三尖瓣反流经导管治疗的中国专家共识

三尖瓣反流(TR)是较常见的心脏瓣膜疾病之一,既往标准治疗为外科手术,但该方法创伤大、风险高。近年来,经导管三尖瓣介入治疗(TTVI)技术实现重大突破,在国外已步入临床推广阶段,并且相继推出了TTVI专家共识文件。但在我国,目前仍缺乏该方面的共识性文件。为推进该技术在我国安全、规范、健康地发展,特编写此专家共识。本共识将从TR的解剖与流行病学、分类与发病机制、传统治疗与TTVI、TTVI术前评估及临床疗效终点等方面予以介绍,并梳理总结10个核心观点,以便读者能够快速掌握共识的精髓要点。

中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识(2024版)

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已经日臻成熟,2017—2023年期间我国开展中心数量由不到10家增加至600余家,每年置入量由数百例增加至超过10000例,TAVR在我国已进入持续稳定发展阶段。《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》2018版及2021版在我国TAVR快速发展的黄金时期发挥了重要指导作用。随着TAVR领域在循证证据、应用经验、指南更新、器械研发、术式改良等方面的进展,尤其是中国原创技术及治疗方案优化等方面陆续取得重要突破,特更新旧版临床路径专家共识。新版临床路径专家共识对TAVR患者术前临床评价、围术期影像学评估、规范化手术流程、围术期综合管理及术后康复随访等方面进行了详尽阐述,以进一步助力我国TAVR技术健康、规范发展,促进围绕该技术的临床和研究能力的稳定提升。

功能性二尖瓣反流在二叶式主动脉瓣重度狭窄患者经导管主动脉瓣置换术后的转归分析

目的探讨先天性二叶式主动脉瓣(bicuspid aortic valves,BAV)分型与功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation,FMR)转归的关系及影响FMR改善的因素。方法回顾性分析2018年6月至2022年9月复旦大学附属中山医院收治的接受经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)治疗的BAV重度主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS)合并FMR患者,比较不同BAV患者的基线信息及影像学资料,分析其对FMR改善的影响。根据FMR是否改善分组,应用Logistic回归分析影响FMR转归的因素。结果共纳入100例行TAVR的患者,其中二叶瓣0型49例,二叶瓣1型51例。相比二叶瓣1型患者,二叶瓣0型患者年龄较小[(72.78±6.09)岁vs.(77.00±8.35)岁,P=0.050],男性比例偏低(47%vs.73%,P=0.009),BMI偏高[23.19±2.62)kg/m^(2)vs.(21.99±3.13)kg/m^(2),P=0.041],二叶瓣0型组主动脉瓣关闭不全反流发生率较低(69%vs.92%,P=0.040)。相比非改善组,改善组有更低的冠心病发病率(5%vs.18%,P=0.042),以及更高的肺动脉高压发病率(20%vs.2%,P=0.007);改善组左室舒张末期内径较大[(51.98±6.74)mm vs.(48.04±7.72)mm,P=0.009],主动脉瓣口最大流速更高[(4.86±0.95)cm/s vs.(4.47±0.75)cm/s,P=0.023]。Logistic回归分析结果表明,BAV患者术前肺高压、左室舒张末期内径以及瓣口最大流速是TAVR术后FMR改善的影响因素。结论二叶瓣0型与二叶瓣1型患者TAVR术后FMR改善率无显著差异。对于BAV狭窄患者,术前肺高压、左室舒张末期内径较大、主动脉瓣口最大流速更快与更高的FMR改善率相关。

三尖瓣反流动物模型研究进展

我国三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)患者分布广,合并症多。中重度TR患者临床药物疗效不佳,且外科手术风险较高,发展为右心衰后预后差。近年来随着瓣膜器械创新与技术发展,经导管三尖瓣手术有望为外科手术中高风险的TR患者提供新的选择。国内外的经导管三尖瓣手术治疗正处于早期探索和临床验证阶段,涌现出许多模拟临床TR的动物模型,用来进行三尖瓣器械的研发及机制探究。因此,本综述聚焦于如何建立TR动物模型,并比较不同方法的优缺点。

