基于SERVQUAL量表的以家庭医生为主体的社区中医药健康管理服务评价

背景中医药健康管理服务在预防、保健、医疗、养生、康复等方面具有综合优势,应充分发挥中医药简、便、验、效的优势和特色,实践和探索中医药健康管理融入家庭医生制服务。本文运用修订后SERVQUAL量表了解社区居民对中医药健康管理服务的实际需求,找出期望服务和实际感知服务之间的差距,促进服务质量的持续改进。目的基于经典SERVQUAL量表,探索从患者角度评价医疗服务质量,了解辖区居民对社区卫生服务中心中医药健康管理服务的总体评价,为改善社区中医药健康管理服务质量提供支撑。方法选择2016年2月在大团社区卫生服务中心进行中医药健康管理服务的社区居民。调查其人口学特征,并采用自行设计的修订后SERVQUAL量表调查居民对社区卫生服务中心家庭医生团队提供中医药健康管理服务的期望值及对其重要程度的评价、对实际获得社区中医药健康管理服务的感受值。结果共发放问卷350份,回收有效问卷350份,有效回收率为100.0%。社区中医药健康管理服务所有条目的评分为负值,但趋近于0,对应的百分制评分均在90分以上。中医药健康管理服务的总体服务质量评分为-0.1487分,总体服务质量百分制评分为96.28分。6个维度中,居民对有形性的满意度最高,评分为-0.0750分,百分制评分为98.12分;满意度最低的是费用可接受性,评分为-0.1992分,百分制评分为95.02分。象限分析结果显示,象限1保持区域分布的条目最多(13项),象限4需要改进区域分布的条目最少(2项)。结论 修订后SERVQUAL量表能够科学客观地测量居民对于中医药健康管理服务的真实评价,居民对目前家庭医生团队提供的中医药健康管理服务水平整体非常认可,其中对于规范地提供所承诺服务的能力和就诊环境非常满意,而接受服务的等待环节和相关费用设置方面需要优先重点改进和优化。

“1+1+1”医疗机构组合签约服务对签约居民健康管理的效果评价

目的通过家庭医生和社区居民建立'1+1+1'医疗机构组合签约服务,提供分级诊疗服务,并对效果进行评估。方法家庭医生与578例社区居民进行'1+1+1'医疗机构组合签约服务,包括完善健康档案、制定个性化诊疗计划、提供长处方和延伸处方等特色服务;通过全科门诊、慢病管理、预约门诊、双向转诊等持续性的健康管理1年。通过HIS系统调阅数据,分析签约居民在签约前(2016年1月—2016年12月)和签约后(2017年1月—2017年12月)家庭医生有效利用率、签约药品支出费用与满意度。结果 '1+1+1'医疗机构组合签约管理1年,578例组合签约居民,签约前年就诊次数为10 429次,签约后为9 663次,对于家庭医生的有效利用率从42.85%提升到66.62%。社区居民的药品支出费用比干预前有不同程度下降,总满意度较签约前明显提升,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论家庭医生开展'1+1+1'组合签约工作,提供分级诊疗服务,在提高家庭医生有效利用率控制费用、管理健康、提高满意度等方面具有重要的作用,在社区卫生服务中心家庭医生制工作中应加以推广。

Ice-breaking of Foreign Exchange Control

The tight foreign exchange control era has gone with ,wind, and foreigncurrency reserve of China now is up to 300 billion US dollars;once"the cuffof overseas investment",the foreign exchange control system will go where?

腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的处理方法探讨

目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中出现胆管损伤后的处理方法。方法回顾性分析开滦总医院2003年3月至2017年3月LC术中出现胆管损伤的18例临床资料,包括针孔样胆管损伤5例,损伤小于胆管直径1/2者5例,损伤超过胆总管直径1/2者3例,胆管完全横断损伤、无组织损伤3例,胆总管完全横断、左肝管横断、右肝管部分横断损伤1例,胆总管横断损伤1例,伴组织缺损超过2 cm损伤1例。结果 18例胆管损伤中仅1例Ⅵ型行胆肠Roux-Y吻合;Ⅰ-Ⅴ型通过简单修补或断端吻合,T管支撑、充分引流,维持了正常的胆管生理结构,术后中位随访时间2.93年,无严重并发症及死亡,获得痊愈。结论 LC中及时发现胆管损伤、恰当的手术方式选择及维持胆道通畅是预后良好的关键。

