DRG患者成本模型的构建及应用研究

精确测算医院DRG成本对于三级公立医院进行内部管理、成本控制及提升资源效率至关重要。本研究将加拿大患者成本核算法进行本土化应用,在分析单个住院患者就医流程和资源消耗的基础上构建住院患者成本模型,进而形成DRG病组成本,并将其用于住院成本管控和精细化管理,有效缩短了平均住院日和运维成本,为DRG定价回归成本提供参考。

DRGs支付改革背景下护理管理新思路

随着医保改革和精细化管理的不断推进,加大对医疗服务行为的管理、寻求成本管控是必然趋势,DRGs支付改革在影响医疗管理的同时,对护理管理也提出了更高的要求。文章综述了DRGs支付改革对护理管理观念、护理经济价值评价、护士执业环境方面的影响。护理管理者应主动探索DRGs与护理工作量的关系及其在人力资源配置中的指导作用,包括主动调控,提高护理人力资源效能;多维度探索,合理评价护理经济价值;优化模式,适应医疗体制改革;仔细核查,配合抓好病案首页质量,从而更好地适应DRGs支付改革。

伴周期性肢体运动急性脑梗死患者的临床特征初步分析

目的初步分析伴睡眠中周期性肢体运动(PLMS)的急性脑梗死患者的临床特征。方法连续纳入2016年2月至2018年6月苏州大学附属第二医院神经内科急性脑梗死住院患者170例进行前瞻性分析,其中男102例(60.0%),女68例(40.0%)。根据周期性肢体运动指数(PLMI),将170例急性脑梗死患者分为无PLMS组(PLMI<5次/h)和PLMS组(PLMI≥5次/h)。在脑梗死发病14 d内行体动记录仪监测和头部MR检查。记录两组患者基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、既往病史(包括高血压病、糖尿病、心房颤动、冠心病、高脂血症)、吸烟史、脑梗死分型[牛津郡社区卒中计划(OCSP)卒中分型]、生化指标(糖化血红蛋白、肌酐、同型半胱氨酸、总胆固醇、低密度脂蛋白)、睡眠参数,并进行组间比较。应用改良Rankin量表(mRS)评分评估脑梗死患者发病3、6、12个月的神经功能恢复情况,应用Barthel指数评估急性脑梗死患者发病12个月的日常生活自理能力,并进行组间比较。以PLMI≥5次/h定义为PLMS。结果 (1)急性脑梗死患者中合并PLMS的比例为61.2%(104/170)。无PLMS组既往卒中史比例低于PLMS组,组间差异有统计学意义[24.2%(16/66)比39.4%(41/104),χ~2=3.866,P=0.049];年龄、性别、吸烟史、高血压病、糖尿病、心房颤动、NIHSS评分的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。(2)无PLMS组中,部分前循环梗死比例最高(34.8%,23/66),完全前循环梗死比例最低(10.6%,7/66);PLMS组中,腔隙性梗死比例最高(36.5%,38/104),完全前循环梗死比例最低(8.7%,9/104)。两组OCSP卒中分型的差异有统计学意义(χ~2=12.528,P=0.006),两组空腹血糖、糖化血红蛋白、肌酐、同型半胱氨酸、总胆固醇、低密度脂蛋白水平的差异均无统计学意义(均P>0.05)。(3)无PLMS组觉醒比例、觉醒时间、觉醒次数均低于PLMS组,组间差异均有统计学意义[6.0(3.0,8.0)比12.0(7.0,19.0)、3.0(1.5,4.2) min比4.4(3.0,6.0) min、18.5(7.0,33.8)次比50.0(28.0,84.0)次,Z值分别为-6.046、-3.922、-6.789,均P<0.01],睡眠效率、总睡眠时间高于PLMS组,组间差异均有统计学意义[96.6%(93.6%,98.7%)比91.0%(84.6%,93.9%)、497.0(470.0,529.8) min比489.0(447.0,507.0) min,Z值分别为-6.586、-2.503,均P<0.01]。(4)无PLMS组与PLMS组患者发病3、6、12个月预后良好率的差异均无统计学意义(均P>0.05);发病12个月时,两组Barthel指数的差异无统计学意义(P>0.05)。结论急性脑梗死患者急性期PLMS的比例高,合并PLMS的急性脑梗死患者腔隙性梗死的比例较高,同时存在睡眠片段化。