用于女性偏头痛患者分流和临床决策的偏头痛患者卵圆孔未闭风险预测模型

目的探究合并卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)女性偏头痛患者的临床特征并设计女性偏头痛患者PFO风险预测模型(migraineur PFO risk prediction model,MPRPM)。方法选取2019年6月1日至2022年12月31日期间于复旦大学附属中山医院就诊的女性偏头痛患者。收集患者术前信息以及停药后的随访结果,并根据食管超声结果,将患者分为PFO阳性组和PFO阴性组。构建多因素Logistic回归模型和随机森林模型并对其多维度验证。根据准确率下降系数(mean decrease accuracy,MDA)筛选关键特征并构建MPRRM。结果共纳入305名女性患者,其中PFO阳性组204人,PFO阴性组101人,多因素Logistic回归分析显示,偏头痛发病年龄、发作频率、发作时严重影响生活、运动相关性头痛、月经引起的头痛、先兆性偏头痛和隐源性脑卒中病史是PFO阳性患者的预测因素。随机森林模型可以预测女性偏头痛患者PFO发病率,其AUC为0.895(95%CI:0.847~0.943)。MPRPM的灵敏度为71.6%,特异度为91.1%(AUC:0.862,95%CI:0.818~0.906,P<0.001)。最佳临界值为2.5分。模型分类正确的患者症状改善率高于分类不正确的患者(94.3%vs.82.0%,P=0.023)。结论确定了女性偏头痛患者合并PFO的预测因素。MPRPM可为女性偏头痛患者的诊断过程和治疗决策提供指导,辅助偏头痛患者就诊分流,减轻医疗负担。

支撑鞘与圈套导丝平行锚定技术在经导管三尖瓣置换术中的应用1例

经导管三尖瓣置换术(TTVR)创伤小,恢复快,围术期死亡率远低于外科手术,是三尖瓣外科置换术后生物瓣膜衰败患者的首选治疗方式。但是当输送系统体积较大时,由于外科换瓣后瓣口面积减小,瓣架限制操作,可能会出现输送系统推进困难,并且由于右心路径曲折,导丝提供的支撑力有限,操作难度也会有所增加。本病例报道中的患者即为外科三尖瓣置换后生物瓣衰败,在进行TTVR时出现输送系统跨瓣困难,笔者团队及时运用本中心提出的支撑鞘与圈套导丝平行锚定(PASS)技术,使用大尺寸支撑鞘联合圈套器套住主路加硬导丝头端,将曲折路径拉直,为加硬导丝提供额外支撑力,最终成功推进输送系统跨过三尖瓣,为破解TTVR术中跨瓣困难提供了切实有效的借鉴。

经股动脉入路经导管主动脉瓣置换术治疗不同瓣环周长单纯主动脉瓣反流患者的短期预后比较

目的评估和比较经股动脉入路经导管主动脉瓣置换术(TF-TAVR)治疗不同瓣环大小的单纯主动脉瓣反流(PAR)患者的手术成功率及短期临床预后。方法本研究为单中心回顾性研究,选取2019年9月至2023年9月在复旦大学附属中山医院接受TF-TAVR治疗的症状性PAR患者。基于术前CT结果,将所有患者分为3组:A组(主动脉瓣环周长<80 mm)、B组(80 mm≤主动脉瓣环周长<85 mm)和C组(主动脉瓣环周长≥85 mm)。主要终点为手术成功率和术后30 d全因死亡事件,次要终点事件为TAVR相关并发症。结果本研究共纳入PAR患者61例,其中A组27例,B组21例,C组13例。总体手术成功率为82.0%,术后30 d全因死亡率为3.3%。C组患者的手术成功率明显更低(P=0.012),其中转外科和瓣中瓣置入率明显更高(P=0.022和P=0.040)。在次要终点事件方面,3组患者在大出血事件、主要血管并发症、脑卒中、心肌梗死、新发心房颤动、植入新的起搏器、冠状动脉阻塞和术后中重度瓣周漏方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论主动脉瓣环周长是影响手术成功率的关键因素之一,主动脉瓣环周长<85 mm的PAR患者可能更适合行TF-TAVR。

