2021.V2 NCCN临床实践指南:胰腺癌更新解读

胰腺癌转移能力强,复发率高,预后差,早期诊断困难,是恶性程度最高的肿瘤之一。根治性手术切除是胰腺癌主要治疗方式,但病人长期生存率并未随手术技术发展而提高。随着国内外循证医学证据更新,众多学者认识到胰腺癌不仅是局部性疾病,更是一种系统性疾病,病人无法单纯通过手术切除改善预后、延长生存期,需在多学科协作诊疗模式(multidisciplinary team, MDT)指导下进行系统性治疗。

滤泡性胰腺炎的研究现状

滤泡性胰腺炎是一种伴有生发中心大量淋巴滤泡浸润为主的特殊类型的慢性胰腺炎,临床病例罕见,研究较少,诊断标准尚未统一,术前与胰腺癌鉴别困难。本文对既往报道的滤泡性胰腺炎患者进行总结,以阐述滤泡性胰腺炎的发病机制、组织学特征、临床及影像学表现、治疗和预后。

感染性胰腺坏死的影像学分型及其治疗效果分析(附126例病例报告)

目的探讨结合临床实践提出的感染性胰腺坏死(IPN)影像学分型中各型IPN的临床特点及不同治疗方式的预后。方法回顾性分析2018年12月至2021年12月哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科收治的126例IPN患者的临床和影像学资料。其中男性70例(55.6%),女性56例(44.4%),年龄[M(IQR)]44(17)岁(范围:12~87岁)。重症急性胰腺炎(SAP)67例(53.2%),中重症急性胰腺炎59例(46.8%)。所有病例均符合IPN诊断标准。根据CT图像中显示的感染坏死部位不同,将病例分为Ⅰ型(中央型IPN)、Ⅱ型(外周型IPN)、Ⅲ型(混合型IPN)和Ⅳ型(孤立型IPN),分别为21例、23例、74例和8例;另根据治疗策略不同分为创伤递升式(Step-up)治疗策略(Step-up组)和跨越式(Step-jump)治疗策略(Step-jump组),分别为109例和17例。分别采用使用单因素方差分析、t检验、χ^(2)检验或Fisher确切概率法分析各组临床指标及患者预后的差异。结果各型IPN患者在病死率、并发症发生率、并发症等级方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。与其他三型IPN合计相比,Ⅳ型IPN患者的总住院时间[69(40)d比19(19)d]及总住院费用[32.3(41.9)万元比6.0(7.8)万元]均明显增加(Z=-4.041、-3.972,P值均<0.01)。Ⅳ型IPN患者残余感染的发生率高于其他三型IPN合计(χ^(2)=16.350,P<0.01)。各型IPN患者不同治疗分组之间病死率的差异无统计学意义(P>0.05)。Step-up组总住院时间及总住院费用少于Step-jump组[19(20)d比33(35)d,Z=-2.052,P=0.040;5.9(8.0)万比12.2(10.9)万元,Z=-2.317,P=0.020]。Ⅳ型IPN中Step-up组住院费用高于Step-jump组[33.0(57.8)万元比14.1万元,Z=-2.000,P=0.046]。Step-up组残余感染发生率[17.4%(19/109)]低于Step-jump组(10/17)(χ^(2)=11.980,P=0.001)。结论Ⅳ型IPN患者的感染坏死程度较其他三型更重,患者住院时间更长,住院费用更高。Step-up模式治疗IPN是安全有效的,Step-jump模式可用于治疗位置深在、常规引流方式难以抵达或以“干性坏死”为主的感染病灶。

感染性胰腺坏死外科干预升级策略

创伤递升式分阶段治疗(以下简称“step‑up approach”)策略是目前治疗感染性胰腺坏死(IPN)的主流模式,已获得国内外多个指南推荐。筛选出经皮穿刺置管引流术成功率低的患者及时应用“step‑up approach”策略,并根据IPN分型选择恰当升级方式,有望提高IPN整体治愈率。“step‑up approach”策略中的开放性清创应在合理指征与时机下开展。在患者全身状况差、病情复杂时可不拘泥于某一固定治疗模式,可在充分评估下适时选择跨越式治疗策略。遵循“step‑up approach”策略治疗IPN时,提倡内镜式与外科式干预并行、递升式与跨越式策略并进,通过建立以疾病为中心的多学科一体化治疗平台,改善临床预后。笔者回顾相关文献,并结合团队治疗经验,对IPN外科干预的升级策略进行探讨,以期进一步提高IPN患者整体治愈率。

