危重型新型冠状病毒肺炎患者体外器官支持若干问题的思考与认识

新型冠状病毒可导致部分易感人群短时间内并发多器官功能损伤,严重威胁人类的生命健康安全,而重症监护及体外多器官支持是治疗的重要手段。尽管已陆续颁布多个专家共识及临床指南,但在危重型新型冠状病毒肺炎患者的临床救治过程中,体外器官支持仍存在一系列的悬而未决临床问题,并未达成统一认识。因此,本研究针对临床存在的一些问题进行了思考及探索,期望对临床医生的治疗提供经验和帮助。

急性胰腺炎合并区域性门静脉高压症诊治分析

目的探讨急性胰腺炎合并区域性门静脉高压症(RPH)的临床表现及诊治。方法回顾性分析2016年1月至2021年1月在西安交通大学第一附属医院诊治的9例急性胰腺炎合并RPH患者临床资料。其中男8例,女1例;平均年龄(42±16)岁。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。分析患者临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断治疗及随访情况。结果急性胰腺炎合并RPH发生率为3.8%(9/236)。既往胰腺炎发作次数(2.7±1.1)次,距离首次胰腺炎发病时间67(21~365)d。病因包括胆源性2例,高甘油三脂血症性6例,酒精性1例。中度重症急性胰腺炎7例,重症急性胰腺炎2例。临床表现为脾大9例,贫血6例,腹痛4例,上消化道出血2例。腹部增强CT表现为脾大9例,脾门静脉曲张6例,胃底-体静脉曲张6例,孤立性胃底静脉曲张2例,腹腔积液1例;合并胰腺假性囊肿6例,其中3例合并胰腺包裹性坏死,3例感染性胰腺坏死,1例脾静脉血栓。5例行开腹胰体尾切除术+脾切除术,其中1例同时行胰腺坏死组织清除术;1例行腹腔镜胰体尾切除术+脾切除术;1例多次行微创腹膜后坏死组织清除引流术;1例因脾动脉假性动脉瘤破裂腹腔出血急诊行腹腔动脉造影栓塞术,随后行开腹胰体尾切除术+脾切除术;1例行开腹胰腺包裹性坏死引流+脾切除术。术后发生A级胰瘘2例,胃肠道功能障碍1例,均经对症支持治疗后治愈。随访期间患者均未发生消化道出血,1例发生2型糖尿病,1例消化功能不良。结论RPH是急性胰腺炎少见且严重的并发症,贫血及消化道出血是主要的临床表现,胃镜和增强CT是明确诊断的重要方式,治疗的核心是胰腺局部并发症的处理,脾切除术安全有效。

黄芩苷对急性药物性肝损伤小鼠的保护机制

目的:探讨黄芩苷对急性药物性肝损伤小鼠的保护机制。方法:2019年6月至2019年12月,以陕西省人民医院实验中心提供的6~8周C57BL/6雄性小鼠进行实验。采用腹腔注射对乙酰氨基酚(APAP)诱导小鼠急性药物性肝损伤模型。按随机数字表法分为空白对照组(Control组)、药物肝模型组(APAP组)及黄芩苷治疗组(BA+APAP组),处理16 h后取血标本及肝脏组织,检测各组血清谷丙转氨酶(ALT)活性、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)活性;肝组织丙二醛(MDA)含量、超氧化物歧化酶(SOD)活性;血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平、白细胞介素-6(IL-6)水平;观察肝脏病理形态学改变;检测肝组织中细胞外信号调节激酶(ERK)及磷酸化ERK(p-ERK)的表达变化。组间比较采用单因素方差分析。结果:光镜下黄芩苷治疗组肝损伤程度较模型组明显减轻;黄芩苷治疗组血清ALT、血清AST明显低于模型组[(614.2±132.9)、(498.7±52.8)U/L比(6826.4±684.2)、(5860.7±464.8)U/L,t=44.862、67.850,P均<0.05];黄芩苷治疗组血清TNF-α、血清IL-6明显低于模型组[(156.8±44.3)、(673.1±43.7)pg/ml比(334.3±36.8)、(899.8±98.9)pg/ml,t=18.702、3.644,P均<0.05];芩苷治疗组肝匀浆MDA含量明显低于模型组[(6.3±1.6)nmol/mg蛋白比(9.7±1.6)nmol/mg蛋白,t=38.524,P<0.05];黄芩苷治疗组肝匀浆SOD活性明显高于模型组[(12.7±1.7)U/mg蛋白比(8.0±0.6)U/mg蛋白,t=4.854,P<0.05];黄芩苷治疗组肝组织p-ERK/ERK蛋白比值明显低于模型组(0.4±0.2比1.0±0.1,t=18.974,P<0.05)。结论:黄芩苷对APAP诱导的急性药物性肝损伤小鼠具有保护作用,其作用机制可能与减少ERK磷酸化有关。

