国际骨关节炎研究学会髋与膝骨关节炎治疗指南——第二部分:基于循证和专家共识之治疗指南

目的基于循证医学及专家共识,制定出以患者为本、可持续更新的髋与膝骨关节炎(OA)简明治疗指南,旨在帮助世界范围内的医生和专职医护专业人员进行普遍应用及专科治疗。方法来自相关领域的16位专家(涵盖两大洲6个国家)组成该治疗指南研究小组,系统回顾1945年至2006年1月出版的髋和膝OA治疗指南,采用指南研究与评价评审表(AGREE)法进行严格评估,并基于这些指南的共识,制定一套核心性治疗常规。2002年前的循证依据获取自欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的系统性回顾,2002年后的循证依据更新自MEDLINE、EMBASE、CINAHL、AMED、Cochrane Library、HTA数据库。对循证依据的质量进行评估,并尽可能对效能(ES)、需要治疗的病例数、相对风险、优势比和生活质量调整寿命年(QALY)费用等方面进行相应评分。依据Delphi法和推荐强度(SOR)产生具有共识性的治疗议案,用视觉模拟评分确定其中的治疗方法。结果共检索出23个符合纳入标准的髋和膝OA治疗指南(6个主要基于专家意见,5个主要基于循证依据,12个两者兼具),涉及51种不同疗法,但只有20种是广泛推广应用的。这些疗法缓解疼痛之ES各不相同,总体上药物治疗(ES:0.25,95%CI:0.16、0.34)与非药物治疗(ES:0.39,95%CI:0.31、0.47)之间的差异,无统计学意义。经过国际骨关节炎研究学会(OARSI)成员对治疗指南草案的反馈和6轮Delphi法反馈后,得出25个有详细论述的治疗方法。对髋和膝OA患者的最佳治疗方法是联合应用非药物治疗和药物治疗。推荐应用的指南中包括12种非药物治疗方法(宣教和自我管理,定期电话联系,转诊给理疗师治疗,有氧运动,肌肉锻炼和水疗,减轻体重,行走时持支具,带护膝,垫鞋垫,热疗,经皮神经电刺激、针灸)、8种药物疗法(缓解症状的对乙酰氨基酚,口服环氧化酶-2选择性抑制剂和非选择性抑制剂非类固醇类消炎镇痛药,外用非类固醇类消炎镇痛药和辣椒素,关节内注射皮质类固醇和透明质酸,氨基葡萄糖和硫酸软骨素;可能起结构修复效果的硫酸氨基葡萄糖,硫酸软骨素和双醋瑞因;治疗顽固性疼痛的阿片类镇痛药)和5种手术模式(全髋和全膝关节置换术,单髁膝关节置换术,截骨术和保留股骨头的外科手术,膝关节炎关节镜清洗和清创术,关节替换失败后补救措施——关节融合术)。同时提示以上各推荐疗法的SOR和95%CI。结论经严格评价现有OA治疗指南,系统回顾循证依据及国际多学科专家的共识,制定出本推荐应用的治疗指南(内有25种治疗方法的详细介绍)。根据每一疗法的适用性和SOR,本治疗指南可适用于不同国家或地区。一旦有新的循证依据出现,本指南会进行系统性回顾并适时作出修定。

国际骨关节炎研究学会髋与膝骨关节炎治疗指南——第一部分:对现有治疗指南的严格评价及对近期研究依据的系统回顾

目的为制定一个可持续更新、基于循证医学和国际共识的髋、膝骨关节炎(OA)治疗指南,国际骨关节炎研究学会(OARSI)进行了一系列前期工作——对现有治疗指南进行严格评价及对近期研究依据进行系统性回顾。方法来自相关领域的16位专家(涵盖两大洲6个国家)组成该治疗指南研究小组,并邀请3位评价非英语文献的专家。在MEDLINE、EMBASE、SCI、CINAHL、AMED、Cochrane Library数据库,7个治疗指南网站以及Google上系统性检索OA治疗指南,4个由4人组成的评审小组对符合纳入及排除标准的治疗指南采用指南研究与评价评审表(AGREE)法进行评估,并对其适用范围、利益相关人员是否参与研究、严谨性、叙述是否清楚、可行性、编写的独立性以及总体质量进行百分制打分,对指南中论述及推荐的疗法加以总结。对每一种疗法的循证依据均经系统性回顾(2002年1月至2006年1月)进行更新。采用专门针对系统性回顾和随机对照研究评估的Oxman-Guyatt和Jadad方法,对各个循证依据分别在可能性、效能、需治疗数、相关风险、优势比、生活质量调整寿命年(QALY)费用等方面进行评分。结果一共检索到1462个治疗指南,其中23个符合纳入/排除标准。基于专家意见,或循证依据,或两者皆有的得分,分别为28%、41%和51% (P=0.001)。各方面评分从指南质量的18%到指南应用范围的67%不等。其中13个治疗指南已成为特定方面的治疗指南,包括5个用于初级护理、3个用于风湿病学、3个用于理疗、2个用于骨伤学,而有10个可普遍应用。同时,有14个治疗指南没有特别针对髋关节或膝关节,8个则专用于膝关节,只有1个专用于髋关节。在这些指南中涉及到51种不同的疗法,但只有20种被广泛推广应用。2002年1月至2006年发表的随机对照研究结果验证了一些疗法的有效性,如锻炼、有氧训练、水疗、非类固醇类消炎镇痛药(NSAID)等。近期不能确定其有效性的疗法有超声、推拿、冷热敷。这些疗法的不良反应也是各有不同。非选择性NSAID类药物的胃肠道风险及罗非昔布增加心肌梗死风险的证据均再次证实。其他药物潜在的相关不良反应,目前还尚无定论。结论现有的23个OA治疗指南中有单纯源于专家观点的,也有源于循证研究或两者兼具的。51种疗法中有20种得到这些指南的广泛认同。上述表明现时仍存在着单纯源于专家建议的疗法;对现有治疗指南严格评价后发现,其总体质量不是很理想;广泛认可的疗法可能没有相关循证研究依据的支持。理想的OA治疗指南应将专家普遍的认可和循证研究依据的支持统一起来,并在其编写的独立性、应用的风险性及优越性等问题上有所侧重。通过这次对现有OA治疗指南的回顾,我们认识到现有的这些指南中存在一些不足。在今后OA治疗指南的修订中,有必要经常对一些新的循证依据进行系统性回顾。