再次体外循环心内直视手术

再次体外循环心内直视手术黄达德，杨爱莲，陈文广广州市第一人民医院心外科（５１０１８０）张丛新，张年伟，陈智强体外循环心内直视手术后，常因残余漏，感染和瓣膜败坏等情况需作二次手术矫治。因第一次手术后形成粘连，分离粘连过程中易撕破心脏或大血管结构，甚至造...

右前外剖胸股动脉——右房转流再次二尖瓣置换(附3例报告)

二尖瓣位生物瓣败坏,机械瓣功能碍障及血栓形成等而需要再手术的病例逐渐增多;再从原切口进路手术相当困难,因粘连常造成心脏或大血管损伤出血,甚至危及生命。笔者曾遇3例二尖瓣再手术患者,采用右前外剖胸,股动脉——右房转流建立体外循环,经左房切口再次二尖瓣置换成功。现报告如下: 一、病例介绍例1,男,52岁。

冠状动脉搭桥联合二尖瓣替换1例报告

心肌缺血乳头肌断裂、房室环扩张和辦时脱垂所致的严重二尖辦关闭不全的病人,在接受冠状动脉搭桥与二尖辦替换时,其手术死亡率比单纯性冠状动脉搭桥或二尖辦替换高得多。本院曾手术治疗1例成功,现报告如下。一、病例女,65岁,退休工人。因间发胸闷,下肢浮肿,活动后心悸气促4年,症状加重1年入院。入院检查:R20次/分,P90±次/分,快慢强弱不一,血压18/12kPa,肥胖体型,颈静脉充盈,心率90±次/分,房颤节律,心前区4/6级收缩期杂音,伴细震颤,P_2亢进。双下肢轻度浮肿。心电图:Ⅰ、avL、V_(56)导联T波平坦,Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置,心房纤颤,心肌劳损。胸片:心脏普遍增大,心胸比率0.75,

3例大动脉错位的外科治疗

本文报告大动脉错位3例,完全型单纯性大动脉错位2例,大动脉错位合并右室双出口(Taussing-Bing畸型)1例。Mustard手术1例,Senning手术1例。Mustard手术用牛心包扩大右心房(功能左房),Senning手术用自体心包扩大。术中注意保护窦房结和传导组织,术后均为窦性节律。随诊6～17个月,无肺和腔静脉梗阻表现。右心室功能(功能左心室)有待长期随访。

先天性双腔右心室

“临床思维是医务人员在为病人诊治过程中,在自己有关知识和经验基础上,结合病人的具体情况进行的思维活动”(吴阶平)。如何才能实现迅速而正确的诊疗决策,而尽量减少或避免误诊、漏诊、错治,需要自觉地建立科学的临床思维方法。为了开展对临床思维的研究,我们希望通过这一专栏,能让读者扩大视野,加强自我训练和在临床工作中的思路有更多的选择,从而在实践过程中确立完备的临床方法论。

二尖辦环和腱索乳头肌对二尖辦关闭不全术后左室功能的影响

自1960年Starr和Edwands研制人工瓣问世以来,二尖瓣疾病患者的二尖瓣置换(MVR)手术效果有了相当大的改观。随着心血管麻醉和体外循环灌注技术的改善,其手术死亡率由六十年代18～40％下降为八十年代的10％±,甚至5％以下。尽管如此,MVR的手术死亡率仍高于冠状动脉搭桥、主动脉瓣置换及二尖瓣成形。

肺动脉瓣下室间隔缺损的手术治疗

肺动脉瓣下室间隔缺损(干下型室间隔缺损)常导致主动脉瓣脱垂,甚至窦瘤形成或主动脉瓣关闭不全。干下型室间隔缺损上缘为肺动脉瓣或伴有主动脉瓣脱垂在处理上有一定困难。本院1987年11月～1988年11月曾手术治疗7例。现结合文献对其解剖和手术注意加以讨论。

再次体外循环心内直视手术

再次体外循环心内直视手术黄达德，杨爱莲，陈文广广州市第一人民医院心外科（５１０１８０）张丛新，张年伟，陈智强体外循环心内直视手术后，常因残余漏，感染和瓣膜败坏等情况需作二次手术矫治。因第一次手术后形成粘连，分离粘连过程中易撕破心脏或大血管结构，甚至造...

