中国脑血管病临床管理指南(节选版)——缺血性脑血管病临床管理

1缺血性脑血管病相关定义缺血性脑血管病相关定义见表1。2缺血性卒中患者急诊评估及诊断缺血性卒中患者急性期管理流程见图1。推荐意见:·怀疑缺血性卒中患者入急诊后尽可能在30min内完成头颅影像学检查(Ⅰ类推荐,B级证据)。

中国急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防药物依从性的现状

目的评估中国急性缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)患者二级预防药物依从性的现状。方法中国国家卒中登记研究Ⅱ(China National Stroke Registry,CNSRⅡ)2012年6月-2013年1月连续入组急性缺血性卒中和TIA的住院患者25 018例,收集患者人口学信息、临床特点及用药信息等资料,统计患者发病后3个月、6个月及12个月的药物依从性。按照随访12个月时患者二级预防药物依从性分为依从组和非依从组,比较两组患者的各因素特点,并对影响因素进行多因素分析。结果 16 489例急性缺血性卒中和TIA患者完成12个月的随访。缺血性卒中二级预防药物总体依从性3个月、6个月、12个月分别为47.0%、44.5%和34.9%。出院12个月时二级预防药物依从性最好的为降糖药(63.86%),之后分别为降压药(61.9%)、抗血小板药(57.58%)、华法林(44.92%)和他汀类药物(24.36%)。二级预防药物依从性多因素分析结果显示:高龄、女性、既往糖尿病史、本次发病为TIA是卒中二级预防药物依从性偏低的影响因素,而既往有卒中病史的患者药物依从性相对较好。结论中国急性缺血性卒中和TIA患者二级预防药物总体依从性仍偏低,且随时间的延长逐渐下降。

人工智能干预性临床试验报告指南:CONSORT-AI扩展

《试验报告统一标准》(Consolidated Standards of Reporting Trials,CONSORT)2010声明提供了报告随机试验的最低准则。它的广泛使用有助于保证评估新的干预措施的透明性。最近,人们越来越认识到,涉及人工智能(artificial intelligence,AI)的干预需要经过严格的前瞻性评估,以明确其对健康的影响。《人工智能试验报告统一标准》(Consolidated Standards of Reporting Trials Artificial Intelligence,CONSORT-AI)是一个新的临床试验报告指南,用以评估具有AI成分的干预。它是与《人工智能干预试验方案报告标准》(Standard ProtocolItems:Recommendations forI nterventional Trials-Artificial Intelligence,SPIRIT-AI)同步编制的。这两项指南的编制通过分阶段的文献回顾和专家咨询等过程达成共识,产生29项候选条目。由国际多方利益相关者小组在两阶段德尔菲调查(103个利益相关者)中对这些条目进行了咨询,并在共识会议上达成一致意见(31个利益相关者),通过34个试点参与进行改进和优化。CONSORT-AI扩展包括14项新条目,这些新条目对于AI干预非常重要,除了2010年CONSORT声明的核心条目之外,试验报告还应常规包含这些内容。CONSORT-AI建议研究人员提供关于AI干预的清晰描述,包括使用AI所需的说明和技能、AI干预集成环境的设置、输入和输出数据处理的注意事项、人-AI交互和错误案例分析。CONSORT-AI将有助于提高AI干预临床试验方案的透明度和完整性,也有助于编辑、同行评审以及普通读者理解、解释和严格评估临床试验的设计和偏倚风险。

尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的院内死亡率及相关影响因素的多中心分析

目的探讨尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/TIA患者的院内死亡率及其影响因素。方法回顾性分析2013年1月-2016年5月河南省11家市级、县级医院神经内科连续收治的发病6 h内接受尿激酶静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中和TIA患者的临床资料,统计院内全因死亡率,采用多因素Logistic回归分析院内死亡的相关影响因素。结果共入组444例患者,平均年龄60.19±11.61岁,男性296例(66.7%),院内死亡25例(5.6%)。多因素Logistic回归分析显示,发病至溶栓时间3~6 h(OR 3.006,95%CI 1.120~8.071,P=0.029)、溶栓前NI HSS评分(OR 1.130,95%CI 1.079~1.183,P<0.001)及心房颤动病史(OR 3.671,95%CI 1.282~10.511,P=0.015)是尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/TIA患者院内死亡的独立影响因素。结论发病至溶栓时间3~6 h、严重神经功能损害、心房颤动病史是尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/TIA患者住院期间死亡的独立危险因素。