创伤递升式策略和跨越式策略治疗感染性胰腺坏死的疗效分析

目的探讨创伤递升式策略和跨越式策略治疗感染性胰腺坏死(IPN)的安全性和疗效。方法回顾性分析2018年12月至2022年11月在哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科接受创伤递升式策略或跨越式策略治疗的IPN患者的临床资料。按照最邻近匹配法1∶1比例进行倾向性评分匹配分组,矫正基线资料后(卡钳值为0.01),共纳入62例IPN患者,其中男性41例,女性21例,年龄(41.1±13.1)岁。采用创伤递升式治疗策略的患者分为创伤递升式组,采用跨越式策略治疗的患者分为跨越式组,每组31例。比较两组患者的住院费用和治疗效果等临床资料。结果 62例IPN患者中,43例接受外科干预治疗,19例通过对症消炎治疗或经皮穿刺置管引流术得以治愈。跨越式组患者的总住院费用高于创伤递升式组[12.2(7.3,17.9)万元比8.8(4.6,14.4)万元],差异具有统计学意义(P=0.034)。跨越式组IPN患者总体治愈率达到93.5%(29/31),共死亡2例,均为Ⅲ型IPN。创伤递升组IPN患者全部治愈,总体治愈率达到100%(31/31),无死亡患者。两组患者在死亡、术后并发症、残余感染、清创次数≧2次、血液或引流液细菌培养阳性等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。共19.4%(12/62)的患者术后出现并发症,其中腹腔出血4例,新发器官功能障碍3例,消化道出血2例,消化道瘘2例,双下肢静脉血栓1例。结论与创伤递升式治疗策略相比,跨越式治疗策略对于特定的IPN患者同样安全有效。

急性胰腺炎外科干预策略的演变与进展

急性胰腺炎是外科常见急腹症。从19世纪中期第一次被人们认识,到目前形成以step-up升阶梯为主流的多元化微创治疗模式,急性胰腺炎治疗的外科干预大致可分为5个阶段:探索阶段、保守治疗阶段、胰腺切除阶段、胰腺坏死组织清创引流阶段、多学科协作模式下以微创为首选的治疗阶段。急性胰腺炎外科干预策略的演变与进展,离不开科学技术的进步、治疗理念的更新和对急性胰腺炎发病机制的深入理解。本文对每阶段急性胰腺炎治疗的外科特点进行概述,以阐释急性胰腺炎外科治疗的发展历程,期望对探索未来急性胰腺炎外科治疗的发展有所帮助。

胰腺手术围术期静脉血栓栓塞症的防治策略

近几年,胰腺癌患者围术期并发静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的风险明显升高。早期预测VTE的发生、加强胰腺手术围术期的质量评价与临床管理,是推动胰腺癌患者VTE防治的关键。鉴于胰腺手术特殊性及相关并发症的发生风险,临床医生除着眼于VTE的防微杜渐,还应兼顾围术期术后出血等严重并发症的发生,力求平衡两者。本团队结合相关指南及本中心临床经验,就胰腺癌患者VTE的早期预测、胰腺围术期VTE防治指征与时机进行阐述,以期为临床医生对该类患者的VTE防治提供有益参考。

胆源性胰腺炎外科治疗手术时机与术式选择

外科干预在急性胆源性胰腺炎(ABP)的治疗中占有重要地位。近年来,随着医学技术的发展,ABP的外科治疗理念发生了很大变化,呈现出微创化、个体化、专业化的特点。面对ABP复杂的病情,是否手术,何时手术,怎样手术,对外科医生来说至关重要。但目前国内外对该方面的意见仍存在一定分歧。对于合并有胆管炎或胆道梗阻的ABP病人应早期行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)解除胆道梗阻,阻止ABP病情进展,而无胆管炎或胆管梗阻表现的病人不建议行常规早期ERCP。轻中度ABP病人均建议在发病早期切除胆囊,防止ABP复发。而对于重症ABP病人,手术治疗应尽量延期进行,在病情平稳的情况下再切除胆囊。外科医生应该遵从疾病发展的规律,针对不同病人病情,正确选择手术时机和手术方式。

感染性胰腺坏死处理方式的选择:外科清创还是内镜引流?

感染性胰腺坏死(IPN)是导致急性胰腺炎预后不佳的重要原因,其病情错综复杂,转归预后难以预测。外科手术是治疗IPN的主要方式,创伤递升式治疗是目前治疗IPN的主流模式。在微创外科时代,随着内镜技术的发展,全程内镜式阶段化治疗IPN已取得良好效果。然而,外科清创与内镜引流治疗IPN孰优孰劣尚存争议,具体适用范围及其干预时机亦未达成共识。本文旨在探讨外科清创与内镜引流治疗IPN的方式、指征与时机,并阐释二者在临床实践中的选择策略,以期制定个体化治疗方案,实施精准化微创干预,改善患者预后。