帕金森病病人体位性低血压的发生率及其相关因素分析

目的调查帕金森病(PD)病人体位性低血压(orthostatic hypotension,OH)的发生率,并分析其相关因素。方法选取PD病人130例,所有病人入院后第2天进行卧立位血压的测定和各项精神量表的评估,其中合并体位性低血压(PD-OH)组55例,不合并体位性低血压(PD-NOH)组75例。对2组间临床资料进行比较分析。结果PD-OH组病人的年龄、PD起病年龄和左旋多巴的等效剂量(levodopa equivalent dose,LED)明显高于PD-NOH组,差异具有统计学意义(P<0.05)。Spearman相关性分析结果显示,收缩压差值和年龄、PD起病年龄呈正相关(r=0.279,0.281,均P<0.001);舒张压差值和年龄呈正相关(r=0.177,P<0.001),和性别呈负相关(r=-0.203,P<0.001);2组病人血压与病程、HY分期、LED、统一帕金森病评定量表(UPDRS)、帕金森病非运动症状问卷(NMSQ)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)、疲劳严重程度量表(FSS)、蒙特利尔认知评估(MoCA)、简易精神状态检查量表(MMSE)和帕金森病问卷-39(PDQ39)评分均无明显相关性。结论PD病人OH的发生率高,且随着PD病人的年龄和起病年龄的增加,OH的严重程度增加。

阻塞性睡眠呼吸暂停及快动眼睡眠期行为障碍对帕金森病患者认知功能的影响

目的观察伴阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)及快动眼睡眠期行为障碍(RBD)对帕金森病(PD)患者认知功能的影响。方法收集101例PD患者的临床资料,采用MMSE、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)北京版评定患者认知功能,并对患者进行整夜多导睡眠监测(PSG)并对相关结果进行比较。结果根据PSG监测结果,将患者分为对照组34例、OSA组18例、RBD组34例及OSA+RBD组15例。与对照组比较,RBD组及OSA+RBD组MoCA评分显著降低(均P<0.05)。与OSA+RBD组比较,RBD组体质量指数及PD组Epworth嗜睡量表评分显著降低,RBD组慢波睡眠比例显著升高(均P<0.05)。与OSA组及OSA+RBD组比较,对照组及RBD组呼吸暂停低通气指数及氧减指数显著降低,最低脉搏氧饱和度显著升高(均P<0.05);OSA组的觉醒次数较其他三组显著升高(均P<0.05)。在相关分析中,PD患者的MoCA评分与RBD(r=0.324,P=0.001)、总睡眠时间(r=0.212,P=0.035)、睡眠效率(r=0.272,P=0.006)、非快速眼动睡眠2期时间(r=0.257,P=0.010)呈正相关。结论认知功能障碍在伴RBD的PD患者中很常见。PD患者认知功能与睡眠效率、总睡眠时间、非快速眼动睡眠2期时间及RBD显著相关。

阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征患者对持续正压通气治疗的依从性分析

目的强调持续正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征(OSAHS)的重要性,使患者愿意接受和使用持续正压通气。方法探讨患者对持续正压通气治疗依从性差的原因以及所采取的对策。结果持续正压通气治疗的依从性35%,与患者对疾病的认识程度、使用呼吸机过程中有无出现不良反应、治疗效果的自我评价等有关。结论加强专业人员的解释和指导工作,提高患者依从性,是提高治疗成功率的关键。

沙美特罗氟替卡松吸入对慢性中度持续哮喘患者肺功能的影响

40例确诊为慢性中度持续哮喘发作的患者被随机分为观察组与对照组,两组患者的基本症状、肺功能具有可比性,观察组给予沙美特罗氟替卡松(50μg/250μg剂型)吸入,每日2次;对照组给予布地奈德400μg,每日2次。疗程均为2个月。在治疗前、后分别测定肺功能。结果:观察组各项肺功能指标改善情况均较对照组好,差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明:沙美特罗氟替卡松对慢性持续哮喘患者肺功能的改善作用比布地奈德更为显著。

OSAHS病人经Auto-CPAP滴定前后多导睡眠图变化观察

[目的]探讨经自动调节持续气道正压通气(Auto-CPAP)滴定前后中度、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)病人多导睡眠图差异分析。[方法]给予经多导睡眠监测(PSG)确诊的187例中度、重度OSAHS病人使用Auto-CPAP治疗2 d,观察治疗前后病人睡眠效率、各期睡眠比例、氧减指数、呼吸暂停/低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)和血氧饱和度<90%的比例变化。[结果]应用Auto-CPAP呼吸机滴定治疗OSAHS病人,除睡眠效率外,各项数据与治疗前比较差异均有统计学意义。[结论]应用Auto-CPAP滴定治疗可以使中度、重度OSAHS病人的睡眠结构、夜间低氧血症在短期内明显改善。