中国脑血管病多中心临床研究生物样本库建设模式探讨

目的开发适合我国的脑血管病多中心临床研究生物样本库的建设及管理模式,为提高脑血管病专病队列研究生物样本质量、促进资源共享提供技术保障。方法基于国际标准化组织等机构的标准化思路,参考多中心临床试验项目经验,结合脑血管病专病队列研究实际需求,形成我国脑血管病多中心临床研究生物样本库建设及管理模式。从场地、设施设备、操作规程、质量控制等多个维度,建立多中心临床研究生物样本管理流程。结果依据本研究提出的建设要求,开发了天坛脑血管病多中心临床研究生物样本管理系统,建立了多中心临床研究生物样本质量管理体系。结论天坛脑血管病多中心临床研究生物样本库实现了各中心统一、标准、实时、全流程的质量管理,可以保障多中心临床研究项目的生物样本质量水平,为脑血管病筛查、预警、诊断与干预等精准医学研究提供高质量生物样本资源。

卵圆孔未闭相关缺血性卒中的临床和神经影像学特征分析

目的探讨卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)相关缺血性卒中的临床和神经影像学特征,并根据不同的PFO解剖特点,确定其缺血性病变类型是否存在差异。方法本研究为单中心回顾性研究,入选2015年5月-2019年9月在首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科连续住院接受PFO介入封堵治疗的缺血性卒中患者。所有患者均接受颅脑MRI检查,并通过TCD确定右向左分流(right-to-leftshunt,RLS)量,经食道超声检查确定PFO诊断及其解剖结构。总结PFO相关缺血性卒中的影像学特征,并根据不同的PFO解剖特点,确定其缺血性病变类型是否存在差异。结果共入组108例患者,平均年龄46±11岁,其中男性78例(72.2%)。PFO直径(静息状态)平均1.5±1.1 mm,雨帘状RLS75例(69.4%),原发隔活瓣长度平均9.5±3.7 mm,长隧道型PFO37例(34.3%),PFO伴过间隔血流76例(70.4%)。PFO相关缺血性卒中患者MRI显示梗死血管累及前循环42例(38.9%)(单侧前循环29例+双侧前循环13例),后循环39例(36.1%),皮层梗死22例(20.4%),皮层下梗死7例(6.5%),深部梗死44例(40.7%),皮层、皮层下梗死+深部梗死35例(32.4%);单一梗死31例(28.7%),多发梗死77例(71.3%)。不同的RLS量、PFO大小之间比较,脑梗死分布、梗死部位和梗死数量方面未发现影像学差异。长隧道组和非长隧道组的梗死部位(P=0.037)和梗死数量(P=0.016)差异均有统计学意义,其中长隧道组更多见皮层梗死(35.1%vs 12.7%)和单一梗死(43.2%vs 21.1%)。有过间隔血流组和无过间隔血流组在梗死分布上差异有统计学意义(P=0.014),有过间隔血流组后循环梗死发生率更高(43.4%vs 18.8%)。结论 PFO相关缺血性卒中患者影像学上梗死血管累及前循环和后循环的比率相似,梗死部位以深部梗死和多发梗死为主。长隧道型PFO与非长隧道型相比,皮层梗死和单一梗死更多见。伴有过间隔血流的PFO多发生后循环梗死。

卒中：回眸2019

2019年初,嫦娥四号探测器在月球背面成功着陆,通过巧妙设计的中继星,首次实现了月球背面与地球的信息传递。延续了中国航天人一贯的体现浪漫中国文化的命名风格,中继星被命名为“鹊桥”(图1)。如果说医学研究是探索医学领域难题的“嫦娥”,那专业杂志就是通过论文的发表,将科研成果不断展现到公共视野的“鹊桥”。在新桃旧符即将更换的年底,让我们一起回眸2019年,梳理一年来在各大专业医学期刊上发表的卒中领域最具影响力的临床研究,这些将深刻改变我们未来的临床实践。

机器学习在脑血管病诊疗应用中的研究进展

人工智能(artificial intelligence,AI)正助力全球医疗保健的进步。全球脑血管疾病负担重,优质脑血管病医疗资源分布不均,尤其在发展中国家。利用机器学习算法等开发基于AI的诊疗工具,并将经过验证的AI工具应用于辅助临床决策是改进脑血管病医疗服务质量的一项重要举措,也是未来AI在脑血管病领域研究的一个重要方向。目前,AI已在脑血病影像、电子病历等医疗大数据分析等方面取得了一定的研究进展。AI技术在脑血管病疾病风险预测、辅助诊断、治疗决策及预后预测等多个方面均表现出巨大的应用潜力。在AI工具的开发过程中,建立高质量、标准化的脑血管病大数据平台和多中心临床研究及验证网络是主要的难题。将AI工具应用于医疗保健也将伴随一系列挑战,例如:数据安全、隐私、道德、责任、行政法规以及对AI算法“黑箱”的不可解释性等问题,均有待未来的研究进一步去规范和完善。

