非小细胞肺癌围手术期免疫治疗相关不良反应管理的临床诊疗建议

背景与目的肺癌围手术期治疗(术前新辅助治疗及术后辅助治疗)作为手术的重要辅助手段,已成为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)全程管理中越来越重要的环节。近年来,小规模临床研究发现免疫新辅助治疗主要病理缓解率明显提升,甚至达到完全病理缓解,有望成为NSCLC治疗的重要组成部分。然而,免疫新辅助治疗带来疗效和生存获益,同时,其相关严重不良反应(延误手术、丧失手术机会、死亡等)备受关注。本诊疗建议目的是针对免疫检查点抑制剂相关不良反应(immune-related adverse event,irAE)形成适合国内医疗现状的诊疗方案。方法本文由胸外科专家、肿瘤学专家、胸内科专家以及irAE相关科室专家(消化内科、呼吸内科、心血管内科、感染内科、血液内科、内分泌科、风湿免疫科、神经内科、皮肤科和急诊科)共同完成本诊疗意见的制定工作。专家充分参考irAE指南、胸外科公开发表的大型临床研究数据以及国内医生的临床实战经验和公开发表个案,多学科反复讨论,形成针对围手术期免疫治疗相关不良反应的诊疗建议。结果本诊疗意见涵盖irAE相关的预防、评估、检查、治疗和监测全过程,以便全面、有效的指导临床工作。结论围手术期irAE管理是肺癌免疫围手术期治疗的重要组成部分,随着免疫围手术期治疗的不断发展,未来需要更多的研究,以优化围手术irAE的诊疗。

支气管覆膜支架封堵治疗右肺中下叶切除术后支气管残端瘘经验1例

背景与目的支气管胸膜瘘是临床上较为严重且罕见的术后并发症之一,尤其是肺叶/全肺切除术后支气管残端瘘,处理起来较为棘手。常见治疗方案包括内科保守治疗联合外科手术,但由于瘘口迁延不愈导致胸腔持续与外界相通,患者容易合并严重的胸腔感染及呼吸衰竭等合并症,以至于身体状况无法耐受二次手术。而内镜下治疗,为该合并症的治疗提供了新的思路。方法回顾性分析了北京大学肿瘤医院胸外二科2016年6月收治的1例右肺鳞癌患者的诊断、治疗过程,并文献复习。结果患者男性,65岁,因"咳嗽伴痰中带血3月余"入院,胸部计算机断层扫描提示右肺下叶软组织密度肿块影,气管镜提示右肺中叶及下叶基底段开口可见肿物,活检病理证实为鳞癌。诊断考虑:右肺中下叶鳞癌(c T2aN2,IIIa期)。患者接受了吉西他滨+顺铂方案新辅助化疗2个周期,评效为疾病稳定(stable disease,SD)。末次化疗结束4周之后,患者接受了胸腔镜辅助右肺中下叶切除、纵隔淋巴结清扫术。术后第5天患者出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)再次气管插管转入重症加强护理病房(intensive care unit,ICU),并给予激素冲击治疗。术后第7天患者出现右肺中间干支气管残端瘘,但由于合并ARDS,患者身体情况无法耐受二次手术。遂于体外人工膜肺(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)支持下,经硬质支气管镜在中间干支气管残端置入一枚定制的覆膜、可膨胀金属铰链支架,并成功封堵。由于患者的ARDS未见好转,出现不可逆的肺间质纤维化,经过系统的抗感染治疗之后,患者成功接受了双肺移植手术。结论内镜下放置覆膜支架是一种简单、安全、有效的支气管残端瘘闭合术。当患者的临床情况不适合立即手术时,内镜下支架植入可作为一种优选的治疗方法,为后续治疗创造机会。

Nonlinear adaptive switching control for a class of non-affine nonlinear systems

An improved nonlinear adaptive switching control method is presented to relax the assumption on the higher order nonlinear terms of a class of discrete-time non-affine nonlinear systems. The proposed control strategy is composed of a linear adaptive controller, a neural network(NN) based nonlinear adaptive controller and a switching mechanism. An incremental model is derived to represent the considered system and an improved robust adaptive law is chosen to update the parameters of the linear adaptive controller. A new performance criterion of the switching mechanism is designed to select the proper controller. Using this control scheme, all the signals in the system are proved to be bounded. Numerical examples verify the effectiveness of the proposed algorithm.

Energy-information trade-off induces continuous and discontinuous phase transitions in lateral predictive coding

Lateral predictive coding is a recurrent neural network that creates energy-efficient internal representations by exploiting statistical regularity in sensory inputs.Here,we analytically investigate the trade-off between information robustness and energy in a linear model of lateral predictive coding and numerically minimize a free energy quantity.We observed several phase transitions in the synaptic weight matrix,particularly a continuous transition that breaks reciprocity and permutation symmetry and builds cyclic dominance and a discontinuous transition with the associated sudden emergence of tight balance between excitatory and inhibitory interactions.The optimal network follows an ideal gas law over an extended temperature range and saturates the efficiency upper bound of energy use.These results provide theoretical insights into the emergence and evolution of complex internal models in predictive processing systems.

