乳酸对ECMO支持下急性心肌梗死合并心源性休克患者预后的影响

目的分析血乳酸对体外膜肺氧合(ECMO)支持下治疗急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)患者预后的影响,从而指导临床以期改善预后。方法回顾性分析2018年12月至2021年12月于河北医科大学第二医院急诊医学科就诊的ECMO支持下行冠脉造影及经皮冠状动脉介入(PCI)治疗AMI合并CS患者临床资料。患者均在就诊后经充分评估行VA-ECMO支持治疗,24 h内行冠脉造影及PCI,期间多次测量患者动脉血乳酸值,收集上ECMO前最高血乳酸值、上ECMO后行急诊PCI之前最低血乳酸值、乳酸清除率。根据发病30 d预后情况将患者分为存活组和死亡组。比较ECMO前后血乳酸值的变化,比较存活组、死亡组上ECMO前、后血乳酸值的差异,并绘制ROC曲线评价上机前、后血乳酸对患者预后的预测价值。结果39例患者中30 d存活21例(53.8%),死亡18例(46.2%);上ECMO后最低乳酸值较上ECMO前最高血乳酸值明显下降(均P<0.05);与存活组比较,死亡组上ECMO前最高血乳酸值、上ECMO后最低乳酸值均明显升高,乳酸清除率明显降低(均P<0.05)。ROC曲线分析显示上ECMO前最高血乳酸值、上ECMO后最低乳酸值对ECMO支持下行治疗AMI合并CS患者预后有预测价值,上ECMO前最高血乳酸值对应的ROC曲线下面积(AUC)为0.756,95%CI为0.601~0.911,P值为0.007,当截断值为5 mmol/L时,敏感度为94.1%,特异度为57.1%;上ECMO后最低乳酸值对应的AUC为0.870,95%CI为0.761~0.979,P值为0.000,当截断值为2.45 mmol/L时,敏感度为100%,特异度为61.9%。结论ECMO可以有效降低AMI合并CS患者血乳酸水平;上ECMO前最高血乳酸值、上ECMO后最低血乳酸值对ECMO支持下行治疗AMI合并CS患者预后有预测价值;上ECMO前最高血乳酸值≥5 mmol/L,上ECMO后PCI前最低乳酸值≥2.45 mmol/L提示不良预后;ECMO支持的患者在PCI前降低血乳酸水平可能改善患者预后。

ECMO支持下治疗急性心肌梗死合并心源性休克患者的预后分析

目的分析体外膜肺氧合(ECMO)支持下治疗急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)患者的预后情况及其影响因素.方法回顾性分析2018年12月至2021年12月于河北医科大学第二医院急诊医学科就诊的ECMO支持下行冠状动脉(冠脉)造影及经皮冠脉介入(PCI)治疗AMI合并CS患者的临床资料,包括性别、年龄、体质指数(BMI);既往史(吸烟、冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症、脑血管病);急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、血管活性药物评分(VIS);上ECMO前24h内最差辅助检查指标:血乳酸、白细胞计数(WBC)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)、肌酐(Cr)、血清钾(K^(+))、左室射血分数(LVEF);发病至PCI时间;冠脉造影结果(是否累及前降支、回旋支、右冠脉,是否为三支病变、是否为左主干病变);是否应用主动脉内球囊反搏(IABP)、是否应用连续性肾脏替代治疗(CRRT).根据发病30d的预后情况将患者分为存活组和死亡组,单因素分析比较不同预后两组上述指标的差异,采用Logistic回归分析影响ECMO支持下行冠脉造影及PCI治疗AMI合并CS患者预后的独立危险因素,并绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)评价各危险因素对患者预后的预测价值.结果39例患者中30d存活21例(53.8%),死亡18例(46.2%);与存活组比较,死亡组VIS评分、血乳酸、发病至PCI时间、累及回旋支、三支病变、左主干病变患者比例均明显升高(均P<0.05).Logistic回归分析显示,血乳酸、三支病变是影响AMI合并CS患者30d预后的独立危险因素[优势比(OR)和95%可信区间(95%CI)分别为1.845(1.018~3.342)、107.171(1.307~8785.901),均P<0.05];ROC曲线分析显示:血乳酸和三支病变对ECMO支持下行冠脉造影及PCI治疗AMI合并CS患者的预后均有预测价值,ROC曲线下面积(AUC)为0.756和0.752,95%CI为0.601~0.911和0.588~0.916,P值为0.007和0.008;当乳酸的截断值为5 mmol/L时,其预测行冠脉造影及PCI治疗AMI合并CS患者预后的敏感度为94.1%,特异度为57.1%.结论AMI合并CS的危重患者应用ECMO的指征需进一步细化.VIS评分、乳酸、发病至PCI时间、三支病变及左主干病变等是患者死亡的风险因素,高乳酸、高VIS评分、三支病变等情况行ECMO支持时应慎重.对于合适的患者尽早行ECMO支持,降低乳酸、减少血管活性药物应用及缩短发病至PCI时间一定程度上能改善患者预后.