蛛网膜下腔出血相关性肺炎发生的危险因素分析及对住院结局的影响

目的分析蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)相关性肺炎发生的危险因素及其对住院结局的影响。方法回顾性纳入2015年5月-2018年11月首都医科大学附属北京天坛医院收治的SAH患者,根据住院期间是否发生肺炎分为肺炎组、非肺炎组,比较两组患者临床资料的差异。采用多因素Logistic回归模型,分析发生肺炎的危险因素,以及发生肺炎对SAH患者院内死亡、住院天数、住院总费用的影响。结果共纳入457例SAH患者,平均年龄54.3±11.2岁,男性219例(47.9%),发生肺炎76例(16.6%)。男性(OR 2.31,95%CI 1.17~4.58,P=0.016)、吞咽障碍(OR 6.06,95%CI 1.09~33.70,P=0.039)及Barthel指数0~20分(OR 15.58,95%CI 4.17~58.23,P<0.001)是SAH患者发生肺炎的独立危险因素;发生肺炎与院内死亡风险、住院天数和住院总费用增加无关。结论男性、吞咽障碍、Barthel指数0~20分是SAH患者发生肺炎的独立危险因素。发生肺炎与院内死亡风险、住院天数和住院总费用增加无关。

基于区块链技术的缺血性卒中医疗质量评价应用初探

目的在保障敏感数据不脱离敏感域的前提下,在多中心架构中,利用区块链技术开展缺血性卒中医疗质量评价。方法采用数据网关和安全沙箱建立“敏感域-公开域”隔离带,使用“阅后即焚”思想防止数据泄露,利用区块链和智能合约技术对数据和算法的调用进行跟踪记录。结果区块链秒平均写入通量达到9000条记录,特征检索时间不高于10 ms,能够在多中心协作和敏感信息受控场景中,开展缺血性卒中医疗质量指标评价。系统在三家医疗机构的数据中完成初步验证。结论融合区块链、智能合约、安全沙箱、摘要生成等技术手段,可以在多中心架构上,初步实现缺血性卒中医疗质量指标评价,为进一步应用知识提取、数字化追溯和跨域投放,助力医疗质量持续改进奠定技术支撑。

人工智能在卒中诊疗的研究和应用：曙光初现，任重道远

卒中已经成为全球导致死亡的第二大原因,每年新发患者高达1370万[1]。中国是全球卒中负担最重的国家之一,现有卒中患者1494万人,每年新发病例330万人[2]。在我国医院收治的神经系统疾病患者中,卒中患者占比高达66.5%[3]。卒中诊治的医疗服务负担重,需求量大,卒中专业医师短缺[4]。我国遵循指南的卒中急性期和二级预防治疗取得一定程度改善,但是包括溶栓和心房颤动抗凝在内的治疗措施执行率仍仅为18.3%和21.0%[5]。

急性幕上脑出血患者不同时期痫性发作与预后的关系研究

目的分析脑出血后住院期间不同时期痫性发作患者临床特点,评价不同时间段卒中后痫性发作与预后的关系。方法本研究为回顾性研究,入组人群选自中国卒中登记中既往无癫痫病史的2382例的自发性幕上脑出血患者。根据患者住院期间脑出血后伴发痫性发作的时间将患者分为无痫性发作组,脑出血发病同时(发病24h内)出现的痫性发作(seizures at onset,SAO)组与发病后住院期间出现的痫性发作(seizure sduring hospitalization,SDH)组。收集入组患者性别、年龄、既往病史、入院时GCS评分和出血部位等临床特点及1年后是否死亡的随访信息,对不同时间段发生卒中后痫性发作与1年死亡率的关系进行分析。结果入组患者中无痫性发作患者共2271例,SAO组61例,SDH组50例。SAO组(55.7%)及SDH组(44%)患者入院时低GCS评分(3~8分)患者比例高于无痫性发作患者组(21.1%),SAO及SDH组患者出血部位多数集中在单纯脑叶或脑叶合并深部白质,而无痫性发作组患者出血部位多位于底节区或丘脑的深部位置,差异有统计学差异(P<0.0001)。无痫性发作患者组1年死亡率最低(25.1%),SDH组死亡率最高(56.0%),差异有统计学差异(P<0.0001)。多因素Logistic分析发现,与无痫性发作患者相比,SDH是患者一年后死亡的独立危险因素(OR2.145,95%CI1.084~4.245,P=0.029)。结论与脑出血后无痫性发作患者相比,发病后住院期间出现的痫性发作是影响患者1年死亡的独立危险因素。

2020国际卒中大会亮点解读(二)——缺血性卒中神经保护的大门再次开启了吗?

