法对肺机械通气参数、血清细胞因子、血气分析、动脉血乳酸、电解质的影响。结果碳酸氢盐CBP组、乳酸盐CBP组治疗24h后肺机械通气参数改善，细胞因子水平下降，pH值及氧分压得到改善；两种置换液对血清电解质、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血乳酸无明显影响。乳酸盐CBP组pH值明显高于碳酸氢盐CBP组（7．39±0．05比7．30±0．01，P〈0．01），动脉血二氧化碳分压（PaCO2，mmHg，1mmHg=0．133kPa）明显低于碳酸氢盐CBP组（57．14±5．04比89．00±3．66，P〈0．01）。结论联合应用CBP治疗危重哮喘可以更快改善肺机械通气参数和血气分析结果，迅速降低细胞因子水平；乳酸盐置换液可以更好地改善CO2潴留。

动态测量肺不张区域容积对中-重度ARDS患者预后的评估作用

目的评估肺不张区域容积(NILT)与中-重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者预后的关系.方法收集2016年3月至2019年6月天津市第三中心医院重症监护病房(ICU)收治的131例中-重度ARDS患者的临床资料.收集患者的性别、年龄、体重指数(BMI)、ARDS原因、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)和氧合指数(PaO2/FiO2)等基本资料;收集患者入ICU 1 d和7 d的CT影像学资料,根据CT值分为过度通气区域(-1000^-900 HU)、正常通气区域(-899^-500 HU)、通气欠佳区域(-499^-100 HU)、肺不张区域(-99~100 HU),计算总肺容积和NILT占总肺容积百分比(NILT%);同时收集患者机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间.根据28 d随访的生存情况分为存活组和死亡组,采用多因素Logistic回归分析来确定ARDS患者28 d死亡的危险因素;绘制受试者工作特征曲线(ROC),计算NILT%预测ARDS患者28 d预后的ROC曲线下面积(AUC)及其95%可信区间(95%CI),确定诊断的准确性,并根据NILT阈值对患者进行亚组分析.结果131例中-重度ARDS患者中,剔除诊断ARDS超过48 h、非首次因ARDS入ICU、ICU住院时间<7 d、入ICU 72 h内死亡、存在慢性间质性肺病或充血性心力衰竭、入ICU后7 d内未进行胸部CT检查、入ICU后2 h内未进行标本采集的患者,最终共53例患者纳入分析.53例患者中,28 d存活31例,死亡22例,28 d病死率为41.5%.与存活组比较,死亡组患者年龄更大(岁:65.32±11.29比55.77±14.23),SOFA评分更高(分:11.68±3.82比8.39±2.23),差异均有统计学意义(均P<0.05);而两组性别、BMI、ARDS原因、APACHEⅡ评分和PaO2/FiO2比较差异均无统计学意义.入ICU 1 d时两组CT检查获得的CT值、总肺容积和NILT%比较差异均无统计学意义;入ICU 7 d时死亡组NILT%明显高于存活组〔(28.95±8.40)%比(20.35±5.91)%,P<0.01〕,而CT值和总肺容积与存活组比较差异仍无统计学意义.多因素Logistic回归分析显示,ARDS患者28 d预后与年龄、SOFA评分和7 d NILT%独立相关〔年龄:优势比(OR)=0.892,95%CI为0.808~0.984,P=0.023;SOFA评分:OR=0.574,95%CI为0.387~0.852,P=0.006;7 d NILT%:OR=0.841,95%CI为0.730~0.968,P=0.016〕.ROC曲线分析显示,7 d NILT%可以预测中-重度ARDS患者的28 d预后,AUC为0.810(95%CI为0.678~0.952,P<0.01).确定NILT%阈值为15.50%,敏感度为95.5%,特异度为80.6%,阳性预测值为85.7%,阴性预测值为74.6%.根据7 d NILT%阈值对患者进行亚组分析,将7 d NILT%>15.50%定义为临床预后高风险,≤15.50%为低风险;与低风险患者(7例)比较,高风险患者(46例)机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显延长〔机械通气时间(d):9.37±6.14比4.43±1.72,ICU住院时间(d):12.11±5.85比7.57±1.13,总住院时间(d):18.39±5.87比11.29±2.22,均P<0.05〕.结论中-重度ARDS患者入ICU 7 d NILT%>15.50%与不良预后相关.

