高龄无保护左主干病变患者血运重建术的长期预后

目的:本研究旨在对比经皮冠状动脉介入术(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗高龄(≥65岁)无保护左主干病变(ULMCA)的长期预后。方法:入选2003年1月至2009年7月,北京安贞医院行PCI或CABG治疗的高龄(≥65岁)ULMCA患者427例(210例行PCI置入药物洗脱支架,217例行CABG),研究终点包括全因死亡、心肌梗死、再次血运重建、卒中、心源性死亡/心肌梗死/卒中联合硬终点以及主要不良心脑血管事件(MACCE,包括心原性死亡、非致命性心肌梗死、卒中及再次血运重建的联合终点)。Cox比例风险模型用以计算风险比(HR)及95%可信区间(CI),及多因素分析。结果:随访时间7.0(5.2,8.1)年,校正前结果显示,心源性死亡/心肌梗死/卒中联合硬终点发生率CABG组显著高于PCI组(HR=1.544,95%CI:1.003~2.375,P=0.048)。卒中发生率CABG组显著高于PCI组(HR=3.089,95%CI:1.332~7.162,P=0.009)。再次血运重建发生率PCI组显著高于CABG组(HR=0.278,95%CI:0.159~0.486,P<0.001)。全因死亡率两组间差异无统计学意义(HR=1.545,95%CI:0.951~2.510,P=0.079)。非致命性心肌梗死发生率两组间差异无统计学意义(HR=0.619,95%CI:0.314~1.222,P=0.167)。MACCE发生率两组间差异无统计学意义(HR=0.770,95%CI:0.550~1.079;P=0.129)。经Cox多因素分析校正后,CABG组心源性死亡/心肌梗死/卒中联合硬终点发生率仍显著高于PCI组(P=0.048),CABG组卒中发生率显著高于PCI组(P=0.011),PCI组MACCE发生率显著高于CABG组(P=0.027),主要由于PCI组较CABG组显著升高的再次血运重建率(P<0.001),死亡、心肌梗死经校正后两组间差异无统计学意义。结论:CABG较PCI治疗高龄ULMCA患者的卒中发生率及心源性死亡、卒中、心肌梗死联合终点发生率显著升高,PCI组再次血运重建率显著升高。

骨骼化乳内动脉在不停跳冠状动脉旁路移植术中的应用研究

目的:总结将骨骼化乳内动脉(IMA)应用于不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)的临床结效果和经验。方法:选取从2015年7月至2016年6月期间,我科室60例包括冠状动脉前降支在内的多支冠状动脉狭窄需进行OPCABG,并经术前超声检查锁骨下动脉和IMA正常的患者。随机分为两组;A组:应用骨骼化方法获取左IMA,并与前降支行端侧吻合进行血运重建;B组:应用带蒂获取左IMA与前降支吻合进行血运重建。两组均应用静脉复合全身麻醉,取胸部正中切口,非体外循环下施行手术。结果:远端吻合口数两组分别为(2.6±0.5)个/例和(2.7±0.5)个/例,无胸骨感染病例;院内死亡1例,病死率1.7%,为带蒂方法采集左IMA组,死亡原因为围术期心肌梗死;术后发生并发症4例,每组各2例,发生率6.7%,其中发生肺部感染2例,低心排血量综合征2例,均通过抗感染、血管活性药物、IABP辅助治疗等措施治愈。生存患者随访3个月,随访率89.8%(53/59);所有患者无心绞痛复发,心功能恢复至Ⅰ~Ⅱ级(NYHA)。结论:在OPCABG中应用骨骼化IMA安全、疗效满意,但术中取材具有一定操作难度,易发生乳内动脉损伤,手术方式选择应根据具体情况决定。

非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者不同抗血小板方案对乳内动脉桥血管通畅率影响的临床研究