缺血性卒中发生后,会迅速出现神经细胞能量缺乏、兴奋性氨基酸毒性作用、细胞去极化和坏死等病理现象。如果此时对损伤的病理生理过程进行针对性的阻断,从理论上会延缓神经细胞的死亡,减轻损伤。但是多年来缺血性卒中后神经保护治疗却一直无法成功从基础研究转化到临床实践。

基于病历会商制度的动脉瘤性蛛网膜下腔出血医疗效率改进模式--一种持续高效的脑血管病医师继续教育方式

目的探讨基于病历会商制度的动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhages,aSAH)医疗服务效率改进模式对脑血管病医师的继续教育作用及其成效分析。方法首都医科大学附属北京天坛医院自2013年7月开始对脑血管病医师进行基于病历会商制度的aSAH治疗效率持续改进模式教育,评价2013年1月-6月与2017年7月-12月两个时间段脑血管病医师对aSAH患者发病72 h内介入栓塞或外科夹闭术治疗率变化及患者到院距接受治疗平均时间的差异。结果通过基于病历会商制度的aSAH医疗服务效率改进模式的继续教育制度,脑血管病医师对aSAH患者的治疗效率有显著改善[患者发病72h治疗率:83.6%vs 55.3%,P<0.001;患者到院距接受治疗的平均时间:(45.0±31.3)h vs(78.6±51.8)h,P<0.001]。结论基于病历会商制度的aSAH医疗服务效率改进模式是一种持续高效的脑血管病医师继续教育方式。

2020年国际卒中大会亮点解读（一）

2020年第一场卒中领域的学术盛宴——国际卒中大会2020(Inter national Stroke Conference 2020,ISC 2020)于2月19~21日在美国的洛杉矶召开。因为新型冠状病毒感染的肺炎疫情的影响,绝大多数国内的研究者未能出席。《中国卒中杂志》特邀请本刊主编首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授(图1)和本刊编辑部主任王春雪教授(图2)对大会的部分亮点进行解读。

中国卒中报告2019(中文版)(1)

中国卒中防治正面临巨大挑战。2018年,中国脑血管病的死亡率为149.49/10万,造成了157万人死亡。脑血管病是我国居民的第三位死亡原因,位列恶性肿瘤和心脏病之后。2013年,卒中年龄标化患病率和发病率分别为1114.8/10万和246.8/10万人年。根据2017年全球疾病负担研究,1990-2017年卒中造成的过早死亡损失寿命年(year of life lost,YLL)增加了14.6%,卒中由造成YLL的第三位原因跃升为第一位;卒中造成的全年龄组伤残调整生命年(disability-adjusted life year,DALY)的绝对数和百分率也呈持续增长趋势,2017年卒中是造成全年龄组DALY的首位原因。脑血管病的主要危险因素包括行为危险因素(如吸烟和酗酒)和既往疾病(如高血压、糖尿病、血脂异常和心房颤动)。卒中存活者中最普遍的危险因素是高血压(63.0%~84.2%)和吸烟(31.7%~47.6%),心房颤动的比例相对最低(2.7%~7.4%)。这些主要的危险因素在人群中流行水平也较高,并呈持续增长的趋势。根据最新的国家流行病学调查数据,我国15岁及以上人群的现在吸烟率为26.6%(现在吸烟人数为3.08亿)。18岁及以上人群的高血压年龄标化患病率为25.2%;高胆固醇血症的标化患病率为5.8%;糖尿病标化患病率为10.9%。40岁及以上人群心房颤动的标化患病率为2.31%。医院质量监测系统(Hospital Quality Monitoring System,HQMS)数据显示,2018年我国1853家三级医院共计收治3010204例卒中住院患者,其中2466785例(81.9%)为缺血性卒中(ischemic stroke,IS),447609例(14.9%)为脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH),95810例(3.2%)为蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)。入院患者的平均年龄为66岁,近60%为男性。在IS、ICH和SAH中,分别有1555例(0.1%)、2774例(0.6%)和1347例(1.4%)为儿童卒中(年龄<18岁)。超过三分之一(1063892例,35.3%)患者的医保类型为城镇居民基本医疗保险,其次是城镇职工基本医疗保险(699513例,23.2%)和新型农村合作医疗保险(489361例,16.3%)。卒中患者的主要危险因素为高血压(IS:67.4%,ICH:77.2%,SAH:49.1%),主要并发症是肺炎或肺部感染(IS:10.1%,ICH:31.4%,SAH:25.2%)。卒中住院患者的死亡/非医嘱离院率为8.3%,从IS患者的5.8%到ICH患者的19.5%。住院时间的中位数(四分位数间距)为10.0(7.0~14.0)d,从IS患者的10.0(7.0~13.0)d到SAH患者的14.0(8.0~22.0)d。中国卒中中心联盟的数据显示,指南推荐的IS、ICH和SAH患者关键绩效指标执行的综合评分分别为0.77±0.21、0.72±0.28和0.59±0.32。

