内镜技术在门静脉高压中的应用展望

内镜下套扎、硬化和组织胶注射等联合药物治疗已取代外科断流或分流成为指南推荐的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血治疗的首选方法。但是,部分静脉曲张出血由非肝硬化门静脉高压引起。合并糖尿病、门静脉血栓、肝肿瘤、肝动脉门静脉瘘等复杂的病理生理改变降低了内镜下套扎、硬化与组织胶注射等治疗的效果,同时可导致异位栓塞等并发症。传统内镜技术面临巨大挑战。内镜下精准注射、静脉曲张完全注射、避免异位栓塞并发症成为迫切需求。门静脉CT与超声内镜术前评估、超声内镜引导下弹簧圈联合组织胶精准注射、超声内镜术后即时评估等技术应用标志着静脉曲张内镜治疗进入精准医学时代。随着超声内镜技术的进展,超声内镜引导下门静脉压力测定、肝穿刺活检和分流手术等也有了初步尝试,并且将突破既往非肝硬化性门静脉高压的诊断与治疗瓶颈,联合门静脉CT影像虚拟等技术,替代经血管及经皮经肝体表穿刺介入技术,实现门静脉高压的内镜全流程诊断和治疗。

简支工字形钢混组合梁横向分布系数研究及简化计算

钢混组合梁兼具钢材的抗拉性能及混凝土的抗压性能,整体造价较钢梁有明显优势,在城市建设中具有明显的运用优势。然而,基于工程实例对钢混组合梁开展横向分布系数的研究和简化计算较为匮乏。因此,选取一项桥梁改造工程,以简支工字形钢混组合梁为对象,通过建立全桥梁格有限元模型分析桥宽、中间横梁间距、中间横梁强度、主梁片数等参数,研究简支工字形钢混组合梁横向分布系数。将其结果与刚性横梁法、刚接板梁法、比拟正交异性板梁法相比,简化了简支工字形钢混组合梁有限元计算。

内镜下套扎用于肝硬化胃静脉曲张出血二级预防的效果及安全性

目的 比较内镜下套扎治疗与内镜下组织胶注射用于肝硬化胃静脉曲张出血二级预防的疗效及安全性。方法 选择2017年1月至2019年12月因肝硬化胃静脉曲张出血入住复旦大学附属中山医院,行食管胃曲张静脉内镜下套扎治疗的患者(套扎组),另选择同期行内镜下组织胶注射治疗的患者(组织胶组),通过倾向性评分匹配,两组分别纳入59例。采用单因素与多因素Cox比例风险回归模型分析食管胃静脉曲张再出血影响因素。绘制Kaplan-Meier曲线,比较两组患者再出血及生存情况。结果 套扎组与组织胶组患者食管胃静脉曲张根除率差异无统计学意义(83.05%vs 79.66%,P=0.778);套扎组根除静脉曲张所须中位内镜治疗次数(2 vs 3次,P=0.017)及平均组织胶用量明显少于组织胶组(0.70 mL vs 2.67 mL,P<0.001)。多因素Cox回归分析显示,门体分流是食管胃静脉曲张再出血的危险因素(HR=3.14,95%CI 1.02~9.68,P=0.046),内镜下套扎是预防再出血的保护因素(HR=0.25,95%CI 0.08~0.71,P=0.010)。相较于内镜下组织胶注射,内镜下套扎不增加患者2年食管胃静脉曲张再出血风险(18.69%vs 36.29%,P=0.067)与死亡风险(1.69%vs 3.39%,P=1.000)。相较于内镜下组织胶注射,经内镜下套扎治疗后,GOV1型患者食管胃静脉曲张再出血风险较低(0 vs 40.27%,P=0.012),GOV2型患者再出血风险(13.27%vs 34.16%,P=0.056)呈降低趋势。结论 内镜下套扎治疗对食管胃静脉曲张的根除率较高,且并不增加再出血、死亡等事件风险,可作为胃静脉曲张出血患者的二级预防手段。

