2018年急性缺血性卒中患者早期管理指南美国心脏协会／美国卒中协会为医疗专业人员制定的指南

背景和目的本指南旨在在单个文件中为治疗成年急性动脉性缺血性卒中患者的临床医生提供最新全面的系列推荐意见。目标读者为院前急救人员、医生、综合医疗保健人员和医院管理人员。本指南将取代2013年版指南及其后续更新。方法写作组成员由美国心脏协会卒中委员会的科学声明监督委员任命，代表各领域的医学专家。严格遵循美国心脏协会的利益冲突原则。不允许写作组成员对存在企业利益关系的相关议题进行讨论或投票。所有推荐意见必须得到写作组成员的一致通过，除非企业利益关系妨碍了成员投票。由4名同行评议专家以及卒中委员会的科学声明监督委员会和领导委员会成员对指南草案进行发布前评审。本指南采用了美国心脏病学学会／美国心脏协会2015年推荐意见分类和证据级别标准以及新版美国心脏协会指南格式。结果本指南详细介绍了院前医疗、紧急和急诊评估、静脉和血管内治疗以及院内管理，包括在发病后最初2周内启用的二级预防措施。本指南支持院前和院内卒中医疗系统的一体化概念。结论本指南基于目前可获得的最佳证据。然而，许多情况资料有限，迫切需要对急性缺血性卒中的治疗进行持续研究。

伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见美国心脏协会／美国卒中协会对医疗专业人员的声明

背景和目的关于缺血性卒中后脑肿胀患者的最佳管理方案，仍有许多尚未确定的问题。需要制定相关指南来指导如何处理这种严重并发症，如何提供最佳的综合性神经科和内科治疗，以及在患者病情恶化时如何与面临外科干预复杂决策的家属进行良好的沟通。本科学声明为大脑或小脑半球缺血性卒中伴脑肿胀的患者提供了早期的管理方案。方法写作组利用系统文献综述，参考公开发表的临床和流行病学研究、发病率和死亡率报告、临床与公共卫生指南、权威声明、个人文件以及专家意见，对现有证据进行总结并指出与当前知识水平的差距。写作组通过对MEDLINE、EMBASE和Web of Science数据库进行医学文献计算机检索（最后检索时间为2013年3月，研究对象为成年人）回顾最相关的文献。在美国心脏协会（American Heart Association，ARIA）框架背景下对证据进行组织，根据AHA／美国心脏病学学会基金会以及AHA卒中委员会的证据强度分级方案进行分类。这份声明经过AHA内部的广泛同行评议。结果已有适用于由缺血性梗死引起的半球（累及整个大脑中动脉供血区或更大范围）和小脑（累及小脑后下动脉或小脑上动脉供血区）肿胀的临床标准。幕上半球缺血性卒中伴脑肿胀发生恶化的临床表现包括新发意识障碍或意识障碍加重、脑性上睑下垂以及瞳孔大小变化。在小脑梗死伴肿胀患者中，意识水平下降是脑干受压的结果，因此可能出现早期角膜反射丧失和瞳孔缩小。应制定标准化定义以促进多中心和基于人群的发病率、患病率、危险因素和转归研究。脑肿胀高危患者的识别应包括临床和神经影像学资料。如果大面积卒中患者有必要进入全面复苏状态，则需要收入具备神经监护功能的病房。这些患者最好被收入由技术熟练和经验丰富的医生（如神经重症监护医生或神经血管科医生）负责的重症监护室或卒中单元。综合性医疗管理包括气道管理和机械通气、血压控制、液体管理以及血糖和体温控制。在幕上半球缺血性卒中伴肿胀患者中，不需行常规颅内压监测或脑脊液引流，但神经功能继续恶化的患者应考虑行去骨瓣减压和硬脑膜切开术。去骨瓣减压术在≥60岁的患者中的疗效尚不确定。在神经功能恶化的小脑卒中伴肿胀患者中，应行枕骨下颅骨切除和硬脑膜切开术。当应用脑室造瘘术缓解小脑梗死后梗阻性脑积水时，应同时行枕骨下颅骨切除术以防小脑向上移位导致的病情恶化。幕上半球梗死伴肿胀患者可获得令人满意的转归，但即使行去骨瓣减压术，仍有1／3的患者会遗留严重残疾和完全生活依赖。多数小脑梗死患者在术后能获得可接受的功能转归。结论大脑和小脑梗死伴肿胀是需要立即给予专业神经重症监护、并常需要进行神经外科干预的危重情况。去骨瓣减压术是很多患者的必然治疗选择，经过选择的患者能从中受益匪浅，尽管他们可能会遗留残疾，但仍可生活自理。