在艾滋病病毒感染者中开展异烟肼预防性治疗:公共卫生面临的挑战及与实施相关的问题

异烟肼预防性治疗(isoniazid preventive therapy,IPT)是结核病防治规划(NTP)和艾滋病防治规划(NAP)联合行动的一项重要内容,目的是降低艾滋病病毒(HIV)感染者的结核病负担。然而,真正实施IPT的国家却很少。由于这一措施实施的失败,近期提出了称作"3个I"的口号(即实施感染控制(Infection control),预防结核病在卫生服务机构内传播;在艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中加强结核病患者的发现IntensifiedTB case finding,和IPT。在本文中,我们首先回顾IPT的背景,然后讨论在HIV感染者中开展IPT面临的主要挑战,包括:实施IPT的责任和义务,发现结核分枝杆菌潜伏感染者,排除活动性结核病患者,预防异烟肼耐药,以及治疗时间和有效保护期。同时,我们也对几个目前尚未解决的、还在研究中的问题给予高度重视。最后,我们对现场如何推广IPT提出了可操作性的建议,包括:将IPT整合在艾滋病的一系列治疗关怀服务包中,遵照哲学上"边做边学"的原理开展实施性研究,制定入选IPT的流程图,制定和实施抗病毒治疗前的关怀服务,以及有关采购、供应、监控与评价等问题。我们支持IPT的实施,但前提是在安全和有序组织管理的条件下。如果IPT的实施不够仔细、慎重,则将导致无任何效果,反而使得情况变得更糟,甚至导致耐多药结核病的产生,这是一定要避免的。

耐多药结核病治疗的临床试验设计的方法学问题:机遇和挑战

目前全世界耐多药结核病(MDR-TB)的负担正在日益加重,严重阻碍全球结核病控制工作的进度。MDR-TB的治疗是一项复杂的、长期的、昂贵的工作,并且需要合适的临床和实验室基础设施。大多数MDR-TB患者仍然不能得到正确的诊断服务或有质量保证的二线药,从而导致高发病率和高病死率。使用降低毒性的药物进行更加有效的MDR-TB治疗能够安全给予联合感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的患者,这是一项亟待研究的重点,能够节省整个卫生系统的费用。在这种情况下,了解如何以最佳方式设计和开展能够改进MDR-TB治疗的随机对照试验是一项新的紧迫任务,可以确定现存药物和新药物的最佳组合,从而应用于有效和安全的治疗方案中,特别是疗程短的方案,那样对患者来说更容易接受并且能够安全地与抗病毒治疗联合。在本文中,出于上述目标,我们着重强调设计和实施Ⅱ期和Ⅲ期试验的方法学问题。我们建议合理选择合适的设计和结果测量工具,与新诊断技术联合使用,能够解决很多方法学和逻辑问题。这些改进是治疗MDR-TB患者,也许最终是药物敏感性结核病患者历史性改进的关键。由于合并感染HIV,在耐药患者中开展临床试验比治疗药物敏感性结核病的试验能通过一种更快更廉价的通道获得批准。