管型肾病的诊断及治疗

管型肾病是多发性骨髓瘤患者发生急性肾损伤的主要原因,也是需早期诊断、及时干预的临床急症之一。本文简述管型肾病的发病机制、诊断及治疗,强调血清游离轻链检测的重要性,并介绍硼替佐米和高截留量血液透析在其治疗中的作用。

吸烟伴COPD患者肺组织中凋亡相关蛋白Bax与Bcl-2的表达

目的观察凋亡相关蛋白Bax与Bcl-2在吸烟伴慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者与吸烟无COPD者肺组织中表达的差异性,探讨其在COPD发病中的作用。方法收集因肺部阴影行肺叶切除手术患者肺组织32例,其中吸烟伴COPD患者(A组)11例,吸烟无COPD者(B组)10例,不吸烟无COPD者(C组)11例,用免疫组化法(SP法)检测肺组织中Bax与Bcl-2蛋白的表达。结果 A组和B组肺泡间隔细胞中的Bax与Bcl-2阳性率、Bax/Bcl-2比值均明显高于C组(均P<0.05),A组肺泡间隔细胞中的Bax/Bcl-2比值明显高于B组(P<0.05)。肺泡间隔细胞中Bax阳性率、Bax/Bcl-2比值均与气流受限的肺功能指标(FEV1%pred,FEV1/FVC%)呈负相关。A组肺泡腔内巨噬细胞Bax/Bcl-2比值明显低于C组(P<0.05)。结论 Bax和Bcl-2在肺泡间隔细胞和肺泡腔内巨噬细胞表达的变化可能参与COPD发病机制。

高截留量透析治疗多发性骨髓瘤：个案报道

目的:报道一例多发性骨髓瘤合并管型肾病在化疗基础上采用高截留量透析清除血清游离轻链(FLC)出现高内毒素血症的病例。方法:一例52岁女性患者,因"进行性血肌酐升高,伴血、尿FLCλ升高1月",经骨髓细胞学检查结合临床诊断为多发性骨髓瘤合并管型肾病。患者在接受VAD方案化疗同时,3周内予高截留量透析治疗(HCO2100透析器,HCO-HD)6次,前3次采用普通透析液,后3次采用超纯净透析液。治疗前后及治疗中监测血液及透析液废液中FLC变化,同时测定血液、透析液内毒素水平。结果:患者血清FLCλ平从治疗前4689 mg/L降至492.7 mg/L,血清肌酐水平有下降趋势。患者采用普通透析液行HCO-HD时,透析液内毒素水平0.112～0.145 EU/ml,透析后患者出现体温升高,最高达38.5℃,第3次血液内毒素水平从透析前<0.03 EU/ml升至透析后0.122 EU/ml;第4次开始改为超纯净透析液透析,透析液内毒素水平0.03 EU/ml,透析后体温正常,第4次透析后血液内毒素水平无升高。透析液流量500 ml/min时,FLCλ清除率38.4 ml/min,单次下降率71.0%～85.2%,单次清除量9.06～18.02g;透析液流量200 ml/min时FLCλ清除率、单次下降率及单次清除量明显低于前者。结论:在合适化疗基础上,高截留量透析可有效清除并降低血清游离轻链水平,其清除效率受透析液流量影响较大。我们提出采用超纯净透析液可避免透析后的高内毒素血症及体温升高等临床现象。

他克莫司治疗Alport综合征的近期疗效

目的:观察他克莫司(tacrolimus,FK506)治疗Alport综合征(Alport syndrome,AS)的近期疗效。方法:前瞻性观察5例接受FK506治疗的AS患者的近期临床疗效与不良反应。5例患者均经肾活检确诊,男4例,女1例,年龄8～42岁,其中X连锁遗传患者4例,常染色体隐性遗传患者1例。起始FK506治疗剂量为0.15mg/(kg·d),8周后减至0.1mg/(kg·d),目标血药浓度5～8ng/dl。随访中每2～4周监测一次FK506的不良反应。4例患者行CYP3A5基因型检测,一例基因型为CYP3A5-*1/*1的患者FK506谷浓度始终未达到目标范围。结果:治疗2～4周5例患者蛋白尿明显减少,血清白蛋白升高,但随治疗时间延长,蛋白尿未进一步减少,甚至再次增多。2例延长治疗时间至36周和40周,血清白蛋白维持在33～35g/L,尿蛋白波动于0.5～2.5g/L。2例出现肾毒性和(或)糖代谢异常,FK506减量后不良反应消失,1例未达到目标血药浓度者治疗无效。结论:小样本临床观察显示短期FK506治疗能改善AS患者的蛋白尿及低白蛋白血症,其长期疗效有待进一步观察。