河北省住院医师规范化培训急诊专业技能培训难易度和操作时遗漏情况的认知现状调查

目的调查分析急诊技能培训教师和住院医师规范化培训(住培)学员对各项急诊核心技能培训难易度及操作时遗漏情况等的认知情况。方法选取2021年10月1日至2021年10月18日,准备参加河北省住院医师规范化培训技能大赛的来自河北省各地市15家急诊专业基地的全部教师和学员,共103人为调查对象,其中教师37人,学员66人。依据《临床技能操作细化流程及评分标准》,对13个急诊核心技能培训项目,按细化流程操作步骤制定电子调查问卷,分难易度和操作时遗漏情况评分调查。结果在13项急诊核心技能培训中,有10项急诊技能培训步骤间难易度认知差异有统计学意义,全部13项急诊技能培训步骤间操作时遗漏情况步骤间差异有统计学意义。结论通过调查分析急诊技能培训教师和住培学员对各项急诊核心技能培训难易度及操作时遗漏情况等的认知情况,为改进临床技能培训课程设置,重新分配重难点,提高培训效率,培养高层次、高水平、应用型的医学人才提供方法学基础。

不同抗凝强度体外膜肺氧合治疗中的血管并发症

目的回顾分析静脉-动脉体外膜肺氧合治疗中不同抗凝强度下血管并发症、住院存活率以及输注血制品的情况。方法将2019年1月至2022年7月就诊的使用静脉-动脉体外膜肺氧合(venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation,V-A ECMO)且运转时间>24 h的68例心肺衰竭的成人患者纳入本研究,以活化凝血时间(activated clotting time,ACT)进行分组,ACT基础值为140~180 s的患者列为低强度抗凝组,ACT基础值为180~220 s的患者列为高强度抗凝组,比较2组患者的血管并发症的发生率、住院存活率以及输血制品情况。结果共有37例病例纳入本研究标准,其中低强度抗凝组的患者共计22例,高强度抗凝组患者共计15例,低强度抗凝组的住院生存率明显高于高强度抗凝组(72.72%vs 33.33%),差异有统计学意义(P=0.042)。高强度抗凝组发生出血并发症的比例显著高于低强度抗凝组患者(53.33%vs 18.18%),差异有统计学意义(P=0.026)。并且高强度抗凝组中死亡原因由出血引起的占比显著高于低强度抗凝组(P=0.027)。2组患者在输血制品量比较中结果显示,高强度抗凝组患者所输入的悬浮红细胞的量要显著高于低强度抗凝组的患者,差异有统计学意义(P=0.044)。2组患者在各生化指标比较中结果显示,高强度抗凝组患者在第1天的APTT、第2天和第3天的INR、第二天的PT值显著高于低强度抗凝组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。而第2天的Fib,则低强度抗凝组的患者要显著高于高强度抗凝组的患者(P=0.03)。结论低强度抗凝策略在V-A ECMO治疗中出血并发症少、住院生存率高,相对安全。