腹腔镜胆囊切除术后严重并发症22例处理经验

目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)后严重并发症的处理方法。方法回顾性分析2012年9月至2017年11月开滦总医院收治的22例LC术后严重并发症患者临床资料。其中男8例,女14例;年龄47~88岁,中位年龄59岁。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。总结分析患者术后严重并发症的处理方法。结果3例术后出血,其中1例肝动脉损伤急诊开腹止血,2例胆囊动脉出血行介入栓塞治疗。6例胆漏,其中3例放置腹腔引流管,给予制动、禁饮食、抗炎、补液对症处理;急诊开腹引流2例,超声引导下穿刺引流1例。7例胆管损伤,其中放置腹腔引流管1例,开腹放置T管4例,行胆肠Roux-en-Y吻合1例,胆总管修补术1例。6例术后胆总管结石,其中中西医结合治疗1例,再次经腹腔镜手术治疗2例,ERCP检查取石3例。经积极恰当处理,患者均获痊愈。结论术前详细询问病史,术中熟悉解剖关系,选择恰当开腹时机,维护正常生理通道是LC术后发生严重并发症患者良好预后的关键。

空腹血糖与肝癌发病关系的多中心回顾性研究(附94 264例报告)

目的探讨空腹血糖对肝癌发病的影响。方法采用回顾性队列研究方法。收集2006年7月至2015年12月由华北理工大学附属开滦总医院、开滦林西医院、开滦赵各庄医院、开滦唐家庄医院、开滦范各庄医院、开滦荆各庄医院、开滦吕家坨医院、开滦林南仓医院、开滦钱家营医院、开滦马家沟医院、开滦医院分院行健康体检的94 264例受试者的体检资料;男75 134例,女19 130例;年龄为(51±12)岁,年龄范围为18~98岁。依据受试者空腹血糖三分位水平将其分为3组:31 083例受试者空腹血糖<4.82 mmol/L设为T1组,31 594例受试者4.82 mmol/L≤空腹血糖<5.49 mmol/L设为T2组,31 587例受试者空腹血糖≥5.49 mmol/L设为T3组。由固定医师团队于2006、2008、2010、2012、2014年在相同地点按相同健康体检顺序对受试者进行5次健康体检。收集流行病学调查内容、人体测量学及实验室检查指标。观察指标:(1)3组受试者的临床特征比较。(2)受试者随访和肝癌的发病情况。(3)受试者非肝癌相关死亡情况。(4)影响受试者新发肝癌的危险因素分析。(5)空腹血糖对肝癌模型预测价值的比较。(6)竞争风险模型分析空腹血糖对新发肝癌的影响。采用健康体检的方式进行随访,随访内容为肝癌新发病情况和患者生存情况。以2006年首次健康体检时间作为随访的起始时间,随访终止事件为发生肝癌、失访、死亡,随访时间截至2015年12月31日。正态分布的计量资料以Mean±SD表示,多组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料以绝对数和百分比表示,组间比较采用χ^2检验。采用Kaplan-Meier法计算累积发病率和累积死亡率,并绘制发病曲线,累积发病率和累积死亡率的组间比较采用Log-rank法检验。采用人年发病率(发病密度)计算不同空腹血糖水平受试者肝癌发病情况。采用COX比例风险模型分析不同空腹血糖水平(连续变量和分类变量)对新发肝癌的风险比(HR)和95%可信区间。使用限制性立方样条曲线(RCS)计算连续变化的空腹血糖和肝癌发病风险的剂量反应关系。使用似然比检验和赤池信息量准则(AIC)计算空腹血糖对肝癌预测模型拟合情况的影响。使用C-统计量计算不同模型的预测能力。使用竞争风险模型中的部分分布风险函数(SD)和原因别风险函数(CS)分析空腹血糖影响肝癌发病的净效应值。结果(1)3组受试者的临床特征比较:T1组受试者男性、年龄、收缩压、舒张压、腰围、体质量指数、总胆固醇、丙氨酸氨基转移酶、三酰甘油、饮酒、吸烟、体育锻炼、乙型肝炎病毒表面抗原阳性、脂肪肝分别为23 567例、(51±13)岁、(128±21)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、(82±12)mmHg、(86±10)cm、(24±3)kg/m^2、(4.8±1.2)mmol/L、17.12 U/L(12.21~24.01 U/L)、1.18 mmol/L(0.82~1.75 mmol/L)、5 080例、9 423例、4 779例、724例、7 591例;T2组分别为24 870例、(50±12)岁、(129±20)mmHg、(83±12)mmHg、(86±10)cm、(25±3)kg/m^2、(4.9±1.1)mmol/L、18.31 U/L(13.01~24.31 U/L)、1.23 mmol/L(0.88~1.83 mmol/L)、5 448例、9 397例、4 570例、619例、9 009例;T3组分别为26 