肝硬化胃静脉曲张合并门静脉血栓患者内镜下组织胶注射治疗后早期抗凝的出血风险评估

目的 探讨抗凝治疗对肝硬化胃静脉曲张合并门静脉血栓(portal vein thrombosis, PVT)患者内镜下组织胶注射治疗后出血事件的影响。方法 纳入2023年1月至2023年12月因胃静脉曲张出血就诊于复旦大学附属中山医院,影像学检查发现PVT,并接受内镜下组织胶注射治疗的患者。收集患者临床资料,根据术后48 h内是否行抗凝治疗,将患者分为抗凝组和非抗凝组。随访6周,评价患者出血情况。采用Cox风险比例回归模型分析术后早期(6周内)出血的影响因素。结果 共纳入160例患者,其中65例患者在内镜下组织胶治疗后48 h内接受抗凝治疗。抗凝组和非抗凝组患者性别、肝硬化病因、组织胶和聚桂醇用量、Child-Pugh分级等差异无统计学意义。抗凝组与非抗凝组治疗后6周内出血率差异无统计学意义(1.54%vs 2.10%,P=0.795)。多因素Cox分析显示,组织胶用量多是术后6周内出血的危险因素(HR=5.862,P=0.015)。结论 肝硬化胃静脉曲张合并PVT患者接受内镜下组织胶注射治疗后,早期抗凝治疗不增加出血风险,而组织胶用量大可能增加术后出血,结论有待增加样本量验证。

食管胃腔外血管对内镜预防食管胃静脉曲张再出血的影响

目的探讨食管和胃腔外血管对内镜预防食管胃静脉曲张再出血的影响。方法回顾性分析2020年1月至2020年12月在复旦大学附属中山医院因肝硬化食管胃静脉曲张出血,接受肝静脉压力梯度(HVPG)检测并行内镜下套扎和(或)组织胶注射预防再出血的患者。根据门静脉CT显示的食管和胃腔外血管情况,将患者分为有腔外血管团组和无腔外血管团组,评价内镜治疗后2年内再出血情况。结果共纳入69例患者,其中27例合并腔外血管团。两组患者一般基线资料、血液学指标(血红蛋白水平、凝血酶原时间、白蛋白水平)、HVPG、手术方式差异均无统计学意义。2年内共25例发生再出血,包括有腔外血管团组15例、无腔外血管团组10例。Kaplan-Meier生存分析显示,有腔外血管团组内镜治疗后的2年内累积再出血率高于无腔外血管团组(60.07%vs 32.79%,P=0.022)。多因素Cox回归分析显示,有腔外血管团是食管胃静脉曲张出血患者内镜治疗后再出血的独立预测因素(HR=2.33,95%CI 1.01~5.39,P=0.047)。结论存在食管胃腔外血管团能独立预测内镜治疗后食管胃静脉曲张再出血,建议食管胃静脉曲张出血患者接受内镜预防再出血时,通过门静脉CT评估食管和胃腔外血管情况;对于合并巨大腔外血管团患者,建议充分评估后采用经颈静脉门体分流术等方法,或根据密切随访结果及时调整内镜治疗策略。

重视规范化处理门静脉高压并发食管胃静脉曲张出血

门静脉高压症(portal hypertension,PH)是一种病理状态.PH分为肝硬化性门脉高压和非肝硬化性门脉高压.除了常见的乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性、酒精性肝病等引起肝硬化PH外,还有很多非肝硬化性门脉高压患者[1].各种病因引起的食管胃静脉曲张(EV)破裂出血(EVB)是PH最严重和凶险的并发症,也是肝硬化患者最主要的死亡原因.