探索影响体外膜肺氧合联合经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高型心肌梗死合并心原性休克患者预后的因素

目的探索影响体外膜肺氧合(ECMO)联合经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并心原性休克(CS)患者预后的因素。方法回顾性分析2019年5月至2023年7月于河北医科大学第二医院心内科就诊应用ECMO联合PCI治疗的STEMI合并CS患者的临床资料,根据患者住院期间的生存情况分为存活组和死亡组,比较两组患者的临床资料。结果该研究共分析了37例患者,男34例,平均年龄为(52.4±11.7)岁,存活组15例,死亡组22例,存活率为40.5%。与死亡组患者相比,存活组入院时的收缩压[(100.6±17.7)mmHg比(84.6±22.0)mmHg,P=0.025]及舒张压[(64.5±11.8)mmHg比(54.3±16.0)mmHg,P=0.043]更高,从休克至E CMO上机时间更长[4.0(3.0,10.0)h比2.8(1.9,5.1)h,P=0.048],从ECMO上机至导丝通过时间更短[1.5(0.5,3.0)h比3.8(2.3,7.0)h,P=0.008],首帧TIMI血流分级达Ⅲ级的比例更高[9(60.0%)比5(22.7%),P=0.038]。死亡组患者谷丙转氨酶[261.8(100.1,944.9)U/L比106.6(27.4,193.3)U/L,P=0.033]和谷草转氨酶[753.6(432.7,1533.0)U/L比244.7(113.7,594.3)U/L,P=0.009]均明显高于存活组。结论从ECMO上机至导丝通过时间、首帧TIMI血流分级是影响ECMO联合PCI治疗STEMI合并CS患者预后的重要因素。

2014年急性酒精中毒诊治共识解读

急性酒精中毒作为急诊科常见的中毒疾病,对健康及社会的危害性日益被大家所重视,但国内诊疗不规范也是客观存在的,据此中华医学会急诊医学分会中毒学组专家经过查阅大量文献资料,结合临床经验,反复讨论,拟定了我国首部《急性酒精中毒诊治共识》（以下简称共识）,并于2014年2月在《中华急诊医学杂志》刊登,从而为急性酒精中毒的临床诊治工作提供了重要依据。

乐果中毒大鼠肝脏损害及氯磷定治疗的影响

目的研究乐果中毒大鼠对肝脏损害及不同剂量氯磷定治疗对其的影响。方法对180只大鼠分别给予盐水灌胃、中毒不治疗、阿托品治疗及大、中、小剂量氯磷定+阿托品治疗,观察其治疗后临床表现,通过丙氨酸氨基转移酶(ALT)值观察其肝损害程度。结果乐果染毒后未治疗组大鼠很快出现流涎、肌肉颤动、呼吸困难、抽搐,最后因呼吸衰竭死亡。给予氯磷定+阿托品组均比同等剂量单用阿托品治疗组症状轻,恢复快(P<0.01),大剂量氯磷定+阿托品组比中小剂量组症状轻、恢复快(P<0.01),中剂量氯磷定+阿托品组比小剂量组恢复快(P<0.01),各染毒组ALT均出现明显升高。各治疗组ALT在第6天达到高峰,阿托品组ALT峰值最高,然后依次为小剂量组及中等剂量组和大剂量组。结论急性乐果中毒,存在肝功能的损害。治疗量肟类复能剂本身不加重肝功损害,肟类化合物是治疗乐果中毒必不可少的药物。