脉搏指示连续心排血量技术对压力与容量控制模式机械通气容量参数的影响

目的观察压力控制通气模式和容量控制通气模式下不同潮气量（VΥ）水平对脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测时容量参数的影响。方法5只绵羊镇静麻醉后行气管切开接呼吸机辅助呼吸。在双水平气道正压（BiPAP）通气模式下，调整吸气压使VΥ分别维持于6、10、15、20ml／kg，其他呼吸机支持条件不变，将呼吸机模式改为同步间歇指令通气（SIMV），分别调节VT于6、10、15、20ml／kg各维持20min，监测中心静脉压（CVP）及心功能。结果①在两种模式条件下，心排血指数（CD、胸腔内血容量指数（ITBVI）随VΥ水平升高而减小，VΥ为15ml／kg（SIMV模式：CI（3．94±1．03）L·min^-1·m^-1，ITBVI（707±105）ml／m2；BiPAP模式：CI（4．11±1．11）L·min^-1·m^-1,ITBVI（715±122）ml／m2]和20ml／kg时[SIMV模式：CI（3．87±1．04）L·min^-1·m^-2，ITBVI（705±116）ml／m2；BiPAP模式：CI（3．64±0．96）L·min6-1·m^-2，ITBVI（694±114）ml／m2]与6ml／kg时（SIMV模式：CI（4．96±1．58）L·min^-1·m^-2，ITBVI（811±169）ml／m^2；BiPAP模式：CI（5．67±1．96）L·min-1·m^-2，ITBVI（823±182）ml/m^2]比较差异均有统计学意义（均P〈0．05）；外周血管阻力指数（sVRI）、平均气道压（Pmean）随着VΥ水平升高而增加，VΥ为15ml／kg[SIMV模式：SVRI（237.6±56．2）kPa·S^-1·L^-1，Pmean（14．0±3．2）cmH20（1cmH2O=0．098kPa）；BiPAP模式：SVRI（230．8±32．9）kPa·S^-1·L^-1，Pmean（13．0±2．2）cmH2O；和20ml／kg时（sIMV模式：sVRI（253．1±76．7）kPa·S^-1·L^-1，Pmean（18．2±4．8）cmH2O；BiPAP模式：SVRI（246．7±48．8）kPa·S-1·L^-1,Pmean（16．8±3．3）cmH2O]与6ml／kg时[SIMV模式：SVRI（184．8±47．5）kPa·S^-1·L^-1，Pmean（8．8±1．6）cmH2O；BiPAP模式：SVRI（184．5±51．5）kPa·S^-1·L^-1，Pmean（8．6±0．5）cmH2O]比较差异均有统计学意义（均P〈0．05）；而CVP、心率（HR）、平均血压（MBP）在各VΥ水平间无显著变化。②在各VΥ水平及整体情况下，两种呼吸模式间CI、ITBVI、SVRI及Pmean均无明显差异。结论在正常心功能条件下，CI、ITBVI随VΥ水平的增加而降低，CVP无明显变化；两种呼吸模式对CI、ITBVI影响均呈下降趋势但无明显差异；测定ITBVI时应保持VΥ相对恒定。

压力与容量控制通气模式对危重症患者心排血指数和胸腔内血容量指数影响的比较研究

目的比较在机械通气过程中双水平气道正压（BIPAP）与同步间歇指令通气（sIMV）两种模式对患者心排血指数（CI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）的影响。方法选择24例因各种原因需行有创机械通气和脉搏指示连续心排血量（PiCCO）技术监测血流动力学的患者，根据c1分为心功能正常组（9例）和心功能低下组（15例）。在BIPAP模式下，调整吸气压使潮气量（Vt）分别维持于6、10、15ml／kg，其他参数不变，呼吸机模式改为SIMV后，VT调节同前。以上各种条件维持20rain后测量呼吸力学及中心静脉压（CVP）、CI、1TBVI指标，试验过程中上述参数随机选择进行。结果在心功能正常组，两种呼吸模式间CI、ITBVI、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、平均气道压（Pmean）、内源性呼气末正压（PEEPi）的变化均无明显差异（P值分别为0．067、0．124、0．348、0．328、0．110、0．187）；而外周循环阻力指数（SVRI）在10ml／kgV1时，BIPAP模式下高于SIMV模式（P=0．030）。在心功能低下组，CI、ITBVI在SIMV模式下降明显，仅在10ml／kgV1时cI差异有统计学意义（P〈O．05）；在6、10、15ml／kgVr时BIPAP模式下Pmean均较SIMV模式低（P值分别为0．003、0．000、0．004）；而SVRI、HR、MAP及PEEPi在不同V。水平两种呼吸模式问差异均无统计学意义。结论两种通气模式随VT增加均可使cI、ITBVI降低。在相同Vr时，压力控制模式（BIPAP）较容量控制模式（SIMV）Pmean相对低，对cI、ITBVI影响相对较小，因此，应用PiCCO监测容量变化时通气模式可影响Cl、ITBVI。