血浆纤维蛋白原水平预测乙型肝炎肝硬化患者内镜治疗后食管胃静脉曲张再出血风险效能分析

目的 探讨血浆纤维蛋白原水平预测内镜下治疗的乙型肝炎肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)患者再出血的效能。方法 2013年~2017年我院诊治的乙型肝炎肝硬化并发EVB的住院患者,均接受内镜下组织胶注射和/或曲张静脉套扎术治疗,术后随访1年。应用首次入院时血浆纤维蛋白原水平,经ROC曲线分析选取截断点,将患者分为血浆高水平和低水平纤维蛋白原组,比较两组基线资料特点。应用Kaplan-Meier曲线比较两组患者内镜治疗后1 a再出血率。采用Cox单因素和多因素回归分析影响内镜治疗后再出血的危险因素。结果 在纳入255例乙型肝炎肝硬化并发EVB并接受内镜治疗患者,经ROC曲线分析选择150 mg/dL作为截断点,将患者分为血浆高纤维蛋白原组156和低纤维蛋白原组99;低纤维蛋白组Child-Pugh评分显著高于高纤维蛋白组,血小板水平更低,凝血酶原时间更长,1 a再出血率显著高于高纤维蛋白原组(25.3%对10.9%);在合并门静脉血栓的患者中这种差异更为显著(45.2%对11.3%,P=0.0002);经Cox单因素和多因素分析,在权衡年龄、合并门静脉血栓和合并糖尿病之后,低纤维蛋白原组内镜治疗后1 a再出血的风险是高纤维蛋白原组的3.37倍(95%CI:1.78~6.36,P<0.001)。结论 血浆低纤维蛋白原水平将增加内镜治疗后EVB患者再出血的风险,在合并门静脉血栓的患者更为显著。在内镜治疗后检测血浆纤维蛋白原,将有利于预测再出血风险,而应给予必要的干预措施。

肝硬化静脉曲张出血患者门静脉血栓的临床特征

目的探讨肝硬化伴食管胃静脉曲张出血(GVB)患者门静脉血栓(PVT)的发生情况及临床特征。方法回顾性分析2015至2017年复旦大学附属中山医院收治的肝硬化伴GVB患者的临床资料,根据门静脉CT检查结果,将纳入的患者分为PVT组和无PVT组。比较两组实验室检查指标、肝静脉压力梯度(HVPG)和胃镜特征等。采用多因素logistic回归分析评估PVT的独立相关因素。结果共纳入356例患者,其中117例(32.9%)有PVT。与无PVT组相比,PVT组脾切除率、白细胞计数、血小板计数和D-二聚体水平更高,血红蛋白水平更低(P<0.05);PVT组重度食管静脉曲张和伴有红色征的食管静脉曲张发生率更高(P<0.05)。两组HVPG差异无统计学意义。多因素logistic分析显示,白细胞计数增加、D-二聚体水平升高和重度食管静脉曲张与PVT发生独立相关(P<0.05)。结论肝硬化伴GVB患者PVT发生率较高;该类PVT患者机体炎症和促凝水平更高,伴有更严重的门静脉高压。

老年患者内镜预防肝硬化食管胃静脉曲张再出血疗效和安全性

目的探讨老年患者接受内镜治疗预防肝硬化食管胃静脉曲张再出血的疗效与安全性。方法回顾性收集2008年1月1日至2013年12月31日期间连续入住复旦大学附属中山医院，首次接受内镜治疗预防食管胃静脉曲张破裂再出血的肝硬化患者资料，随访至2014年11月16日或患者死亡。采用生存曲线描述分析患者再出血和生存情况，运用Log—Rank检验比较不同年龄组患者再出血率和死亡率，评估年龄对内镜预防再出血疗效和安全性的影响。结果共纳入患者574例，根据年龄分为A组（〈60岁，373例），B组（60～74岁，160例）和C组（〉74岁，41例），中位随访时间31．6个月，8周再出血率为10．28％（A组vsB组vsC组：9．92％VS10．63％vs12．20％），远期再出血率为40．07％（A组vsB组vsC组：38．34％vs42．50％vs46．34％），8周死亡率为4．01％（A组vsB组vsC组：3．49％vs5．00％vs4．88％），远期死亡率为16．20％（A组vsB组vsC组：11．80％vs23．13％vs29．27％）。组间两两比较显示8周死亡率、8周再出血率和远期再出血率差异均无统计学意义，但A组患者的远期死亡率低于B组（P〈0．001）及C组（P=0．001）。结论老年患者内镜预防肝硬化食管胃静脉曲张再出血安全有效，但远期生存较非老年患者差。由于老年患者的远期生存受众多因素影响，因此内镜预防再出血对长期预后的作用需要进一步研究加以明确。