1例晚期妊娠并发隐球菌性脑膜炎病人的多学科团队协作护理体会

总结1例晚期妊娠并发隐球菌性脑膜炎病人的多学科团队协作护理体会。护理要点:颅内高压的严密监测与护理、两性霉素B脂质体的规范使用及不良反应管理、终止妊娠的围术期护理及最大限度地人文关怀和心理支持。经多学科团队协作,病人母子平安,好转出院。

帕金森病患者对疼痛认知体验质性研究

目的了解帕金森病患者的疼痛体验及认知,为采取针对性疼痛护理措施提供依据。方法运用质性研究中的现象学分析方法,对17例伴有疼痛的帕金森病患者进行半结构式访谈。访谈提纲包括6个问题:(1)您对帕金森病相关的疼痛了解吗?请您具体说说(2)如果根据数字评分表(NRS)对疼痛进行评分,您觉得最高评分是多少?可以谈谈您疼痛的感受吗?(3)当您感到疼痛时,您是如何应对的?(4)您是否向亲人或者医护人员主动说起您的疼痛经历?(5)您认为亲人和朋友的关心和支持对您重要吗?(6)针对帕金森病疼痛,您希望得到什么帮助呢?结果共析出3个主题:疼痛体验深刻;对疼痛的应对不足;外源性支持不足。结论疼痛严重影响帕金森病患者的生活质量,应重视患者的疼痛体验,加强知识宣教;关注居家照护,增加社会支持;立足评估治疗,加强疼痛管理,从而建立规范的疼痛管理模式,提高帕金森病患者的生活质量。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)和胰岛素抵抗的关系

目的研究阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的睡眠呼吸紊乱指标与其血清瘦素水平和胰岛素抵抗程度的关系。方法选择未接受任何治疗、经多导睡眠监测仪8 h睡眠监测确诊为OSAHS的男性患者54例,参照OSAHS诊治指南按睡眠暂停低通气指数(AHI)进行病情分度,其中轻-中度组(轻度9例,中度18例)和重度OSAHS组各27例,次日监测结束后空腹外周血瘦素、空腹胰岛素和血糖水平,计算体重指数(BMI)(体重/身高2)和HOMA-IR指数[(空腹血糖×空腹胰岛素)/22.5]。结果重度OSAHS组的平均和最低SpO2皆显著低于轻-中度组,BMI、血清瘦素水平和HOMA指数则明显高于轻-中度组,上述指标在两组间比较皆有显著统计学差异(均P<0.01)。其中瘦素与BMI和AHI成正相关,与平均及最低脉氧饱和度均存在负相关。HOMA-IR指数则和BMI、AHI成正相关,和最低SpO2存在负相关。结论在OSAHS患者中,睡眠呼吸功能紊乱和肥胖、瘦素和胰岛素抵抗有关。

1例以自主神经损害为首发表现的病毒性脑炎患者的护理

总结了1例以肠梗阻为首发症状、合并尿潴留及顽固性低钠血症的病毒性脑炎患者的护理经验。护理要点包括:合理用药,积极纠正低钠血症;胃肠减压以减轻腹胀、改善肠梗阻;及时训练自主排尿功能,减少尿路感染;积极预防肝功能受损等并发症的发生。经过1个月的精心治疗与护理,患者好转出院。

帕金森病疼痛评估工具的研究进展

帕金森病(PD)是一种常见的神经系统退行性疾病,其临床表现包括运动症状和非运动症状。据报道,早在1817年,英国医生帕金森便在震颤麻痹的最初描述中提到了风湿样疼痛[1]。有研究显示,60%~80%的PD患者有不同类型的疼痛,部分患者甚至在疾病确诊前疼痛就已经存在数年,生活质量受到严重影响[2-3]。尽管PD患者有较高的疼痛发病率,但目前PD患者疼痛的识别率并不高。Carsten等在一项对181例PD患者的调查中发现,仅有22.3%患者的疼痛被识别。目前,尚无公认的PD疼痛专用评估工具,因此,越来越多的学者呼吁加强对PD疼痛的关注[4]。针对以上问题,现将目前国内外PD疼痛评估工具的研究进展综述如下。