贝叶斯网状Meta分析预测头孢菌素类抗菌药物联合甲硝唑治疗腹腔感染的疗效和安全性

目的应用贝叶斯网状Meta分析预测头孢菌素类抗菌药物联合甲硝唑经验性治疗腹腔感染的疗效和安全性。方法以(“intraabdominal infections”[MeSH Terms])AND(“Cephalosporins∗”[MeSH Terms])AND(“randomized controlled trial”[MeSH Terms])、腹腔感染、继发性腹膜炎、腹腔脓肿、头孢为检索词,检索PubMed、Embase、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库。检索时间为1990年1月至2018年5月。纳入评价头孢菌素类抗菌药物联合甲硝唑对比其他类型抗菌药物治疗腹腔感染疗效和安全性的随机对照试验(RCT)。试验组患者给予头孢菌素类抗菌药物联合甲硝唑治疗腹腔感染,对照组患者给予其他类型抗菌药物治疗腹腔感染。结局指标:临床治愈率、微生物清除率和药物严重不良反应发生率。使用R 3.6.2软件随机贝叶斯模型进行网状Meta分析。采用马尔可夫链蒙特卡罗法直接评估和间接预测。采用轨迹图法、密度图法、杠杆图法对模型收敛性和稳定性进行评价。因各干预措施间没有闭环,不需要评估研究的一致性。结果(1)文献检索结果:最终纳入符合标准的相关文献18篇。18篇文献均为RCT,文献累积样本量为6792例,其中试验组3402例,对照组3390例。(2)贝叶斯网状Meta分析结果:①第3代头孢菌素+甲硝唑、碳青霉烯类的临床治愈率显著低于第4代头孢菌素+甲硝唑,差异均有统计学意义[优势比(OR)=0.46,0.61,95%可信区间(CI)为0.26~0.81,0.38~0.97,P<0.05]。第5代头孢菌素+甲硝唑的临床治愈率与碳青霉烯类比较,差异无统计学意义(OR=1.03,95%CI为0.59~1.80,P>0.05)。②第5代头孢菌素+甲硝唑、碳青霉烯类的微生物清除率显著低于第4代头孢菌素+甲硝唑,差异均有统计学意义(OR=0.84,0.41,95%CI为0.73~0.98,0.23~0.74,P<0.05)。第5代头孢菌素+甲硝唑的微生物清除率与碳青霉烯类比较,差异无统计学意义(OR=0.76,95%CI为0.27~1.80,P>0.05)。③第3代头孢菌素+甲硝唑、第4代头孢菌素+甲硝唑、第5代头孢菌素+甲硝唑、碳青霉烯类、喹诺酮+甲硝唑、替加环素的药物严重不良反应发生率均显著低于喹诺酮类,差异均有统计学意义(OR=0.13,0.13,0.14,0.13,0.15,0.13,95%CI为0.03~0.50,0.02~0.98,0.02~0.75,0.02~0.59,0.02~0.78,0.02~0.57,P<0.05)。第3代头孢菌素+甲硝唑、第4代头孢菌素+甲硝唑、第5代头孢菌素+甲硝唑的药物严重不良反应发生率与碳青霉烯类比较,差异均无统计学意义(OR=0.96,1.00,1.10,95%CI为0.52~1.60,0.31~3.50,0.49~2.30,P>0.05)。(3)疗效与安全性等级排名:①临床治愈率排名:各类用药方案的临床治愈率从高到低排名顺序为喹诺酮类+甲硝唑、第4代头孢菌素+甲硝唑、合成青霉素类、第2代头孢菌素+甲硝唑、第5代头孢菌素+甲硝唑、碳青霉烯类、第3代头孢菌素+甲硝唑、替加环素、喹诺酮类。各排名相应的概率为51.73%、35.72%、22.57%、31.37%、24.98%、32.82%、34.69%、29.05%、72.36%。②微生物清除率排名:各类用药方案的微生物清除率从高到低排名顺序为喹诺酮类+甲硝唑、第4代头孢菌素+甲硝唑、第2代头孢菌素+甲硝唑、合成青霉素类、第5代头孢菌素+甲硝唑、碳青霉烯类、第3代头孢菌素+甲硝唑、替加环素、喹诺酮类。各排名相应的概率为:89.62%、77.01%、38.60%、20.94%、26.26%、26.39%、22.22%、20.19%、62.55%。③药物严重不良反应发生率排名:各类用药方案的药物严重不良反应发生率从高到低排名顺序为喹诺酮类、喹诺酮类+甲硝唑、第5代头孢菌素+甲硝唑、碳青霉烯类、第3代头孢菌素+甲硝唑、替加环素、第4代头孢菌素+甲硝唑。各排名相应的概率为:96.21%、30.46%、21.09%、25.27%、27.26%、19.45%、31.69%。结论中、低危腹腔感染时,推荐经验性使用头孢菌素+甲硝唑替代经验性使用碳青霉烯类。