开展超适应证用药临床研究面临的问题探讨

超适应证用药在临床实践中较为普遍,全球对超适应证用药的关注度逐年增长,但开展超适应证用药的临床研究存在诸多问题。笔者针对超适应证用药如何开展临床研究和开展临床研究中存在的问题进行了深入的探讨。提出了适合开展超适应证用药临床研究的情况,超适应证临床研究申报者的争议,并解释了开展超适应证用药研究是否需要国家食品药品监督管理总局的批件,如何获得伦理委员会批件,如何进行研究的注册,获得资金支持的途径,如何做好知情同意和患者选择,以及如何选择超适应证用药的研究设计等问题。以期更好地规范临床实践中超适应证用药,开展超适应证临床研究,以减少不良事件的发生。

血清炎症标志物与肝静脉压力梯度相关性的临床评价

目的通过评估外周血炎症标志物水平与肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)的相关性,探索其作为无创诊断对门静脉高压的临床价值。方法纳入2016年1月至2017年8月因肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张入住复旦大学附属中山医院并行HVPG压力测定的患者,分析肝功能Child评分、MELD评分、外周血IL-1β、s IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α等相关指标与HVPG的相关性,并探究潜在标志物的临床诊断效能。结果共纳入134例进行HVPG测定和炎症指标检测的肝硬化食管胃静脉曲张患者,HVPG平均值为(16. 0±0. 5)mm Hg,其中有104例(77. 6%)患者HVPG≥12 mm Hg。Spearman相关性分析发现,肝硬化门脉高压患者肝功能Child评分、外周血s IL-2R和TNF-α与HVPG呈正相关性(P <0. 05),与年龄、MELD评分及其他炎症标志物无显著相关性(P>0. 05)。Logistic回归发现,仅s IL-2R与HVPG独立相关(r=0. 416,P <0. 0001)。在诊断HVPG≥12 mm Hg时,IL-2R的AUC值为(0. 772±0. 044)(95%CI:0. 686~0. 857,P <0. 0001),临界值为475 pg/ml,敏感度为51. 9%,特异度为93. 1%,阳性预测值为96. 4%,阴性预测值为35. 1%。结论肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张的患者,外周血s IL-2R浓度水平与HVPG呈独立正相关,可能作为门脉压力无创诊断的血清标志物。

用循证医学观点看食管胃静脉曲张处理中的争议

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者最常见、最凶险的并发症,如何预防静脉曲张破裂出血、提高患者生存率是临床决策的关键。在合理选择患者、评估各种治疗措施的优点与不足、个体化精准治疗方法选择时,常发生很多争议。本文就肝硬化并食管胃静脉曲张患者如何进行一级预防治疗,对已发生静脉曲张破裂出血的患者预防再出血的内镜下治疗选择及特殊状态静脉曲张患者的综合管理三个问题进行讨论分析。通过对不同患者不同疾病阶段进行全面评估,预测各种治疗方案的获益风险比,才能为患者选择最佳的治疗方案。

丙型肝炎持续病毒应答与肝硬化食管胃静脉曲张患者内镜治疗后再出血的相关性

目的探究丙型肝炎患者是否获得持续病毒应答(SVR)对内镜治疗食管胃静脉曲张破裂出血疗效的影响。方法纳入2013年1月至2019年12月复旦大学附属中山医院丙肝肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者49例,根据其首次接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃组织胶治疗时HCV RNA是否阳性,分为SVR组和nSVR组,随访患者内镜治疗后再出血、肝硬化相关并发症及生存情况。结果49例患者中,26例SVR组患者与23例nSVR组患者内镜治疗后1年、2年和3年的累积无出血率分别为78.4%比73.9%,58.9%比63.4%,58.9%比43.4%(P=0.478);两组患者内镜治疗后的3年累积生存差异无统计学意义(P=0.667)。食管套扎联合胃组织胶治疗是降低再出血的独立保护因素(HR 0.21,95%CI:0.08~0.53,P=0.001)。结论丙肝患者是否获得SVR不影响内镜治疗食管胃静脉曲张破裂出血的疗效,内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张组织胶治疗是最佳选择。

门脉高压症的检查选择与病因诊断

门脉高压症（portalhypertension,PHT）的定义为门静脉与下腔静脉压力差大于5mmHg.由于门脉压力增加导致的全身内脏动脉血管扩张,高动力循环状态伴发门体侧支循环形成,加速相关并发症的发生.其常见的并发症包括食管胃静脉曲张破裂出血、脾功能亢进症、难治性腹水、肝性脑病、

用卫生经济学观点看筛查并根除幽门螺杆菌预防胃癌

胃癌在我国恶性肿瘤中的发病率和死亡率均较高。幽门螺杆菌(Hp)感染在胃黏膜炎症、萎缩和肠化生中起重要作用,大量流行病学研究证据显示,Hp感染与胃癌发病呈正相关。目前,我国人群Hp现症感染率接近50%,根除Hp可降低胃癌发生风险,并具有成本效果优势,但筛查并根除Hp在我国应用并不广泛。本文从卫生经济学角度阐述Hp筛查与根除在胃癌预防中的作用,并分析影响这一决策实施的关键因素。

基于证据的肝硬化门脉高压症食管-胃静脉曲张破裂出血防治策略探讨

肝硬化门脉高压症食管-胃静脉曲张破裂出血(esophageal-gastro variceal bleeding,EGVB)的预防和治疗一直是肝硬化并发症防治的重点,国内外诸多相关指南和专家共识均给出了指导意见。但随着多中心、大样本量临床试验的不断开展和循证医学证据的渐趋丰富,目前的EGVB防治策略中已出现不少可商榷或待明确之处。本文综合最新的国内外相关指南、专家共识和临床试验数据,就其中主要问题进行讨论,同时提供系统性的EGVB防治策略图,为临床实践提供参考,为临床研究提供新思路。

老年肝硬化食管胃静脉曲张患者内镜治疗预后影响因素分析

目的观察经内镜治疗预防肝硬化食管胃静脉曲张再出血的老年患者远期生存及再出血情况,并分析影响预后的因素。方法通过回顾性队列研究,纳入2008年1月1日-2015年1月31日间至复旦大学附属中山医院消化科就诊的食管胃静脉曲张老年患者,通过回顾病史及电话随访,获取患者资料及预后情况,通过绘制生存曲线及Cox回归来分析患者预后及影响因素。结果共纳入患者181例,60~85岁,中位年龄65岁,随访期间死亡43例,中位生存时间(62±3.55)月(95%可信区间(CI)55.04~68.96);发生再出血56例,中位未再出血时间(61±6.14)月(95%CI48.97~73.03)。通过单因素及多因素分析,影响老年患者远期生存的独立预测因子为静脉曲张类型(GOV+IGV Vs EV,HR=2.382,95%CI 1.201~4.725)和内镜治疗次数(HR=0.585,95%CI 0.445~0.771)。结论以上肝硬化食管胃静脉曲张患者中,年龄及Child分级不影响远期生存;内镜治疗后单纯食管静脉曲张型患者远期生存率较高,但合并胃静脉曲张的患者同样可以通过积极进行内镜治疗来改善预后。