目的:对比研究非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)后,分别运用单抗(阿司匹林)与双抗(阿司匹林+氯吡格雷)抗血小板治疗后,对远期乳内动脉桥血管通畅率的影响。方法:回顾性分析2005年01月至2005年12月,在安贞医院心脏外科固定手术组行OPCABG并顺利出院的230例患者的临床资料,并对其进行随访。结果:随访时间为150个月,随访期内心脏相关死亡54例(16.4%)。两组前降支通畅率分别为65.8%、66.4%(P>0.05)。结论:对于OPCABG的患者,无论给与双抗或单抗,其远期效果并无明显差异,但短期内前降支通畅率变化趋势,双抗组优于单抗组。

单中心体外和非体外循环下冠状动脉旁路移植术后远期临床效果研究

目的:对比研究体外和非体外循环下冠状动脉旁路移植(CABG)术后的长期临床效果以及影响长期预后的危险因素。方法:回顾性分析2005年1月至2005年12月,在北京安贞医院单纯行CABG术顺利出院751例患者的临床资料,对其进行随访,所有病例随访截止时间为2018年7月,随访结果为生存时间(月)、死亡事件、再次心肌血运重建(经皮冠状动脉介入治疗和CABG术)、前降支通畅率,用倾向得分匹配(1∶1)和生存分析的方法评估患者的临床效果差异。结果:随访时间为150～162个月,随访期内死亡176例(23.4%),其中与心脏相关死亡125例(16.6%)。体外循环(OPCABG)组和非体外循环(ONCABG)组术后10年、13年生存率分别为71.4%vs. 78.1%、69.6%vs. 75.0%,两组生存率差异无统计学意义(P>0.05)。COX回归分析表明,年龄(RR=0.544,P=0.00)、吸烟(RR=6.678,P=0.00)、糖尿病(RR=2.937,P=0.00)、EuroSCORE>3(RR=2.245,P=0.035)。OPCABG和ONCABG的前降支通畅率为87.6%和90.4%(P>0.05)。结论:OPCABG和ONCABG对冠心病患者治疗的远期效果无明显差异,高龄(>60岁)、吸烟、糖尿病、EuroSCORE评分>3分(中高危)是影响患者长期预后的独立危险因素,而体外循环的运用并不影响患者的长期临床效果。

PRAM/Mostcare仪监测下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术中血流动力学变化

目的探讨PRAM/Mostcare监测下行不停跳冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)患者术中血流动力学变化情况。方法 65例行OPCABG患者,应用MostCare/PRAM仪监测术中每博输出量、外周血管阻力、心脏循环效率、最大压力梯度、每博输出量变异率和脉压变异率。比较桥血管远端吻合(乳内动脉吻合到前降支、大隐静脉吻合到左回旋支和/或右冠状动脉)前、中、后的血流动力学指标变化;比较OPCABG术前、后的血流动力学指标变化。将62例需调整头低位维持循环等生命体征平稳者分为头低15°~30°组34例和头低>30°~45°组28例,比较2组患者后降支和左回旋支远端吻合前、后血流动力学指标的变化。结果每博输出量变异率、脉压变异率在桥血管远端吻合中高于吻合前和吻合后(P<0.05),吻合后高于吻合前(P<0.05);每博输出量、心脏循环效率、最大压力梯度在吻合中低于吻合前和吻合后(P<0.05),吻合后低于吻合前(P<0.05);外周血管阻力在吻合中低于吻合前和吻合后(P<0.05),吻合后高于吻合前(P<0.05)。术后脉压变异率[(16.00±10.00)%]、每博输出量变异率[(11.90±6.80)%]和外周血管阻力指数(2 629.00±629.00)均高于术前[(13.00±10.00)%、(11.50±7.60)%、2 464.00±423.00],每博输出量[(60.00±20.00) mL]、心脏循环效率[-0.1(-0.58,0.14)u]和最大压力梯度[(0.71±0.27)mm Hg/s]均低于术前[(69.00±18.00) mL、0.11(-0.15,0.28)u、(0.79±0.24)mm Hg/s](P<0.05)。头低15°~30°组后降支及左回旋支吻合前、后每博输出量、心脏循环效率、最大压力梯度、脉压变异率、每博输出量变异率和外周血管阻力与头低>30°~45°组比较差异均无统计学意义(P>0.05);头低>30°~45°组患者术中应用主动脉球囊反搏救治4例,其中2例应用主动脉球囊反搏加体外膜肺氧合救治;头低15°~30°组术中顺利。结论 OPCABG术中可出现心肌收缩力和心排量下降、容量的暂时欠缺和外周血管阻力下降,术后外周血管阻力明显升高;头低位15°~30°的患者手术更平稳和安全。