Prognostic significance of neutrophil to lymphocyte ratio in patients with hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization

Background Accumulating evidence indicates that systemic inflammation response is associated with the prognosis of various cancers. The aim of this study was to investigate the neutrophil-lymphocyte ratio （NLR）, which is one of the systemic inflammation markers, in the prognosis of hepatocellular carcinoma （HCC） after treatment of transcatheter arterial chemoembolization （TACE）. Methods The clinical data of 178 HCC patients who received TACE were retrospectively analyzed. The optimal NLR cutoff was determined according to the receiver operating characteristic （ROC） analysis. All patients were divided into NLR-normal group and NLR-elevated group according to the cutoff, and the clinical features of these two groups were comparatively analyzed. Meanwhile, the overall survival and disease free survival （DFS） were analyzed using the Kaplan- Meier method. The risk factors of postoperative survival were investigated using univariate and multivariate Cox regression analyses. Results The optimal NLR cutoff was defined at 1.85 and 42 （23.6%） patients had an elevated NLR （NLR〉1.85）. The median survival time was 9.5 months （range 1-99 months）. The clinical data between the two groups were comparable, except for a-fetoprotein. Follow-up results showed that the median survival of patients with normal NLR was 17.5 months （range： 1-99 months） compared with 8 months （range： 8-68 months） of patients with elevated NLR. The 1, 3 and 5-year overall survival of patients in the NLR-normal group and NLR-elevated group were 57.3%, 44.1%, and 27.2% and 42.1%, 19.6%, and 9.5% respectively 0（2=194.2, P 〈0.001）. Similarly, the disease free survival also has a significant difference 0（2=39.3, P 〈0.001）. Multivariate Cox regression analysis showed that a high NLR was an independent factor affecting the survival rate of HCC after TACE （P=0.04）. Conclusion Preoperative NLR was an important prognostic factor to predict the prognosis of patients with intermediate HCC treated with TACE.

原发性肝平滑肌肉瘤诊断与治疗

目的探讨原发性肝平滑肌肉瘤的诊治方法。方法回顾性分析2017年10月在西安交通大学第一附属医院诊治的1例原发性肝平滑肌肉瘤患者临床资料。患者女,49岁,因“超声检查发现肝占位性病变”入院。超声检查示肝脏尾叶低回声区。腹部CT检查示肝右叶及尾状叶可见多发结节状及团块状低密度影。肝穿刺活检、免疫组化染色确诊原发性肝平滑肌肉瘤。治疗方案为TACE联合化疗。结果患者于2017年12月14日行TACE治疗,术后给予6个疗程的辅助化疗(吉西他滨+多西他赛)。2019年4月16日复查发现病变较前略扩大,化疗方案改为吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇,化疗3个周期。2020年5月20日复查提示病灶明显增大,再次行TACE治疗,术后患者恢复良好。截至2020年7月1日,患者生存质量良好,随访未见肿瘤复发。检索2000~2020年Pubmed共收录15例成年原发性肝平滑肌肉瘤患者,其中男6例,女9例;年龄25~77岁,中位年龄54岁。初发症状多表现为腹痛伴不适,肿瘤多发于右叶。实验室检查和影像学缺乏特异性表现。病理学检查示梭形组织细胞聚集呈束状排列;免疫组化染色示组织细胞SMA、desmin、vimentin阳性,S-100、细胞角蛋白阴性。手术切除9例,化疗2例,其中1例手术后联合化疗,肝移植术1例,TACE 2例,保守治疗2例。随访3~82个月,失访2例,死亡6例,存活7例。结论原发性肝平滑肌肉瘤是一种罕见疾病,病理学检查是确诊的唯一有效方式,手术切除可获得较好的疗效。