中国卒中报告2019(中文版)(3)

(接上期)2.4院内管理我们首次依据国家指南利用中国卒中中心联盟2018年数据分析了卒中关键绩效指标。来自1377家医院的297327例卒中患者(缺血性卒中269428例、脑出血24556例和蛛网膜下腔出血3343例)纳入分析。缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血患者绩效指标的复合指标评分分别为0.77±0.21、0.72±0.28和0.59±0.32。复合指标完全执行率分别为27.1%(26.9%~27.3%)、37.3%(36.7%~37.9%)和25.3%(23.9%~26.8%)。

基于人工智能干预措施的临床试验方案指南:SPIRIT-AI扩展

《干预试验方案报告标准》(Standard Protocol Items:Recommendations for Interventional Trials,SPIRIT)2013通过为试验最小条目集的确定提供基于证据的建议,旨在改善临床试验方案报告的完整性。该指南有助于促进新干预措施的透明评估。近年来,人们越来越认识到,涉及人工智能(artificial interlligence,AI)的干预措施需要经过严格的前瞻性临床研究评估,以证明其对健康结局的影响。《人工智能干预试验方案报告标准(Standard Protocol Items:Recommendations for Interventional Trials-Artificial Intelligence,SPIRIT-AI)扩展》是一份新的评估AI干预措施的临床试验方案的报告指南。它与配套的《人工智能试验报告统一标准》(Consolidated Standards of Reporting Trials-Artificial Intelligence,CONSORT-AI)是同步编制的。这两项指南的编制通过分阶段的文献回顾和专家咨询等过程达成共识,产生26项候选条目。由国际多方利益相关小组在两阶段德尔菲调查(103个利益相关者)中对这些条目进行了咨询,并在共识会议上达成一致意见(31个利益相关者),通过34个试点参与进行了改进和优化。SPI RI T-AI扩展包括15项对AI干预的临床试验方案非常重要的新条目。除SPIRIT 2013的核心条目外,这些新条目也应定期报告。SPIRIT-AI建议研究人员提供关于AI干预的清晰描述,包括使用AI所需的说明和操作技能、AI干预集成环境的设置、输入和输出数据处理的注意事项、人-AI交互和错误案例分析。SPI RI T-AI将有助于提高AI干预临床试验方案的透明度和完整性,也有助于编辑、同行评审以及普通读者理解、解释和严格评估临床试验的设计和偏倚风险。

中国卒中报告2019(中文版)(2)

(接上期)2.2一般人群危险因素流行情况2.2.1行为因素2.2.1.1吸烟/烟草使用根据中国成人烟草调查2018年结果,≥15岁人群现在吸烟率为26.6%(现在吸烟者人数为3.08亿),其中,男性为50.5%,女性为2.1%。现在吸烟人群的23.2%(每日吸烟者人数为2.69亿)为每日吸烟者,其中男性占44.4%,女性占1.6%。50.9%室内工作的成人(2.17亿)在工作场所接触二手烟。44.9%的成人(5.15亿)在家中接触二手烟(表6和图7)。

等温工艺对贝氏体钢微观组织及力学性能的影响

采用X射线衍射、扫描电镜和透射电镜等分析了两种等温工艺(285和230℃)对球磨机用衬板贝氏体钢显微组织和力学性能的影响。结果表明,通过两种等温工艺均获得贝氏体铁素体和残余奥氏体组成的无碳化物贝氏体组织(板条状、粒状),其中贝氏体铁素体存在高密度位错,尺寸为亚微米级,残余奥氏体厚度为亚微米级或纳米级,薄膜状残余奥氏体与贝氏体铁素体相间分布。230℃等温工艺下试验钢的板条组织细化,薄膜状残余奥氏体比例增加是试样强度、断面收缩率、硬度和冲击功提高的主要原因。试验钢在受到动载荷时表现为韧性断裂,受到静载荷时表现为准解理断裂。