急性乐果中毒大鼠肝脏损害及不同剂量氯磷定的治疗影响

目的观察急性乐果中毒大鼠肝脏损害病理改变,以及不同剂量氯磷定的治疗效果。方法将180只染毒大鼠分为对照组、未治疗组、阿托品组及大、中、小剂量氯磷定组和单用阿托品组。观察不同治疗组染毒大鼠疗效,并通过光镜及透射电镜观察肝脏组织病理学及超微结构的改变,用流式细胞仪进行DNA倍体分析,观察其细胞凋亡的变化规律。结果乐果中毒后,未治疗组大鼠很快出现流涎、肌肉颤动、呼吸困难、抽搐,最后因呼吸衰竭死亡,给予氯磷定及阿托品治疗组均比单用阿托品组恢复快(P<0.01),大剂量氯磷定组比中、小剂量氯磷定组恢复快(P<0.01),中剂量氯磷定组比小剂量氯磷定组恢复快(P<0.01)。各染毒组肝脏均出现明显病理变化,治疗组中以阿托品组病变最重,大剂量氯磷定组病变最轻。各治疗组肝脏均存在细胞凋亡,凋亡率在第2天达到高峰,单用阿托品组凋亡峰值最高,大剂量氯磷定加阿托品组最低。结论乐果中毒大鼠肝细胞存在细胞凋亡,治疗量肟类复能剂本身不加重肝功能损害,故肟类化合物是治疗急性有机磷中毒必不可少的药物。

左西孟旦治疗老年慢性心力衰竭的效果与安全性评价

目的评价老年慢性心力衰竭(CHF)患者应用左西孟旦治疗的效果及安全性。方法选取2012年9月—2013年12月于河北医科大学第二医院心血管内科住院治疗的老年CHF患者50例,采用随机数字表法将其分为对照组(26例)和左西孟旦组(24例)。两组患者均进行常规基础治疗,左西孟旦组在此基础上采用左西孟旦注射液,初始10 min给予负荷量12μg/kg静脉注射,继而以0.1μg·kg-1·min-1微量泵入,1 h后将输注速率增至0.2μg·kg-1·min-1持续23 h,5 d后以同样方法给予第2次治疗。观察两组用药前及用药后10 d血B型脑钠肽(BNP)、左心室射血分数(LVEF)、每搏心输出量(SV)、呼吸困难情况、全身状况评估、6分钟步行试验;用药后10 d纽约心脏病协会(NYHA)分级显效率;3个月内再住院率及病死率;监测用药前30 min及用药后1、12、24 h呼吸频率、心率、血压等生命体征;用药前及用药后24 h、10 d血红蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、血钾值;观察不良反应发生情况。结果用药前,两组BNP、LVEF、SV、呼吸困难情况、全身状况评估和6分钟步行试验比较,差异均无统计学意义(P>0.05);用药后10 d,左西孟旦组BNP、呼吸困难情况和全身状况评估均低于对照组;LVEF、SV和6分钟步行试验均高于对照组(P<0.05)。左西孟旦组NYHA显效率高于对照组(χ2=5.265,P=0.022)。用药期间左西孟旦组不良反应发生率为12.5%(3/24),对照组为3.8%(1/26)。用药3个月内,对照组再住院率为23.1%(6/26)、病死率为11.5%(3/26),左西孟旦组分别为8.3%(2/24)、8.3%(2/24)。两组再住院率和病死率比较,差异均无统计学意义(χ2=2.018、0.142,P=0.155、0.706)。两组用药前后HR、R、SBP、DBP、Scr、血钾和Hb时间与组间的交互作用均无统计学意义(P>0.05);两组HR、R、血钾组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论左西孟旦注射液治疗老年CHF疗效显著,可有效改善患者心功能分级,增加LVEF,且不增加再住院率和病死率,但有增加低血钾的趋势。

113例百草枯中毒救治体会

通过对我院急诊科2001—09-2005—12113例口服百草枯中毒患者（死亡53例，存活60例）的临床资料进行回顾性分析，探讨百草枯中毒的预后因素和合理的治疗方案。结果发现，服毒量是影响预后的关键，但合理的综合治疗能使部分口服超致死量患者存活。出现意识障碍或黄疸，周围血白细胞明显升高，肾功能受损出现早、持续时间长，肺部病变出现早、范围大是预后不良的重要因素；及早洗胃、有效导泻、适时反复血液净化、早期应用抗氧化损伤药物和肾上腺皮质激素可降低病死率；中药在导泻、抗氧化损伤和抗肺纤维化方面有其潜力；探索百草枯中毒的特效治疗应为当务之急。