结肠癌术前多层面CT一站式检查的临床价值

目的:评估结肠充气多层CT(MSCT)多期增强扫描对结肠癌患者术前检查的价值.方法:63例结肠癌患者术前1 wk内行全腹MSCT平扫与多期增强MSCT扫描.采用Toshiba Aquilion16扫描仪,增强扫描是在对比剂开始注射后22 s(Ⅰ期)、37-40 s(Ⅱ期)、60 s(Ⅲ期)采集数据.在工作站对采集数据行CT仿真内镜(CTC)、X线模拟投影(XRP)、多平面重组(MPR)、表面遮盖显示(SSD)、CT血管造影(CTA)等后处理观察,并与手术病理对照.结果:CT显示64个癌灶,升结肠18个,结肠肝曲2个,横结肠4个,结肠脾曲2个,降结肠6个,乙状结肠20个(包括乙状结肠与直肠交界区5个),直肠12个;16例发现肠外病变;与手术所见同.在不同扫描期相,原发灶为均匀或不均匀强化.增强扫描肿物峰值强化Ⅱ期30个,Ⅱ期-Ⅲ期17个,Ⅲ期13个,Ⅰ-Ⅲ期4个.58个原发灶(90.6%)可见相应供血动脉增粗,分支增多.CT判断是否累及肠周脂肪敏感性100%,特异性64.2%,准确性92.1%.CT对腹部淋巴结转移瘤诊断总的敏感性78.5%,特异性86.7%,准确性86.1%.结论:MSCT多期增强扫描一次检查为结肠癌术前了解肿瘤位置、数量、范围、血供及其他组织器官病变情况提供了其他影像技术难于同时提供的信息.

内皮衍生微粒诱导内皮细胞氧自由基产生损伤内皮功能

目的:探讨内皮衍生微粒(EMP)诱导内皮功能失调的机制和氧自由基(O2.-)在EMP诱导内皮功能失调中所起的作用。方法:从人血纤维蛋白溶酶原激活抑制剂-1刺激的人脐静脉内皮细胞中提取EMP,(1)采用牛主动脉内皮细胞(BAEC)做细胞培养,分成3组。第1组不做预处理,第2组EMP(1×108/L),第3组EMP(1×108/L)+L-nitroarginiemethylester(L-NAME,1mmol/L),预处理BAEC30min后,用超氧化物歧化酶(SOD)可抑制的铁细胞色素C还原法,测量O.2-的产生情况。(2)从小鼠中分离面动脉,分成4组。第1组不做预处理,第2组EMP(1×108/L),第3组EMP(1×108/L)+SOD(2×105U/L),第4组EMP(1×108/L)+聚乙烯羟乙酸盐超氧化物歧化酶(PEG-SOD,2×105U/L)预处理血管10min后做乙酰胆碱(ACH)诱导下的内皮依赖血管舒张功能试验。结果:(1)EMP明显增加BAECO.2-产生,L-NAME可以抑制50%EMP导致的O.2-产生增加。(2)EMP明显损伤ACH诱导的血管舒张功能,SOD处理未能清除EMP对血管舒张功能的损伤,PEG-SOD可部分恢复EMP处理后的血管舒张功能。结论:EMP诱导血管内皮功能失调至少部分是通过诱导细胞内产生的O2.-所致,为将来寻找包括清除O.2-在内的综合治疗方法提供理论依据。

主动脉夹层的螺旋CT和彩色多普勒超声评价

目的 :评价主动脉夹层的螺旋CT和彩色多普勒超声诊断价值及表现。方法 :23例主动脉夹层患者进行了25人次螺旋CT检查 ,层厚10mm ,螺距1.5。其中21例进行了29人次经胸部彩色多普勒超声检查。患者螺旋CT与超声影像学表现按特异性和非特异性征象进行分析、对照。结果 :23例主动脉夹层的螺旋CT诊断准确率和特异性均达100 %。19例经彩色多普勒超声检查证实诊断 ,诊断准确率90.5 % ,特异性100%。两者之间没有显著性差异(P>0.5)。结论 :螺旋CT和彩色多普勒超声具相同的优越性且各具特点 ,但两者相互补充和结合应用 ,才能全面评价和准确诊断主动脉夹层。