胶原Ⅲ肾病——形态学特点和临床表现

目的:总结一种非免疫因素介导的肾小球疾病——胶原Ⅲ肾病的肾活检形态学及实验室检查特点,旨在提高对此病的诊断水平。方法:回顾性分析经肾活检免疫荧光、电镜检查确诊胶原Ⅲ肾病的12例患者的组织学特点,并分析其临床表现及实验室检查结果。结果:12例患者男性4例,女性8例,病程3～300月(平均62.08±60.96月);年龄21～67岁。蛋白尿为本组患者最常见的肾脏损害首发症状(10例,83.33%),10例(83.33%)患者病初即诊断高血压,尿沉渣红细胞计数>50万/ml者仅1例(8.33%)。肾小管受损的实验室指标包括尿NAG酶升高9例(75%);禁水13h尿渗量减低者9例。确诊时血清肌酐(SCr)升高者4例,7例贫血。肾活检免疫荧光检查C3阳性者5例(41.67%),3例(25%)患者合并IgA阳性,胶原Ⅲ染色证实非废弃或非硬化部位的肾小球外周袢和(或)系膜区弥漫阳性荧光;组织学观察证实,12例患者肾小球体积均增大,且肾小球内皮下疏松、区域增宽等,肾小球病变大致分为两种类型,一类肾小球非增生性的"结节样"改变,PAS或PASM-Masson染色肾小球毛细血管袢内皮下呈均质、淡染的嗜复红或嗜亮绿色;另种"结节样"改变不明显,肾小球细胞总数不多或增加,内皮细胞成对,PASM-Masson染色外周袢弥漫双轨。超微结构观察证实12例患者肾小球毛细血管袢内皮下疏松、区域增宽,内皮下和(或)系膜区见束状或单枝的、有明暗带、直径约43～60nm的胶原纤维,3例(25%)免疫荧光染色IgA阳性者在肾小球系膜区见团块状的电子致密物沉积。随访过程中病初4例(33.3%)SCr升高者未降至正常,病初SCr正常者中仅1例在随访中轻度增高。结论:高血压和蛋白尿是胶原Ⅲ肾病最常见的临床表现,肾活检组织学改变具特征性,诊断需借助免疫荧光染色和超微结构观察;预后相对良好。

系统性血管炎合并肾小球膜性病变

目的:了解系统性血管炎合并肾小球膜性病变患者的临床病理特征。方法:收集符合上述要求的4例住院患者,分析临床及肾活检病理资料。结果:4例患者均符合系统性血管炎的诊断标准,其中2例抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性[MPO-ANCA(ELISA法)和P-ANCA(荧光法)];2例临床符合急进性肾炎综合征,4例患者除血尿外,均存在肾病性蛋白尿(其中3例为超大量蛋白尿)、低蛋白血症,3例血清肌酐升高;肾活检组织学除见肾小球新月体、袢坏死等血管炎性病变外,还存在肾小球膜性病变;IgG亚型分析提示继发性膜性病变。2例患者经积极免疫抑制剂治疗后,血尿减少,ANCA滴度下降,2例未积极治疗者,1例肾功能缓慢进展,1例进入维持性血液透析。结论:系统性血管炎合并肾小球膜性病变的诊断需要依赖肾活检,预后与是否积极治疗相关。其发病机制有待于进一步深入研究。

局灶节段性肾小球硬化患者常见并发症的分析

目的:观察局灶节段性肾小球硬化(FSGS)患者急性肾损伤(AKI)、感染及血栓栓塞的发生率,探讨并发症发生的危险因素。方法:观察70例经临床及肾脏病理确诊的特发性FSGS患者的AKI、感染及血栓栓塞的发生率,分析并发症的临床特征及高危因素。结果:(1)70例特发性FSGS中,34例(48.6%)并发AKI、14例(20.0%)合并感染、11例(15.7%)出现血栓栓塞。(2)AKI以男性多见,其尿蛋白水平较高,血白蛋白水平较低,小管间质损伤更重,小管急性损伤的程度与AKI的分期有关;随访过程中AKI患者完全缓解率及有效率显著低于未合并AKI者。(3)感染以呼吸道感染多见,院内感染占50%;与非感染组相比,感染组患者的尿蛋白水平更高,血白蛋白、球蛋白、IgG水平则较低;随住院时间延长,感染发生率升高,院内感染所占比例增加;Logistic回归分析显示白蛋白低于20g/L和住院时间延长是感染的独立危险因素。(4)血栓栓塞包括颅内静脉窦血栓2例、颈内静脉血栓1例、右肾静脉血栓1例、股静脉血栓2例、腘静脉血栓2例和肺栓塞3例;血栓栓塞患者的循环内皮细胞计数(CECs)、血管性血友病因子(vWF)高于未合并血栓栓塞者,Logistic回归分析显示CECs和血红蛋白水平升高与血栓栓塞独立相关。结论:FSGS患者肾小管损伤、低白蛋白血症和住院时间延长、血管内皮细胞损伤和血液浓缩分别在AKI、感染、血栓栓塞的发生中起重要作用。

胆固醇晶体动脉栓塞综合征

1945年美国病理学家Flory在老年动脉硬化症尸检研究中描述胆固醇晶体动脉栓塞（cholesterol—crystalathero—embolization，CCAE）综合征后，国内外病例报道不断增多。随着人口老龄化进展及各类医源性诱因增多，CCAE综合征备受临床多学科重视拉。