697例、(53±11)岁、(135±22)mmHg、(86±12)mmHg、(89±10)cm、(26±3)kg/m^2、(5.1±1.2)mmol/L、19.00 U/L(13.79~26.61 U/L)、1.44 mmol/L(1.00~2.21 mmol/L)、6 354例、10 292例、5 369例、608例、13 397例;3组上述指标比较,差异均有统计学意义(χ^2=761.68,F=417.84,1 010.71,747.64,702.73,1 075.06,703.83,χ^2=447.44,2 109.38,165.97,66.69,78.90,15.50,2 576.95,P<0.05)。(2)受试者随访和肝癌的发病情况:94 264例受试者总随访时间为817 475人年,肝癌发病密度为3.71/10 000人年。女性受试者肝癌发病密度为1.13/10 000人年,男性受试者为4.37/10 000人年。T1组、T2组、T3组受试者肝癌的发病密度分别为2.84/10 000人年、3.64/10 000人年、4.64/10 000人年;累积发病率分别为2.76‰、3.90‰、4.90‰,3组累积发病率比较,差异有统计学意义(χ2=11.95,P<0.05)。T1组与T2组受试者的累积发病率比较,差异无统计学意义(χ2=2.73,P>0.05);T3组分别与T1组、T2组受试者累积发病率比较,差异均有统计学意义(χ2=11.56,4.10,P<0.05)。(3)受试者非肝癌相关死亡情况:94 264例受试者随访期间,非肝癌相关死亡6 880例,非肝癌相关死亡密度为84.16/10 000人年。T1组、T2组、T3组受试者非肝癌相关死亡密度分别为79.19/10 000人年、68.17/10 000人年、105.32/10 000人年;累积死亡率分别为78.90‰、67.80‰、104.40‰,3组累积死亡率比较,差异有统计学意义(χ^2=1 231.46,P<0.05)。T1组分别与T2组、T3组受试者累积死亡率比较,差异均有统计学意义(χ^2=5.29,4.36,P<0.05);T2组与T3组受试者累积死亡率比较,差异无统计学意义(χ2=0.09,P>0.05)。(4)影响受试者新发肝癌的危险因素分析。COX比例风险模型分析结果显示:校正受试者性别、年龄、体质量指数、丙氨酸氨基转移酶、饮酒、吸烟、体育锻炼、乙型肝炎病毒表面抗原阳性、脂肪肝、肝硬化、直系亲属及兄弟姐妹恶性肿瘤病史后,连续变化的空腹血糖是影响新发肝癌的因素(HR=1.06,95%可信区间为1.01~1.12,P<0.05);将空腹血糖进行对数转化,ln空腹血糖是影响新发肝癌的因素(HR=1.81,95%可信区间为1.21~2.70,P<0.05)。RCS结果显示:连续变化的空腹血糖和ln空腹血糖均与肝癌发病风险呈非线性相关(RCS_S1_χ^2=7.21,4.36,P<0.05)。将空腹血糖以分类变量带入COX比例风险模型中,同样校正上述混杂因素后,以T1组为对照组,T2组和T3组分别与T1组比较,受试者新发肝癌的风险均增加(HR=1.45,1.67,95%可信区间为1.07~1.95,1.25~2.22,P<0.05)。(5)空腹血糖对肝癌模型预测价值的比较:建立多因素模型,将性别、年龄、体质量指数、丙氨酸氨基转移酶、饮酒、吸烟、体育锻炼、乙型肝炎病毒表面抗原阳性、脂肪肝、肝硬化、直系亲属及兄弟姐妹恶性肿瘤病史因素带入模型中,计算此模型的C统计量、-2Log L值和AIC值,分别为0.79、6 313.30和6 345.30。将空腹血糖分类变量带入多因素模型中,以T1组为对照组,计算多因素模型+空腹血糖模型的C统计量、-2Log L值和AIC值,分别为0.80、6 300.48和6 336.48,两种模型比较,差异有统计学意义(χ^2=12.82,P<0.05)。(6)竞争风险模型分析空腹血糖对新发肝癌的影响。竞争风险模型分析结果显示:校正性别、年龄、体质量指数、丙氨酸氨基转移酶、饮酒、吸烟、体育锻炼、乙型肝炎病毒表面抗原阳性、脂肪肝、肝硬化、直系亲属及兄弟姐妹恶性肿瘤病史后,SD模型中,以T1组为对照组,T1组与T2组比较,受试者肝癌的发病风险不受影响(HR=1.42,95%可信区间为0.98~1.97,P>0.05)。T3组与T1组比较,受试者新发肝癌的风险增加(HR=1.63,95%可信区间为1.16~2.26,P<0.05)。CS模型中,以T1组为对照组,T1组与T2组比较,受试者肝癌的发病风险不受影响(HR=1.43,95%可信区间为0.99~1.97,P>0.05)。T3组与T1组比较,受试者新发肝癌的风险增加(HR=1.65,95%可信区间为1.18~2.23,P<0.05)。结论空腹血糖升高是肝癌发病的独立危险因素,综合分析死亡的竞争风险后,高水平空腹血糖对肝癌发病的危险效应仍存在。