MostCare/PRAM仪监测下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者的呼气末屏气试验容量反应性的应用研究

目的探讨MostCare/PRAM监测下补液试验(volume expansion,VE)验证的呼气末屏气试验(end-expiratory occlusion,EEO)的容量反应性在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者中的诊断效能。方法40例行心脏不停跳冠状动脉旁路移植手术患者,应用MostCare/PRAM监测仪监测EEO和VE成组配对试验78组,将VE试验阳性50次和阴性28次对应的EEO试验分为有反应组50次和无反应组28次。记录VE及EEO试验开始后30 s(T1)和试验结束后30 s(T2)、1 min(T3)、1.5 min(T4)、2 min(T5)每博输出量(stroke volume,SV)等血流动力学指标变化率。以VE为金标准,绘制ROC曲线,评估EEO试验容量反应性在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者中的诊断效能。结果EEO试验有反应组T1时SV变化率[6.59(3.85,9.56)%]明显低于VE阳性组[25.85(17.76,37.13)%](P<0.05);有反应组SVEEO-T1变化率、SVEEO-T2变化率、SVEEO-T3变化率高于无反应组(P<0.05),SVEEO-T4变化率和SVEEO-T5变化率与无反应组比较差异无统计学意义(P>0.05)。中心静脉压VE-基础值、每博量变异率VE-基础值、脉压变异率VE-基础值及SVEEO-T1变化率、SVEEO-T2变化率、SVEEO-T3变化率、SVEEO-T4变化率和SVEEO-T5变化率在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者中诊断效能的AUC依次为0.368、0.664、0.717、0.852、0.755、0.703、0.637、0.554;SVEEO-T1变化率的AUC最大,其容量反应性的最佳截断值为3.75%时,灵敏度为76.00%,特异度为82.14%。结论低容量状态下冠状动脉旁路移植手术患者围手术期的EEO试验引起的容量效应明显小于VE;MostCare/PRAM监测下EEO容量反应性效应局限在EEO试验开始30 s内,试验结束后30 s及1、1.5、2 min的效应明显低下。

不停跳冠状动脉旁路移植术中应用MostCare/PRAM监测系统进行血流动力学监测的临床研究

目的探究Most Care/PRAM系统监测下不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者术中血流动力学变化情况和预后分析。方法纳入2016年10月至2017年1月安贞医院89例OPCABG患者,其中男53例、女36例,年龄(60.50±8.40)岁。记录术中血流动力学变化情况。按是否发生心肌梗死、低心排血量等严重循环不良事件,分为平稳组和严重循环不良事件组,进行相关分析。结果手术全程监测完整血流动力学数据患者65例,开胸前和关胸后被动抬高试验的每搏量(SV)升高均值分别为23.00%±3.20%和29.40%±3.70%。麻醉、开胸、应用肝素时、搭桥中、应用鱼精蛋白时、关胸和术毕7个时间段,SV明显下降,外周血管阻力指数(SVRI)持续显著增加,最大压力梯度(d P/d T)和心脏循环效率(CCE)在麻醉后明显下降,搭桥时下降到最低,其后逐渐升高;每搏量变异率(SVV)和脉压变异率(PPV)在麻醉后下降,开胸后一直升高。89例患者发生严重循环不良事件共9例,其中4例死亡。严重循环不良事件组术中基础SVRI、SVV和PPV均显著高于平稳组(P<0.05),CCE、d P/d T和SV差异无统计学意义(P>0.05)。术中基础SVRI、CCE、d P/d T、SVV、PPV和SV均值与预后指标均无明显相关性。结论OPCABG术中易出现血流动力学的改变,因此,OPCABG术中宜应用Most Care/PRAM仪进行血流动力学监测,并及时纠正血流动力学异常。