慢性阻塞性肺疾病稳定期患者生活质量的影响因素探讨

目的评估慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期患者心理状况(抑郁及焦虑)对生活质量的影响,旨在为临床综合诊治提供相应的指导。方法对66例临床稳定期的COPD患者进行圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和汉密尔顿抑郁和焦虑量表(HAMD&HAMA)问卷评估,评价肺功能,并收集其他临床资料。应用SPSS17.0统计软件进行分析。结果 COPD稳定期患者按肺功能分为轻、中、重、极重4组,经两两比较后发现,轻度、中度组与极重度组比较,在SGRQ总分、症状部分、活动部分的差异均有统计学意义(P<0.05);而轻度、中度组与重度组比较以及重度组与极重度组比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。抑郁、焦虑评分及发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。是否伴发抑郁及焦虑两组间,SGRQ总分、症状部分和活动部分差异有统计学意义(均P<0.05),肺功能指标(FEV1/FVC,FEV1%)差异无统计学意义(P>0.05)。结论 COPD稳定期患者生活质量与肺功能、心理状况(抑郁、焦虑)均有关,且心理状况对生活质量的影响独立于肺功能之外,因此,对于心理状况不良的COPD稳定期患者,在进行常规治疗的同时有必要加强心理方面的治疗,以提高患者的生存质量。

1例以腹痛为首发症状的横纹肌溶解症患者的护理

总结了1例以腹痛为首发症状的横纹肌溶解症患者的护理经验。护理要点:动态评估疼痛并予规范止痛,及时纠正低钠血症、控制癫痫发作,积极预防和处理并发症,加强对患者的人文关怀及健康指导。经过4周的精心治疗与护理,患者痊愈出院。

1例僵人综合征患者的护理

目的探讨僵人综合征患者的护理措施。方法对1例僵人综合征患者的护理措施进行回顾性分析。结果经过4周的精心治疗与护理，患者好转出院。结论针对患者临床特点采取积极护理，重点落实病情评估、用药后监测、心理护理、安全护理和健康指导，可防止或延缓疾病的进展，促进患者全面康复。

帕金森病患者认知障碍的特点及其对睡眠的影响

目的分析伴认知障碍的帕金森病（PD）患者的临床特征、相关因素及临床异质性，并探讨认知障碍对PD患者睡眠的影响。方法纳入本研究的对象系2008年9月至2013年3月在苏州大学附属第二医院PD专病门诊就诊的患者及睡眠中心住院的PD患者，将其分为认知正常组[蒙特利尔认知评价量表（M0CA）≥26分]（n=51）和认知障碍组（M0CA〈26分）（n=79）。两组均于“关”期进行UPDRSIH部分的运动功能评价及H-Y分级评定。运用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24项）、Epworth嗜睡量表（ESS）、帕金森病生活质量量表（PDQ），对其抑郁程度、嗜睡情况及生活质量进行评定。采用多导睡眠图（PSG）检测对其睡眠参数进行分析。结果PD患者中认知障碍的发生比例为60．76％，认知障碍组较认知正常组的HAMD评分[（10±7）分比（7±4）分]更高、发生幻觉（40．50％比19．60％）及快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）的比例（63．29％比39．21％）更大、H-Y分级[2．5（2．0～3．0）比2．0（2．0—2．5）]更高，UPDRSm评分[（22±10）分比（19±10）分]更高，服用左旋多巴的等效剂量更大[（511±302）mg／d比（380±272）mg／d]（均P〈0．05），差异均有统计学意义。不同起病侧和首发症状类型的PD患者在不同认知域的M。CA因子分的差异均无统计学意义（均P〉0．05）。非条件多因素Logistic回归分析显示PD病程、H—Y分级及HAMD评分是认知障碍发生的主要影响因素。PSG监测显示伴认知障碍的PD患者的睡眠效率（57％±21％比66％±17％）显著降低、非快速眼动睡眠1期（NREMSl）比例（37％±21％比27％±13％）显著增高、非快速眼动睡眠2期（NREMs2）比例（40％±17％比46％±13％）及快速眼动睡眠期（REMS）比例（39％±28％比54％±36％）显著下降，差异均有统计学意义（均P〈0．05）。结论PD患者中认知障碍的发生率较高，伴认知障碍的PD患者的疾病严重程度更重，部分非运动症状更常见。疾病严重程度及抑郁对认知功能有显著的影响，同时认知功能损害对PD患者的睡眠产生一定的影响，主要表现为睡眠效率的下降和睡眠结构的严重紊乱。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的睡眠障碍