70岁以上高龄肺癌患者的手术治疗

目的探讨70岁以上高龄肺癌患者的手术治疗的临床意义。方法对手术治疗的70岁以上高龄肺癌患者进行回顾性临床分析。结果手术后痊愈率为95．5％,手术后30 d内病死率为4．5％,术后并发症有心律失常15例,肺部感染7例,呼吸功能不全5例,肺不张3例,肾功能不全2例,胸腔出血1例,上消化道出血1例,伤口感染1例。手术后1,3,5年生存率分别为63．6％,42．4％,22．2％。结论高龄肺癌患者能否手术重要的是肺癌的分期和患者心肺功能的测定。肺叶切除是最理想的手术方式,不必过分强调行全侧纵隔淋巴结清扫术。加强围手术期的处理是减少高龄肺癌患者术后并发症,提高手术成功率的重要环节。

60例无创肢体缺血预处理与后处理对心肌的保护作用

目的探讨无创肢体缺血预处理(NILIPC)和无创肢体缺血后处理(NILIPostC)联合应用对体外循环心脏手术中心肌缺血/再灌注损伤的保护作用。方法 60例风湿性心脏病拟行机械瓣膜置换者随机分为1、2、3组和对照组,每组15例。1组在主动脉阻断前10min右下肢实施NILIPC;2组在主动脉开放前10min右下肢实施NILIPostC;3组在主动脉阻断前10min右下肢实施NILIPC,主动脉开放前10min左下肢实施NILIPostC;对照组不施加肢体缺血处理。全组患者于手术前,阻断时,开放时,开放后3、12、24、72h检测肌钙蛋白I(cTnI)和心肌酶肌酸酶同工酶(CK-MB)的血清浓度。结果主动脉开放后四组患者CK-MB和cTnI血清浓度逐步上升,至12h达峰值,之后逐渐下降,其中对照组上升幅度最大,3组上升幅度最小,并于72h率先降至术前水平;主动脉开放后3、12、24、72h,3组与对照组对应时点的CK-MB和cTnI血清浓度比较差异有统计学意义(P<0.05);与1、2组对应时点的CK-MB和cTnI血清浓度比较差异无统计学意义(P>0.05),但4个时点的平均值明显低于1、2组。结论 NILIPC和NILIPostC联合应用可产生加强的心肌保护作用。

氧自由基清除剂对供心的保护作用

氧自由基损伤是心脏移植中供心缺血再灌注损伤的重要机制,研究表明合理的应用氧自由基清除剂能够减轻这种损伤。对内源性氧自由基清除剂辅酶Q10、别嘌呤醇等及外源性氧自由基清除剂依达拉奉和L-抗坏血酸2-[3,4-二氢-2,5,7,8-四甲基-2-(4,8,12-三甲基十三烷基)-2H-1-苯并吡喃-6-磷酸酯]钾盐等的实验研究显示氧自由基清除剂能够对供心(包括无心跳供体心)起到保护作用。

二尖瓣狭窄外科治疗的远期疗效探讨

随机抽取风心病二尖瓣狭窄病变60例，分别采用闭式扩张、辩膜成形及瓣膜替换术。经术后5～15年随诊观察，分析其远期疗效，认为若根据二尖辩病变程度，正确选择相应手术方式，可取得较满意远期疗效。文中提出对各类病变的手术适应证。

地奥司明预处理对新西兰白兔移植供心的保护作用

目的探讨地奥司明预处理对新西兰白兔移植供心的保护作用及机制。方法选取健康成年新西兰大白兔36只,按简单随机抽样方法分为对照组、地奥司明预处理组、地奥司明+二乙基二硫代氨基甲酸钠(DDTC)预处理组。对照组正常饮食。地奥司明预处理组在实验开始前10 d予以地奥司明(80 mg/kg)灌胃,2次/d。地奥司明+DDCT预处理组在实验开始前10 d予以地奥司明(80 mg/kg)灌胃,2次/d,并在行同种异位心移植前15 min,于兔耳缘静注射DDTC(300 mg/kg)。比较对照组、地奥司明预处理组、地奥司明+DDTC预处理组中新西兰兔心脏移植后的心肌酶、凋亡指数、心肌组织含水量,并观察镜下心肌组织。结果地奥司明预处理组供心复跳后30、60、90 min心肌酶指标、心肌细胞凋亡指数和心肌组织含水量较另两组低(P均<0.05),镜下观察心肌组织结构较完好;地奥司明+DDTC预处理组各项指标较对照组均有降低,但差异无统计学意义(P均>0.05),且镜下心肌结构破坏严重。结论地奥司明预处理对家兔移植供心有保护作用,其机制与其提高了机体抗氧自由基能力有关。