肝肺综合征的诊断和治疗进展

肝肺综合征是一种与肝病相关的肺血管扩张疾病,主要表现为动脉血氧合障碍,属于严重的肝脏并发症。肝肺综合征发病机制十分复杂,目前尚未完全阐明。疾病早期发病隐匿,症状易被掩盖,临床重视不足,误诊率高,预后较差。因此,肝肺综合征的早期诊断和早期治疗是改善患者预后的关键,本文就肝肺综合症的诊断和治疗进展进行综述。

口腔、胃十二指肠菌群在肝硬化中的作用

随着基因测序技术的发展,消化道菌群在肝硬化及其并发症中的作用逐渐引起关注。近年来,大部分研究着眼于肠道微生态变化、益生菌、抗菌药物疗法在肝硬化治疗中的应用,针对口腔、胃十二指肠菌群相关的研究较少见。本文就近年口腔、胃十二指肠菌群在肝硬化中的作用作一综述,从而为肝硬化及其并发症的菌群治疗提供新思路。

中国门静脉高压食管胃静脉曲张内镜治疗现状调研分析

目的全面了解我国门静脉高压食管胃静脉曲张内镜治疗的现状,为我国内镜治疗的发展提供数据支持和参考。方法本研究由中国肝脏健康联盟(Liver Health Consortium in China,CHESS)发起,通过网络分发调查问卷了解2022年国内开展门静脉高压食管胃静脉曲张内镜治疗的基本情况。问卷问题主要包括各类内镜治疗例数和适应证,依照指南预防食管胃静脉曲张出血(esophagogastric variceal bleeding,EGVB)的依从性,急性EGVB的处理、治疗时机,胃底及特殊类型静脉曲张的处理、内镜治疗的改善等方面。统计各项治疗数据的医院数量占参与调查问卷医院数量的比例,各级医院的指南依从性比较使用卡方检验进行分析。结果31个省(自治区、直辖市)共836家医院参与本调研,调查显示内镜治疗的主要适应证是控制急性出血(49.3%,412/836)和预防再出血(38.3%,320/836)。参与调研医院对于我国指南中EGVB一级预防的推荐意见(非选择性β受体阻滞剂或内镜治疗)的依从性为72.5%(606/836),对于EGVB二级预防推荐意见(非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗)的依从性为39.2%(328/836),三级医院和二级医院对于一级预防[71.0%(495/697)比79.9%(111/139),χ^(2)=4.11,P=0.033]和二级预防的依从性[41.6%(290/697)比27.3%(38/139),χ^(2)=9.31,P=0.002]差异有统计学意义。78.2%(654/836)的医院首选内镜治疗处理急性EGVB,三级医院首选内镜治疗的比例明显高于二级医院[82.6%(576/697)比56.1%(78/139),χ^(2)=46.33,P<0.001]。治疗时机通常为出血后12h内(48.5%,317/654)和12~24h(36.9%,241/654)。对于近贲门大弯侧的胃底静脉曲张和孤立性胃静脉曲张,分别有48.2%(403/836)和29.9%(250/836)的医院首选组织胶联合硬化剂注射进行处理,而12.4%(104/836)和26.4%(221/836)的医院首选以止血夹为基础的内镜治疗术式。参与调研医院认为提高内镜医师水平(84.2%,704/836)和对患者进行准确的术前评估并提高多学科诊疗水平(78.9%,660/836)是当前内镜治疗急需改进的方面。结论多种门静脉高压食管胃静脉曲张内镜治疗技术已在全国范围广泛开展,各级医院在开展急诊内镜进行EGVB止血方面较为积极,但对于预防EGVB首次出血和再出血方面的指南依从性欠佳。参与调研医院在胃静脉曲张的内镜治疗选择方面差异较大。