目的探讨不同程度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者睡眠障碍和夜间缺氧的发生特点和影响因素。方法对425例打鼾患者应用Epworth嗜睡量表进行问卷调查，计算嗜睡评分；用多导睡眠监测仪（PSG）进行整夜睡眠监测，分析患者睡眠结构和夜间反复低氧的特点与嗜睡评分及临床症状之间的相关性。结果按呼吸暂停低通气指数（AHI）将425例患者分为单纯鼾症组65例（15．3％）；OSAHS患者360例（84．7％），其中轻度OSAHS组96例（22．6％），中度OSAHS组77例（18．1％），重度OSAHS组187例（44．0％）。OSAHS患者随着病情加重，嗜睡评分明显升高，组间比较差异均有统计学意义。OSAHS患者与单纯鼾症组比较，睡眠效率、非快速眼球运动1和2期（NREM1＋2）睡眠时间增长，3和4期（NREM3＋4）睡眠时间缩短；氧减指数（ODI）、脉搏氧饱和度低于90％的时间[T（SpO2〈90％）]增高，最低脉搏氧饱和度（LSpO2）降低。随着OSAHS病情加重，各指标变化越大。相关分析提示，嗜睡评分与AHI呈正相关（r=0．474，P〈0．01），两者与ODI、T（SpO2〈90％）及NREM1＋2睡眠时间呈正相关（嗜睡评分r=0．392、0．356、0．194，AHIr=0．714、0．682、0．365；均P〈0．01），与LSpO2和NREM3＋4睡眠时间呈负相关（嗜睡评分r=-0．414、-0．196，AHIr=-0．740、-0．385；均P〈0．01），其中LSpO2、ODI、T（SpO2〈90％）为主要影响因素。临床上患者出现白天嗜睡、记忆力下降、疲乏、口干、夜间憋醒、晨起头痛等主要症状，重度患者白天嗜睡症状的发生率达73．3％（137／187）。结论不同程度OSAHS患者均存在睡眠障碍，患者嗜睡的严重程度与睡眠结构的改变部分相关，而与缺氧情况呈明显相关。随着疾病严重程度的加重，睡眠障碍和缺氧越明显，嗜睡评分越高。

帕金森病患者客观睡眠障碍的特点

目的研究帕金森病（PD）患者客观睡眠障碍的特点及相关因素。方法收集患者病史资料，对101例PD患者（PD组）和90名年龄、性别相匹配的健康体检者（对照组）进行多导睡眠图监测，分析睡眠参数及其相关因素。结果PD组与对照组比较：睡眠潜伏期差异无统计学意义；非快速眼运动睡眠1期比例（％）显著增多（27．9±17．8与21．2±11．7，t=3．034，P=0．003），非快速眼运动睡眠2期比例（％）显著减少（47．8±17．4与54．7±12．9，t=-3．043，P=0．003）；睡眠效率下降，慢波睡眠比例、快速眼运动睡眠比例减少，觉醒次数增多，快速眼运动睡眠潜伏期延长，但差异均无统计学意义。PD患者部分睡眠参数与增龄、疾病严重程度、抑郁程度相关。40．6％（41／101）PD患者睡眠期周期性肢体运动指数（PLMSI）大于15，而未主诉相关症状；PD组PLMSI显著高于对照组，且随年龄增大，PLMSI增高（r=0．261，P〈0．01）。PD组呼吸暂停低通气指数、氧减指数较对照组无显著降低，最低血氧饱和度显著高于对照组。82．2％（83／101）PD患者出现快速眼运动睡眠期肌张力失弛缓现象，其中38例（37．6％）诊断为快速眼运动睡眠期行为障碍；PD组快速眼运动睡眠期行为障碍、肌张力失弛缓的发生率均较对照组[0和8例（8．9％）]明显增高（X^2=42．271、102．480，均P〈0．01）。结论PD患者睡眠结构等多项睡眠参数发生改变，其入睡困难不明显，以睡眠维持困难、睡眠结构紊乱为主，睡眠参数与增龄、疾病严重程度、抑郁程度相关；无症状的周期性肢体运动发生率高，不需特殊处理；患者可发生呼吸暂停或低通气，但血氧饱和度降低不严重，快速眼运动睡眠期行为障碍发生率高。