心脏外科手术中的过敏反应：对临床医生的启示

手术过程中，患者与麻醉药物、抗生素、血液制品、肝素、多肽（如抑肽酶、乳胶、鱼精蛋白）以及血容量扩充剂等多种外源性物质相接触，这些药物可能引发致命的“过敏”性变态反应。围手术期过敏反应主要表现为急性心肺功能障碍。心脏手术的患者由于有全面的监测，过敏反应一旦发生，能够被快速识别并加以治疗。由于使用治疗剂量之前，先给予患者小剂量药物（常称为试验量）即可能引发过敏反应，因此，临床医生必须随时准备应对可能发生的过敏反应。对于血流动力学不稳定的患者，建立心肺转流不失为一种拯救生命的策略，尤其适用于顽固性心血管功能失代偿的患者。对于血管扩张性休克者，还应考虑使用精氨酸加压素。本篇综述着重围绕心脏手术患者，针对手术室内具有过敏危险的患者，探讨过敏发生率和过敏处理措施的新理念。

血液凝固：止血与凝血酶调节

围手术期出血是一个棘手的问题，尤其是伴随着强效抗凝药物临床应用的日趋增多，这一问题变得更具挑战性。理解和掌握当今的凝血概念对于手术前确定患者固手术期的出血风险并在固手术期给予有效的止血治疗十分重要。具有丝氨酸蛋白酶活性的凝血酶在激活其他丝氧酸蛋白酶原（无活性的酶前体）、辅助因子和细胞表面受体的过程中发挥着关键的作用。机体在遭受创伤后通过对凝血酶生成的严密调控可以获得局部快速止血而无全身不可控血栓形成的效果。手术期间，出血／血液稀释、输血和手术应激可以严重干扰凝血和炎性反应系统。手术后出血常常需要输注同种异体血治疗，这促进了凝血酶的产生与止血作用。但是手术后促凝血物质的活性和炎性反应也同时增加。因此，可能需要采用抗血栓治疗来预防围手术期血栓性并发症。新型止血药和抗血栓形成药物的开发应用使得围手术期止血管理和防治血栓形成方面取得了很大的进步。然而，当前治疗的局限性在于，传统的凝血检查并不能反映整个凝血过程，使得对药物治疗进行优化变得比较困难。理解凝血酶生成的体内调节机制和药物调控可能有助于在不增加促血栓生成风险的条件下控制出血。在这篇综述里，我们采用多种简化凝血模型对止血和凝血酶形成的调节机制进行探讨。