依据驱动基因野生型晚期非小细胞肺癌患者的特定病理学特征选择最佳的一线免疫治疗:一项系统回顾和网状荟萃分析

背景免疫检查点抑制剂(ICI)可改善晚期野生型非小细胞肺癌(NSCLC)患者的生存,但缺乏对多种一线治疗直接比较的证据,这对临床决策的制定不利。为此,本研究通过网状荟萃分析对比了现有的一线治疗模式,旨在确定具有特定病理学特征患者的最佳治疗方案。方法系统检索PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials和Clinical Trials数据库,截止时间为2020-07-31。纳入比较的一线治疗包括化疗、抗血管生成、ICI以及联合治疗用于既往未治疗的ⅢB/Ⅳ期或复发的驱动基因野生型NSCLC患者的Ⅱ/Ⅲ期随机对照试验(RCT)。结果共纳入26项RCT研究,患者16977例,总计18个方案。与无ICI方案的治疗相比,包含ICI的治疗可显著延长患者的总生存期(OS;HR=0.82,95%CrI:0.72~0.93)。与单用ICI相比,ICI联合化疗可显著延长患者的无进展生存期(PFS;HR=0.70,95%CrI:0.58~0.86),使OS略有延长(HR=0.90,95%CrI:0.79~1.05)。作为贝叶斯网状荟萃分析中排名最高的治疗方案,帕博利珠单抗联合化疗、纳武利尤单抗加伊匹木单抗联合化疗较标准化疗加/不加贝伐珠单抗有显著的OS获益。帕博利珠单抗联合化疗方案在改善OS、1年OS率以及非鳞癌、程序性死亡配体-1(PD-L1)表达≥1%、非吸烟的和肝转移的亚组中排名首位,而纳武利尤单抗联合伊匹木单抗以及化疗是鳞癌、PD-L1<1%、伴脑转移的NSCLC患者的首选。此外,不含贝伐珠单抗的ICI治疗方案,如帕博利珠单抗联合化疗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗加/不加化疗,与阿替利珠单抗联合化疗以及贝伐珠单抗相比,OS获益差异无统计学意义。结论与双免相比,ICI联合化疗是晚期驱动基因野生型NSCLC最佳的一线治疗方案,两者协同增效可改善患者的长期生存。任意2种不同排序方案的相对疗效全景图,为根据患者临床特征选择最佳一线ICI治疗提供了强有力的证据。

血清趋化因子在妊娠期糖尿病孕妇中的临床价值

目的探讨血清趋化因子白细胞介素(IL)-8、干扰素诱导蛋白(IP)-10、单核细胞趋化蛋白(MCP)-1水平与GDM发生、发展的关系。方法选择2020年7月至2021年7月于乐山市妇幼保健院定期进行产前检查并诊断为GDM的20例单胎孕妇为研究对象,并纳入GDM组。再采用随机数字表法,抽选同时期在同一家医院进行产前检查的22例正常孕妇纳入对照组。2组孕妇分别于孕龄8~12孕周和24~28孕周时采集肘静脉血,检测血清IL-8、IP-10及MCP-1水平,并且于孕龄为24~28孕周行75g葡萄口服糖耐量实验(OGTT)。采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、Wilcoxon符号秩和检验对2组孕妇上述实验室检查结果进行统计学分析,采用Spearman秩相关性分析,对中孕期GDM孕妇血清IL-8水平与2 h 75 g OGTT血糖浓度的相关性进行分析。本研究遵循的程序符合乐山市妇幼保健院伦理委员会制定的伦理学标准[审批文号:(科研申)2021-01-01号],与所有孕妇签署临床研究知情同意书。结果①GDM组孕妇的分娩年龄、孕前人体质量指数(BMI)及孕前腹围均显著超过对照组,而GDM组孕妇的分娩孕龄小于对照组,并且差异均有统计学意义(P<0.05)。②GDM组孕妇的空腹血糖、1、2 h 75 g OGTT血糖浓度分别为(5.1±0.8)mmol/L,(9.4±2.2)mmol/L和(9.2±1.9)mmol/L,均高于对照组的(4.4±0.3)mmol/L,(7.4±1.3)mmol/L和(6.8±0.9)mmol/L,2组比较,差异均有统计学意义(t=3.80、3.67、5.14,P=0.001、0.001、<0.001)。③2组孕妇早孕期血清IL-8、IP-10、MCP-1水平,以及中孕期血清IP-10、MCP-1水平分别比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。但是,GDM组孕妇中孕期血清IL-8水平显著高于对照组[37.4 pg/mL(22.1 pg/mL,117.5 pg/mL)vs 11.1 pg/mL(4.4 pg/mL,21.9 pg/mL)],2组比较,差异有统计学意义(Z=-2.98,P=0.003)。GDM组孕妇中孕期血清IL-8水平高于该组早孕期,并且差异有统计学意义(Z=-2.22,P=0.001)。④中孕期血清IL-8水平与2 h 75 g OGTT血糖浓度呈正相关关系(r=0.37,P=0.026)。结论血清IL-8可能在GDM的发生、发展中起重要作用,早、中孕期血清IP-10、MCP-1水平与GDM发生无关。