法舒地尔提高猪缺血诱导心脏死亡供者心保存效果的实验研究

目的探讨法舒地尔对缺血诱导的心脏死亡供者(DCD)猪心的保护机制及效果。方法将16只家猪分为实验组和对照组,每组各8只。实验组:正中切口开胸,主动脉根部放血诱导供心停跳,继续热缺血25min,主动脉根部灌注含法舒地尔的冷stanford心肌保护液;切取供心,固定在langendorff离体灌注装置上,氧合温血持续灌注和平衡;含法舒地尔的冷stanford液冷浸浴原位保存2h;之后重新氧合温血持续复灌,心脏复跳,观察1h结束实验;对照组:整个实验过程中不使用法舒地尔,其余同实验组。在不同时间点测定两组心脏血流动力学(LVEDP、LVPDP、±dp/dt)、心肌酶、心肌梗死量、心肌组织含水量,观察心肌超微结构改变。结果所有供心均能正常复跳。供心在缺血前、平衡后,两组心脏血流动力学各项指标、冠状动脉流量、心肌酶差异无统计学意义;供心保存结束后复灌30min、复灌60min,实验组心功能和冠状动脉流量的恢复,优于对照组;心肌酶的漏出量、心肌梗死量、心肌组织含水量,实验组少于对照组;电镜下,实验组心肌纤维排列有序,闰盘、Z带清晰可见,肌原纤维间有杆状线粒体、丰富糖原颗粒,线粒体均匀排列;对照组细胞核椭圆形、不规则形,核膜清晰,肌纤维排列正常,闰盘、Z带欠清晰,线粒体轻度肿胀,部分嵴溶解,糖原颗粒减少。结论缺血诱导的猪DCD心,常温下缺血25 min,体外灌注可以复苏;法舒地尔添加到stanford液中,能减轻缺血诱导的猪DCD心I-R损伤,提高该类供心保存效果。

FDG PET在乳腺癌及其腋窝淋巴结转移的临床应用

目的探讨18F-脱氧葡萄糖(FDG)PET在乳腺癌及其腋窝淋巴结转移的临床应用价值。方法回顾性分析29例乳腺肿瘤患者的FDG PET的检查结果并与手术和病理诊断比较。结果FDG PET诊断乳腺癌的灵敏度、特异性和准确率分别为95.6%,100%和96.6%。在有淋巴结转移的9例患者中,FDG PET检查每例至少有1枚淋巴结表现FDG摄取增强,但所显示阳性的淋巴结均>0.5 cm。结论目前FDG PET作为一种非侵入性的诊断方法在乳腺癌临床应用方面具有巨大的潜力,不仅对乳腺癌的定性及定位有清晰的显示,对有否出现腋窝淋巴结转移及其他器官远处转移的诊断也有重要帮助。

29例冠状动脉搭桥临床分析

目的 评价冠状动脉搭桥 (CABG)手术后的早期效果。方法 对 2 9例冠心病患者施行CABG手术 ,其中 2 3例采用传统的体外循环心脏停跳的方法 (CCAB) ,6例采用非体外循环心脏不停跳的方法 (OPCAB)。单用内乳动脉或同时使用大隐静脉桥 9例 ,单用大隐静脉桥 2 0例。同期合并手术 :二尖瓣置换 1例、冠状动脉内膜切除 2例、室壁瘤切除 2例、室间隔穿孔修补 1例。结果 手术后早期 2例死于室颤 ,4例死于重度低心排。其余 2 3例痊愈出院。结论 提高CABG术后早期生存率依赖于熟娴的手术技巧、尽量控制CPB时间和升主动脉阻断时间 。

挖掘潜力 适应医改 创优质服务——参观新加坡、香港医疗保险制度的启示

最近,我院领导组织各专业科室中青年负责人到新加坡、香港等地医院参观,目的在于了解新加坡等地的医疗保险制度及相应的医疗服务体系的运作,以便在广州实行医疗保险制度改革后,对医院如何适应发展,进行探讨和更新认识.以下是我们受到的启示: