急性下呼吸道感染儿童的维生素D摄入

目的明确维生素D(Vit D)摄入是否与儿童急性下呼吸道感染(ALRI)相关。方法比较因毛细支气管炎或肺炎入院的5岁以下儿童和非配对、无呼吸道感染的同龄对照组儿童之间Vit D摄入的差别。197例儿童的看护人完成了问卷调查,内容包括人口统计变量、ALRI危险因素和饮食。评估ALRI与Vit D摄入及其他危险因素的相关性。结果 ALRI组儿童的平均Vit D摄入为每日48 IU/kg,对照组为每日60 IU/kg。当控制年龄、民族、社会经济地位、北部地区居住、母乳喂养、免疫接种和接触吸烟等因素时,Vit D每日摄入<80 IU/kg的儿童患ALRI的可能性比每日摄入≥80 IU/kg的儿童高4倍(OR=4.9;95%CI:1.5～16.4)。结论为了避免罹患ALRI等疾病,5岁以下儿童可能需要摄入比现在推荐量更高的Vit D剂量。因毛细支气管炎和肺炎是年幼儿童住院的最常见原因,增加Vit D的补充可能有重要的公共卫生保健意义。

加拿大新生儿重症监护室院内感染及其变化趋势对胎龄<33周早产儿预后的影响（英文）

败血症是新生儿重症监护室（NICU）的危重病症及造成新生儿死亡的重要原因之一,根据其发病时间,可分为早发（生后2 d内）和晚发（生后2 d后）。其中晚发的新生儿败血症,一般考虑为院内感染（NI）。胎龄越小,出生体重越低,NI的发生率越高。NI的发生率在加拿大各NICU之间差别较大,与各中心医护人员的相关诊疗行为密切相关。在国家卫生研究院＂基于循证医学的医疗质量改进项目＂的推动下,2003～2009年间加拿大全国NICU总的NI率明显下降,但不同中心各自感染率的变化趋势仍极为不同。本研究纳入了加拿大全国共24家NICU在2008～2012年间所有收入院的胎龄〈33周的早产儿共18 961名,探讨NI率的变化趋势以及其与早产儿预后的关系。

加拿大新生儿重症监护病房早产儿机械通气期间麻醉镇痛药和镇静剂应用趋势的回顾性研究(英文)

早产儿气管插管有创机械通气可引起患儿不适,但是否导致疼痛仍存有争议。已发表的荟萃分析显示,早产儿机械通气期间应用麻醉镇痛药并未减轻患儿疼痛。因此,不推荐对新生儿重症监护病房(NICU)机械通气早产儿常规应用麻醉镇痛药和镇静剂。假设目前加拿大NICU早产儿机械通气过程中麻醉镇痛药和镇静剂的使用呈下降趋势。该研究回顾性分析了2004~2009年间出生胎龄<35周、需要有创机械通气>24 h的早产儿接受镇静剂和麻醉镇痛药使用的趋势。入院时处于濒死状态、先天畸形、需要外科手术(除外眼科激光手术)、坏死性小肠结肠炎、胸腔置管引流或孕母有麻醉药品滥用史的早产儿不纳入该研究。根据早产儿是否接受麻醉镇痛药(如吗啡、芬太尼、美沙酮、舒芬太尼、杜冷丁、阿芬太尼和可待因等)或镇静剂(如水合氯醛、咪达唑仑、劳拉西泮、苯巴比妥、戊巴比妥、氯胺酮和丙泊酚)以及早产儿胎龄(胎龄<29周和胎龄29~34周)分组,采用Cochrane-Armitage趋势分析方法评估早产儿麻醉镇痛药和镇静剂的应用趋势。5 638名早产儿符合纳入标准,其中2 169名(38.5%)应用了麻醉镇痛药,897名(15.9%)应用了镇静剂,722名(12.8%)同时接受了麻醉镇痛药和镇静剂治疗。最常用的麻醉镇痛药是吗啡(62.2%)和芬太尼(63.8%);最常用的镇静剂是苯巴比妥(44.9%)和水合氯醛(44.2%)。镇静剂的使用在胎龄<29周和胎龄29~34周两组早产儿中均呈明显的下降趋势(P<0.01);但胎龄<29周组早产儿麻醉镇痛药的使用显著增加(P=0.03),胎龄29~34周组麻醉镇痛药的使用未发现明显的趋势变化。经历有创机械通气的新生儿有疼痛感受吗?机体会产生应激反应吗?据成人有创通气的研究结果报道,约25%的ICU患者出院后仍记得在ICU住院期间的感受,并承认经历气管插管和有创机械通气的过程是很痛苦的。然而,现实中很难区分患者的疼痛感受是由于ICU住院期间的有创通气引起,抑或是因在ICU住院期间躯体的疾病或其他因素所致。同理,对于住院期间早产儿皮质醇水平的升高,是由于疾病的严重程度或因机械通气引起的疼痛和/或应激所致同样很难鉴别。查阅大量文献发现,有创机械通气期间麻醉镇痛药或镇静剂的使用并没有减轻患者的痛苦,然而药物潜在的不良反应却令人担忧。但目前在NICU住院早产儿有创机械通气过程中,给患儿应用麻醉镇痛药或镇静剂仍然是很普遍的现象。该研究数据来自于加拿大新生儿协作网,该协作网覆盖了加拿大全国范围内30家三甲医院。样本量大,数据收集方法有效、可靠,这是该研究的主要优势。其主要不足在于机械通气早产儿没有明确的应用镇静或麻醉镇痛药物的指征,一些分析只能是从现有的数据外推。此外,该研究早产儿上机过程中其他非药物镇痛替代措施的应用,也可能会高估或低估麻醉镇痛药/镇静剂的作用。其他的影响因素还包括:缺乏疾病的严重度、上机时间以及麻醉镇痛/镇静药物应用的评估依据,以及研究资料未能收集到上机过程中环境因素或非药物干预措施减轻患儿不适/应激/疼痛的数据,所以不能对机械通气过程中麻醉镇痛/镇静剂使用趋势做出更为深入的解释。目前,令人担忧的是,机械通气过程中接受阿片类药物镇痛的早产儿是受药物不良反应影响的高风险人群,而这些药物在这个群体中的应用又呈现增加趋势;但如果对NICU住院早产儿经历的疼痛和应激不予管理,也会对其神经系统发育产生近期和远期的不良影响。因此,在临床实践中,必须对早产儿的疼痛采用量表进行评估,根据循证医学指南指导麻醉镇痛药和镇静剂的应用,从患儿舒适的角度制定治疗和护理方案。尽管麻醉镇痛药和镇静剂可能的潜在不良反应的否定证据也逐渐增加,但加拿大新生儿医师仍然担忧机械通气早产儿连续应用麻醉镇痛药和镇静剂以及肌松剂的不良反应。用非药物的措施减轻机械通气患儿的不适/应激/疼痛的研究日益增多并受到广泛的关注,且有巨大的应用前景。一些在研的、旨在减轻早产儿上机过程中经历的中等程度的疼痛/应激、同时又尽可能限制药物不良反应并考虑到对患儿远期神经发育影响药物的研究已经得到批准。另外,住院新生儿经历的慢性疼痛也引起了许多学者的重视,且也成为一个新兴的研究热点,需要学者们开展更深入的研究。小结:加拿大NICU胎龄<35周的机械通气早产儿镇静剂的使用呈下降趋势,临床应用遵循了循证医学的证据,但麻醉镇痛药的使用在胎龄29~34周早产儿组并没有变化,且超低胎龄早产儿组(胎龄<29周)麻醉镇痛药的使用呈增加趋势。加拿大的新生儿医师在决定是否给有创机械通气的早产儿使用麻醉镇痛/镇静剂时是慎重的,但该研究结果显示加拿大NICU早产儿机械通气期间麻醉镇痛药的使用并没有呈下降趋势,其原因尚需进一步深入研究。

新生儿无创辅助呼吸支持介绍(英文)

随着新生儿微创辅助通气时代的到来及"开肺策略"的提出,新生儿的无创通气技术理念在世界范围内的NICU得到普及。该文复习了近年来新生儿无创通气技术的有关文献并作简要综述。持续气道正压通气(CPAP)主要原理为在呼气末予以压力支持的一种通气模式,又称之为持续扩张压或呼气末正压通气,经过世界范围内多年的临床实践,CPAP已被证实是一种有效的对患有呼吸系统疾病的新生儿实施呼吸支持的辅助通气模式。由于CPAP价格相对便宜,且易于在临床应用,因此更适合于在发展中国家推广。CPAP辅助通气,除可显著地改善患儿机体的氧合外,对有不同程度气道阻塞的患儿,它可以减轻气道塌陷,因此有助于减少患儿呼吸暂停的发生。文献研究表明,对于32周以下的早产儿,早期应用CPAP可减少患儿气管插管机械通气的机率。该文将试图介绍几种不同的CPAP应用装置和几种不同的CPAP应用方法。虽然对于早期应用CPAP是否能够降低新生儿死亡率及患病率目前尚不十分清楚,但临床实践已经表明,与有创通气比较,CPAP对患儿的损伤小,是一种较为舒适的通气模式,早期应用CPAP还可减少肺泡表面活性物质的使用频率。另外,该文还介绍CPAP的应用指征、优点及其局限性,CPAP的衍生模式如经鼻间歇正压辅助通气以及infant flow CPAP装置等。

胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症(英文)

相对健康的足月儿及近足月新生儿黄疸的预防、检测及处理至今仍是一个挑战。足月儿核黄疸（胆红素脑病）近年来发生率约为十万分之一,存在急性及慢性胆红素毒性作用。很多新生儿需要进行强化治疗以阻止血清胆红素水平的上升。

加拿大三级医疗中心新生儿的临终关怀（英文）

当今新生儿的存活率在不断提高,危重症的诊断准确性也较以往有明显改善。但当新生儿基本或完全治疗无望时,其诊疗重心应由积极监护治疗转为临终关怀舒缓治疗。医疗团队需尽早与家长进行多方面沟通,以便对临终关怀达成共识。在某些情况下,一味地延长生命反而会增加患儿的痛苦,并导致家长怀有不切实际的期望。

新生儿惊厥的诊断与处理(英文)

新生儿会发生各种形式的发作性运动,其中有些是癫癎性的惊厥,有些则不是。如何去识别是件困难的事。目前尚缺乏新生儿惊厥诊断与处理的全球性指南。该讲座在全面复习新生儿惊厥的文献并结合作者丰富的临床经验的基础上提出一个处理新生儿惊厥的方案。新生儿惊厥病因很多,缺氧-缺血性脑病和感染是最常见的原因,新生儿中风、遗传代谢病也逐渐被认识。病因是新生儿惊厥结局好坏的主要决定因素。视频-EEG是鉴别癫癎性惊厥与非癫癎惊厥的金标准。苯巴比妥依然是新生儿惊厥的首选药。足量苯巴比妥治疗无效时可考虑使用苯妥英、咪达唑仑或氯硝安定等。顽固性的惊厥,早期可试用吡哆醇、磷酸吡哆醛、叶酸和生物素治疗。对没有惊厥表现的脑电图发作的是否需要治疗有待于进一步的研究。

2002～2005年期间萨斯喀彻温省儿科三级医疗中心因呼吸道合胞病毒感染住院的儿童病例分析(英文)

中文概呼吸道合胞病毒（RSV）是2岁以下儿童呼吸道感染最常见的病原体，也是引起婴儿病毒感染所致死亡的主要原因。到目前为止，尚未见加拿大萨斯喀彻温省RSV流行病学的研究报道。本研究的目的是描述2002年7月至2005年6月期间在萨斯喀彻温省的两个儿科三级医疗中心，即皇家大学医院（RUH）和萨斯卡通和里贾纳总医院（RGH），因RSV感染住院的儿童的流行病学特点及疾病严重程度，其中部分患儿有帕利珠单抗（palivizumab）预防史。 在上述2个医疗中心住院时间≥24h的儿童（年龄：从出生到16岁11个月）经实验室病毒鉴定确诊为RSV感染的儿童纳入本研究。在RUH中心，患儿鼻咽部分泌物经直接荧光抗体（DFA）检测阳性者确诊为RSV感染。如果DFA为阴性，则对该标本进行病毒培养。在RGH中心，所有患儿鼻咽部分泌物标本均进行DFA检测和病毒培养。确诊后对患儿的健康记录进行回顾性分析，内容包括患儿的人口统计信息、转诊模式、帕利珠单抗预防史、感染严重程度及转归。目前尚无统一的感染严重程度的判断标准，本研究根据住院时间、是否需要小儿重症监护及持续时间、是否机械通气等进行评估。在研究期间，萨斯喀彻温省的帕利珠单抗预防的标准与加拿大儿科学会（CPS）的建议一致。 2002年7月至2005年6月3年期间，总共有590名RSV儿童（包括324名男童）住院治疗，共602次住院记录，其中12名儿童住院1次以上。入院时患儿中位实足年龄为5.3个月，平均住院时间为4.0d（范围：〈1d至121.2个月）。82.4％的患儿出生时胎龄≥36周，7.5％为33-35周，9.5％≤32周。RSV感染住院情况呈现季节性模式，其中大部分发生在三月和六月。患儿最常见的临床表现为细支气管炎（70.2％），38.1％表现为肺炎，17.3％为上呼吸道感染，0.5％表现为哮吼（患儿可能同时有1个以上的临床表现）。478例（81.0％）为RSV轻度至中度感染，110例（18.6％）为重度感染。25.1%的患儿有继发性细菌感染。共有39例（6.7％）需要入住儿科重症监护病房（PICU），中位入住时间为5.0d。其中，22例重症患儿（56％）需要机械通气（通气时间中位数6.0d），14例重症患儿（36％）有继发性细菌感染。与入住普通病房的患儿比较，PICU患儿大多有如下情况：入院时年龄较小（P〈0.01），有潜在的肺部疾病（P〈0.01）或先天性心脏疾病（P=0.01），有两个或更多潜在的疾病（P〈0.01），与其他儿童共同居住（P=0.02）。在本研究过程中，2例儿童死亡，但均与RSV感染无关。 本研究有22例患儿在入院前接受过帕利珠单抗预防RSV感染，其中18例已完成至少2个月的剂量，17例（77％）有1个或以上的慢性疾病，14例（64%）出生时胎龄不超过32周。入院时中位实足年龄为5.6个月（范围0-27.5个月），中位住院时间为9.5d（范围2-271d）。大多数儿童（17/22）为轻度至中度RSV感染。 小结：RSV在萨斯喀彻温省保持较高的发病率，男性、实足年龄小于1岁的足月儿或晚期早产儿发病率较高。细支气管炎是最常见的临床表现。大多数患儿呈轻度至中度感染，但约7％的患儿需要重症监护。较小的实足年龄、潜在的肺部或心脏疾病或多个潜在疾病等因素均有可能导致患儿需要重症监护。此外，与其他孩子同住也有可能是导致患儿需要重症监护的一个因素。需要重症监护的患儿往往胎龄大于35周。虽然部分接受过帕利珠单抗预防的患儿也感染了RSV，但是其大部分患儿的病情为轻度至中度。这些曾接受过帕利珠单抗预防的患儿更可能有潜在疾病，并且出生时胎龄往往小于32周。在本研究中，无一例因RSV感染而引起的死亡病例。本研究尚浅，需要开展更深入的研究，以进一步确定RSV患儿，特别是PICU患儿以及曾接受过帕利珠单抗预防却仍然受到RSV感染的患儿的特征。

早产儿生后两周内营养供应对青春期身体组成及血压的影响

目的充足的营养对早产儿至关重要。关于早期营养及其对后期生长影响的纵向信息十分有限。本研究的目的是确定早产儿的早期能量和蛋白质供应对青春期身体组成和血压的影响。方法本研究于2007～2008年对36例男性青少年(12.3±1.7岁)和25例女性青少年(11.5±1.8岁)进行了调查,他们系出生于1989年10月1日至1995年12月31日之间胎龄23～34周、出生体重<1850 g的早产儿。根据其出生后两周内的营养模式(肠内与肠外)、能量供应(每日<70千卡/kg与每日≥70千卡/kg)及蛋白质供应情况(每日超过2.5 g/kg≥5 d与每日超过2.5 g/kg<5 d),将调查对象分组,比较各组青春期身高、体重、血脂、血压等的差异。结果在控制出生体重和生理成熟度的基础上,婴儿期能量摄入每天≥70千卡/kg的青少年身高(163±11 cm)和体重(58±16 kg)大于能量摄入每天<70千卡/kg的青少年(身高156±11 cm,体重49±16 kg),差异有统计学意义(P<0.05);两组间血压与体脂百分含量未见明显差异。结论婴儿期较高的能量摄入与青春期的体格大小相关,但并不会构成不利的风险因素,如血压升高或体脂增加。

晚期早产儿呼吸道合胞病毒感染的预防

1引言 绝大部分儿童上呼吸道和下呼吸道感染病原体为病毒。呼吸道合胞病毒（RSV）是这类急性疾病最常见的病原体，主要影响呼吸系统，且病程各异。50％～90％的细支气管炎住院病例和25％的肺炎住院病例均由RSV所致。在新生儿中，小于32周的早产儿和有慢性呼吸功能不全（支气管肺发育不良或慢性肺疾病）或有明显血流动力学异常的先天性心脏缺陷等异常的孩子特别容易感染RSV。