在艾滋病病毒感染者中开展异烟肼预防性治疗:公共卫生面临的挑战及与实施相关的问题

异烟肼预防性治疗(isoniazid preventive therapy,IPT)是结核病防治规划(NTP)和艾滋病防治规划(NAP)联合行动的一项重要内容,目的是降低艾滋病病毒(HIV)感染者的结核病负担。然而,真正实施IPT的国家却很少。由于这一措施实施的失败,近期提出了称作"3个I"的口号(即实施感染控制(Infection control),预防结核病在卫生服务机构内传播;在艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中加强结核病患者的发现IntensifiedTB case finding,和IPT。在本文中,我们首先回顾IPT的背景,然后讨论在HIV感染者中开展IPT面临的主要挑战,包括:实施IPT的责任和义务,发现结核分枝杆菌潜伏感染者,排除活动性结核病患者,预防异烟肼耐药,以及治疗时间和有效保护期。同时,我们也对几个目前尚未解决的、还在研究中的问题给予高度重视。最后,我们对现场如何推广IPT提出了可操作性的建议,包括:将IPT整合在艾滋病的一系列治疗关怀服务包中,遵照哲学上"边做边学"的原理开展实施性研究,制定入选IPT的流程图,制定和实施抗病毒治疗前的关怀服务,以及有关采购、供应、监控与评价等问题。我们支持IPT的实施,但前提是在安全和有序组织管理的条件下。如果IPT的实施不够仔细、慎重,则将导致无任何效果,反而使得情况变得更糟,甚至导致耐多药结核病的产生,这是一定要避免的。

耐多药肺结核治疗失败的定义

根据世界卫生组织《耐药结核病规划管理指南》1,2,耐多药肺结核(至少同时对异烟肼和利福平产生耐药)治疗转归中对'失败'的定义为:'在最后12个月的治疗中,5次培养中2次或2次以上培养为阳性,或者最后3次培养中任意一次出现阳性,被定义为治疗失败。如果临床上因治疗效果差或不良反应,而决定提前终止治疗。

吸烟与结核病:定性系统综述与Meta分析

目的:一些文章论述了关于吸烟和被动吸烟与结核病(TB)表现和结局之间的关系,我们对这些文章中的证据进行评估。由于吸烟和TB之间的关联一直没有得到普遍认可,防治TB的临床医生和公共卫生人员可能没有意识到他们在烟草控制方面应起的作用。因此,我们进行了定性系统综述和Meta分析。方法:搜索参考文献清单、PubMed、国际防痨和肺部疾病联合会数据库及Google学术搜索,最终纳入包含53个结果的英文文章42篇,作为提取的数据。对每一研究进行质量评分,以便按各TB治疗转归情况进行分类。然后将纳入研究的结果进行Meta分析。结果:尽管可用资料有限,但显示出吸烟与TB具有较强的关联,被动吸烟与TB之间、吸烟与复治TB之间有中度关联;吸烟与结核分枝杆菌感染之间、吸烟与TB死亡率之间的关联证据有限。支持吸烟与延误、丢失、痰菌阴转缓慢、病情加重或耐药TB之间相关性的证据不足,也没有证据表明被动吸烟与感染有关。结论:吸烟与TB之间存在因果关系,吸烟对TB产生多方面重要影响,临床医生劝说病人戒烟和避免被动吸烟是控制TB重要措施之一。

耐多药结核病报告:对治疗转归中“失败”定义的建议

耐多药结核患者并不是一个齐同的人群的。他们有些人从来没有接受过抗结核治疗,有一些人使用过一线抗结核药,还有一些人接受过二线抗结核药治疗。在报告的患者中,耐多药结核病的疗程长短不一。Burgos和他的同事报告了痰培养阴转时间的中位数是14.6周,但是最长可达3.4年~3。

系列指南通过人口调查评估结核病流行系列之5 结核病患病率调查中患者权利的保护和安全性以及调查质量的保证

生物医学研究是在国际认可的人权原则指导下进行的。《纽伦堡法案》的首要原则是志愿参与者的知情同意权。所有患病率调查必须通过相应的伦理委员会审核。每一位可能被纳入调查的参与者应充分了解该调查的目标、方法、资金来源、可能存在的收益纷争、调查者所在的研究机构、研究预期的收益和潜在的风险,以及任何可能遭受的不适。应对调查中每一项内容的安全性予以关注,特别是拍X线胸片和细菌学检查。应将质量控制应用到研究的各个方面,尤其是针对所采用的测量方法的质量控制,包括X线胸片评估、实验室检查,以及问卷调查和数据管理。另外,为了使来自不同调查的数据具有可比性,采用同样的调查设计、方法学和相同的报告格式是非常重要的。

