优化结直肠癌肝转移两步肝切除的患者选择

目的结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases,CRLM）常见,半数患者在病程不同阶段会合并肝脏转移。外科手术切除仍然是让患者可能获得长期生存的唯一手段（5年生存率可达40%~67%）,但仅有20%~30%的患者获得切除机会。对于那些肝内多发转移并且联合化疗、门静脉栓塞（portal vein embolization,PVE）和局部消融等治疗方案仍难以单次手术切除的患者,可考虑两步肝切除（2-stage hepatectomy,TSH）。本研究组2000年首先提出了TSH的手术方式。经过10余年的发展,该手术联合围手术期化疗和PVE,患者5年生存率可达32%~64%。然而,仍有1/3准备行TSH治疗的患者最终未能完成二期手术。其主要原因是两次手术期间出现肿瘤进展。这类患者的5年生存率显著低于完成二期手术的患者。本研究目的在于确认导致两步肝切除失败的预测因素,以更好地筛选两叶存在广泛CRLM进行TSH干预的适应证。方法自2000年至2012年,接受手术的845例CRLM患者中,125例（14.8%）准备接受TSH治疗。分析所有可能导致TSH失败的危险因素,并建立预测模型。多数患者都先行化疗,每隔4个化疗周期以CT评估病情。术中常规超声检查以确定切缘,并评估肿瘤和肝脏血管关系。消融治疗仅在肿瘤较深无法切除时才联合使用。常规进行PVE以保证可安全进行二期肝切除术。一期手术后3周恢复化疗。若肿瘤无进展且预期残存的肝再生体积达到安全性肝切除范围,可二期切除PVE栓塞的肝叶。二期手术结束后继续接受化疗。结果 44例（35.2%）患者未能接受二期手术,5年总体生存率显著低于完成TSH的患者（0%比44.2%;P〈0.0001）。通过多变量回归分析发现,癌胚抗原（arcinoembryonic antigen,CEA）〉30ng/m L（RR：2.73,P=0.03）;肿瘤大小〉40 mm（RR：2.89,P=0.04）;化疗周期〉12次（RR：3.46,P=0.01）以及一线化疗进展（RR：6.56,P=0.01）是TSH失败的独立危险因素。无任何危险因素的患者TSH治疗失败的比例为10.5%,5年生存率可达41.9%。具备以上1~4个危险因素且每增加1种危险因素,TSH失败可能性分别为43.5%、72.7%、88.5%及95.5%。对应的5年生存率则分别递减至38.8%、29.2%、0%和0%。结论患者血清CEA水平、肿瘤大小、化疗次数和一期化疗反应等4个危险因素有助于筛选合适的两部肝切除患者。当患者存在超过2个危险因素时,应视为TSH的禁忌证。由于联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy,ALPPS）可避免二期肝切除失败,当患者存在2个以上危险因素时,是否应进行ALPPS需要进一步验证。