急性百草枯中毒大鼠肺组织核因子-κB及诱导型一氧化氮合酶表达变化的研究

目的观察急性百草枯中毒大鼠肺组织中核因子-κB(NF-κB)及诱导型一氧化氮合酶(iNOS)表达的变化,探讨它们在百草枯所致肺损伤中的作用。方法将80只SD大鼠随机分为染毒组和对照组。于灌药后1、3、7、142、1、28、35 d留取肺组织,观察其病理学变化,采用电泳迁移率改变分析法(EMSA)检测NF-κB活性;RT-PCR检测iNOS mRNA的表达。结果与对照组相比,染毒组大鼠肺组织NF-κB活性1 d开始较对照组显著升高,3 d即达高峰,7 d及14 d时仍高于对照组,21 d及以后与对照组相比无统计学意义;iNOS mRNA的表达1 d也较对照组明显增强,7 d即达高峰,142、1 d时仍高于对照组,28 d以后降至正常水平。结论NF-κB及iNOS在百草枯所致大鼠肺损伤中起重要的调节作用。

272例急性百草枯中毒患者早期预后影响因素分析

目的对可能影响急性百草枯中毒患者预后的早期因素进行相关性分析，为早期评估病情的危重程度、判断中毒患者预后及临床治疗方案调整提供依据，降低病死率。方法选取2011—12—2014—12于河北医科大学第二医院急诊科就诊的272例急性百草枯中毒患者，中毒距就诊时间均为24h之内。人院1h内对患者地区、性别、年龄、服毒量、饮酒与否进行登记，并抽血检测毒物浓度、血常规、生化、凝血等，登记毒检浓度、白细胞计数、肌酸激酶同工酶（CK—MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷丙转氨酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血钾、阴离子间隙、静脉血CO2、肌酐、尿素氮、血糖、血淀粉酶、白蛋白、血钠、血钙、血浆凝血酶原时间（盯）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等，30天随访预后情况，根据预后分为存活组和死亡组。应用统计学单因素分析和多因素分析，比较患者预后与上述指标问的相互关系，并对独立指标建立ROC生存曲线，评价各指标对死亡的预测意义。结果百草枯中毒患者存活组和死亡组比较，饮酒与否、服毒量、毒检浓度、白细胞计数、CK—MB、LDH、ALT、AST、血钾、阴离子间隙、静脉血CO2、肌酐、尿素氮、血糖、血淀粉酶等15因素差异有统计学意义（P〈0．05），性别、白蛋白、血钠、血钙、PT、APTT等6个因素差异无统计学意义（P〉0．05）。结论服毒量、毒检浓度、饮酒与否、白细胞计数、CK—MB、ALT、血钾、肌酐、血糖为影响急性百草枯中毒早期预后的独立危险因素。

急诊模式与急诊医学的稳定发展

急诊医学作为一门独立的医学学科已成为医学界的共识，急诊医学不仅有更多社会学内涵，而且其它任何一个医学专科都不象急诊医学与社会学这样联系密切，可以这样讲，人类的健康需求和社会发展催生了急诊医学，管理学在其中占有重要地位。中华急诊医学分会下设8个专业组，其之一的急诊质控学组应重在研究急诊运转模式和管理，使其高效节能，保证质量。急诊管理的中心环节——急诊科的建设与发展，关系着急诊医学的前途与命运，合理的急诊模式将有利于急诊医学的发展和成熟。

体外心肺复苏在心肺复苏中的应用——《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》解读

心脏骤停是急诊科常见情况,传统心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)效果差,体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)治疗CA患者存活率高,但ECPR开展难度大,如何做到科学精准成为关键。开展ECPR的医院需要有全天候24小时值班的ECMO团队,团队成员经过统一培训,用尽可能短的时间建立ECMO;ECMO仪器、耗材及相关物品应有专门的地方放置,专人保管,定期查验,ECMO管路可提前进行预冲并储存备用;经皮穿刺置管具有简单、快速等优点,且置管部位出血和感染的概率小,建议超声引导下进行。