在结核病人完成治疗疗程以前医生决定停止治疗的相关因素

目的:调查肺结核病的诊断和在结核病人完成疗程以前医生决定停止治疗的相关因素。设计:调查台湾地区台北市所有居民医疗档案中,在2003年已经接受治疗的肺结核病人。结果:1 126例肺结核病人中,512例(45.5%)仅根据胸部X线检查结果立即开始治疗,214例(19.0%)基于痰涂片检查发现抗酸杆菌阳性进行治疗,261例(23.2%)基于其他检查结果,还有139例(12.3%)根据细菌培养阳性的结果。在1126例肺结核患者中,156例(13.9%)被临床医生改变了结核病的诊断。多因素分析显示,仅依靠X光胸片或其他方法、女性病人、中断治疗2个月的病人、在其他卫生机构(转诊)继续治疗的病人以及肺癌病人与其他组相比有更大的改变诊断可能性。结论:有一部分的病人基于单独的胸部X线检查结果给予抗结核治疗,其中相当比例在完成结核病治疗全疗程前被医生劝告停止治疗,调查表明对台湾结核病控制项目需要尽快引起关注。

系列指南结核病患者的戒烟干预(4) 戒烟与简短忠告

被登记纳入抗结核治疗的患者常不适并寻求改善健康的方法。此时,他们更容易接受一些有利于健康、减少危险的措施。对卫生工作人员来说,可采用既不复杂又不费时的干预措施以帮助患者戒烟。在处理治疗结核病的全过程中,反复对患者进行简短的忠告可提高戒烟率。所有吸烟的需要均需确认,戒烟的理由也要说明。将考虑要戒烟的患者纳入框架组织。假如患者作出目前不戒烟的选择, 则要求在下一次随访时再考虑,并提出应注意避免在他人在场时吸烟。想戒烟的吸烟者可与之讨论有关戒烟的策略,以防因发生强烈渴求吸烟(烟瘾发作)而停止戒烟,有条件时,可推荐采用一些有利于戒烟的替代药物。因为简短忠告是重复进行的,因此,无论对已戒烟或正要戒烟的患者都可增强其戒烟的意志。

台北结核病患者治疗转归:与中断治疗2个月和死亡相关的因素

背景:2003年在台湾台北市所有登记治疗的肺结核患者目的:调查研究与中断治疗至少2个月和死亡相关的危险因素方法:由就诊病历来确定肺结核患者的治疗转归。结果:在登记的1 127例肺结核患者中,824例(73.1%)治疗成功,189例(16.8%)死亡,65例(5.8%)中断治疗,17例(1.5%)已治疗15个月仍在继续治疗,32例(2.8%)治疗失败。与治疗中断显著相关的唯一因素是在开始抗结核治疗后去了其他医疗机构。结核病患者的标化死亡比率为8.7(95%可信区间为7.5～10.0)。与其他患者相比,死亡患者中与其死亡显著相关的因素有:年龄(调整风险比为1.06,95%可信区间为1.05～1.08)、未做痰培养或结果未知(调整风险比为2.07,95%可信区间为1.47～2.92)、合并呼吸系统疾病(调整风险比为1.68,95%可信区间为1.24～2.27),合并感染性疾病(调整风险比为2.80,95%可信区间为2.07～3.78),合并肾脏疾病(调整风险比为2.58,95%可信区间为1.82～3.66)或合并癌症(调整风险比为3.31,95%可信区间为2.35～4.65)。结论:到其他医疗机构就诊是与中断治疗至少2个月相关的因素。高死亡比例是由于年龄大和合并症。

系列指南结核病患者的戒烟干预(3) 在结核病服务机构引入戒烟的简短忠告

在卫生保健部门实施一些新常规常会有一些个别的和前后上下关系的障碍。在结核病部门工作的卫生专业人员不大可能进行戒烟干预,除非他们认识到这项干预的重要性,相信采用这项干预可能产生效果。卫生专业人员应该了解他们期望做什么并掌握有关的技巧或措施。但是除了让他们知情外,自愿和乐意的卫生工作人员以及卫生服务部门还需提供具有激励性的基础设施。结核病患者管理的标准实用指南中,在标准的督导过程中,必须包括戒烟的内容及其相应的表格。项目管理者及技术顾问需要咨询、鼓励、支持戒烟干扰的内涵。设有协调戒烟活动的工作人员是可取的,这样可以保证所需材料的供应和对其他工作人员提供反馈和帮助。