急性有机磷农药中毒的诊断及鉴别诊断——《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016)》解读

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning,AOPP)是最常见的农药中毒,通常情况其诊断容易,不需复杂的鉴别诊断,但毒物接触史不明或临床表现不典型时,其鉴别诊断就极其重要。现结合笔者经验及《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识2016》[1](以下简称《共识》),对此阐述如下。

急诊36例困难气管插管临床分析

气管插管是抢救呼吸及心搏骤停、呼吸衰竭、窒息、呼吸肌麻痹和呼吸抑制疾病患者的重要手段，能否迅速成功地气管插管是抢救成功的关键。我科2003-01—2007—03共收治36例困难气管捅管患者，现将其困难气管插管原因及对策进行临床分析，报道如下。

HBsAg定量在HBV感染自然史中的变化及意义

目的观察慢性HBV感染后不同临床状态HBs Ag定量分布特点及其与HBV DNA水平的相关性。方法收集2013年1月-2015年12月石家庄市第五医院的268例未经抗病毒治疗的HBV感染者进行横断面研究。依据HBV感染的不同时期分为4组,免疫耐受期29例、免疫清除期169例、低(非)复制期19例、再活动期51例。采用罗氏电化学发光法检测血清HBs Ag定量,PCR检测HBV DNA水平,并对HBs Ag和HBV DNA结果进行对数转换;对不同时期的结果进行统计分析。多组分析采用KruskalWallis H秩和检验,进一步两两比较采用Mann-Whitney U检验,相关性分析采用Spearman秩相关检验。结果 HBV感染的不同时期HBs Ag定量水平差异有统计学意义(χ2=71.830,P<0.001),免疫耐受期HBs Ag定量显著高于其他3期(P值均<0.05);免疫清除期HBs Ag定量显著高于低复制期和再活动期(P值均<0.05)。HBV DNA水平在各组间差异有统计学意义(χ2=117.028,P<0.001),免疫耐受期HBV DNA水平显著高于其他3期(P值均<0.05);免疫清除期HBV DNA水平显著高于低复制期和再活动期(P值均<0.05);再活动期显著高于低复制期(P值均<0.05)。HBs Ag定量和HBV DNA在免疫清除期和再活动期具有相关性(r值分别为0.559、0.338,P值分别为<0.001、0.014)。结论免疫耐受期HBs Ag定量和HBV DNA水平最高,显著高于其他3期。HBs Ag定量和HBV DNA在免疫清除期及再活动期显著相关。

褪黑素对急性百草枯中毒大鼠肺组织核因子-κB及诱导型一氧化氮合酶的影响及治疗作用的研究

目的观察褪黑素(MT)治疗前后急性百草枯(PQ)中毒大鼠肺组织中核因子-κB(NF-κB)及诱导型一氧化氮合酶(iNOS)表达的变化,探讨它们在百草枯所致肺损伤中的作用。方法将45只SD大鼠随机分为染毒组、MT治疗组和对照组。3d后分别测定三组大鼠血清中一氧化氮(NO)及丙二醛(MDA)含量,同时取大鼠肺组织,采用电泳迁移率改变分析法(EMSA)检测NF-κB活性;RT-PCR检测iNOSm-RNA的表达。结果大鼠肺组织NF-κB活性及iNOSmRNA的表达在染毒组明显高于对照组(P<0.01)。经MT治疗后显著降低(P<0.01),但仍高于对照组(P<0.01)。染毒组大鼠血清中NO及MDA的浓度较对照组明显升高(P<0.01),经MT治疗显著降低(P<0.01)。结论NF-κB及iNOS在百草枯所致大鼠肺损伤中起重要作用;MT能减少染毒大鼠肺组织NF-κB的激活,降低其调控的iNOS活性,减轻染毒大鼠肺组织损伤。