WATCHMAN FLX左心耳封堵器预防房颤患者卒中的国内应用初步分析

目的探讨WATCHMAN FLX左心耳封堵器首次在中国内地应用的安全性、有效性以及手术经验。方法筛选2022年5月就诊于复旦大学附属中山医院心内科的非瓣膜性房颤患者。术前完善心超和CT评估,在经食道超声心动图和数字减影血管造影指导下使用WATCHMAN FLX系统完成经导管左心耳封堵术(transcatheter left atrial appendage occlusion,LAAO),评估手术安全性和封堵即刻有效性,并总结手术经验。结果此封堵器首次应用于中国内地共完成4例手术,其中1例患者行单纯LAAO,其余3例患者行房颤射频消融联合LAAO的“一站式”手术。所有患者均无心包积液、封堵器移位、封堵器脱落、操作相关栓塞、出血、急性器械相关血栓和穿刺部位并发症等不良事件发生。手术即刻封堵成功率为100%,其中3例无任何残余分流,1例有1 mm残余分流。封堵器展开采用FLX BALL的两种新方式:2例采用退鞘法,2例采用推进法。压缩比在13%~28%,封堵器均未露肩。结论WATCHMAN FLX左心耳封堵器有较高的安全性和有效性。

猪心房间隔穿刺的一种创新方法

目的通过对猪心房间隔穿刺(atrial septum puncture,ASP)方法的改善,使操作更方便,心脏穿孔或心包积液的发生率更低,ASP更安全有效。方法在心腔内超声心动图(intra-cardiac echocardiography,ICE)引导下,使用0.014英寸SION导丝的尾端对28只约克夏白猪进行ASP。应用SPSS 22.0统计软件计算肺血流/全身血流平均值及平均ASP时间。术后4周观察房间隔穿刺孔闭合情况。结果成功对28只约克夏白猪进行ASP,超声心动图提示房间隔有左向右分流,无并发症发生。平均Qp/Qs为1.3±0.2(中位数1.3,95%CI:1.3~1.4),ASP平均用时(40.6±7.3)s(中位数41.0 s,95%CI:37.8~43.3 s)。手术4周后,28只猪的房间隔穿刺孔均内皮化导致闭合。结论在ICE引导下,使用0.014英寸SION导丝的尾端对约克夏白猪进行ASP安全且有效。

经食管二维及三维超声心动图在Lux-Valve Plus经血管三尖瓣置换术中的应用:1例报告

重度三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)是一种常见的心脏瓣膜病,死亡率高,指南推荐外科手术高风险患者可考虑介入治疗。现有经血管三尖瓣置换术(transcatheter tricuspid valve replacement,TTVR)器械均处于临床研究阶段,超声心动图在术前筛查、术中影像支持、术后即刻评估及随访方面发挥重要作用。本文报道1例外科手术高危的极重度TR患者,行经颈静脉三尖瓣置换术后临床症状改善,并结合文献分析二维及三维经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)在围手术期的注意事项,以期为临床实践提供参考。

应用ICE指导经皮介入封堵双孔型房间隔缺损1例报道

本文报道1例心腔内超声心动图(intracardiac echocardiography,ICE)指导下的双孔型房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)介入封堵术。患者术前经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)提示为双孔型ASD(继发孔型),大小分别为12 mm和13 mm,两处相距约6 mm;在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)及ICE引导下,成功应用20 mm小腰大边ASD封堵器进行封堵,术后即刻ICE提示房间隔无分流,封堵器位置、大小、形态良好,对周围结构无影响。

国内首批经导管三尖瓣环缩术治疗重度三尖瓣反流的围手术期护理

目的总结15例重度三尖瓣反流患者接受经导管三尖瓣环缩术的围手术期护理。方法患者责任护士在术前密切观察病情、缓解心衰症状、进行呼吸功能训练和心理支持;术中与医师做好手术配合;术后进行密切的血流动力学和呼吸功能监测,及时发现和处理术后并发症,并通过早期运动促进康复。同时,通过统计手术并发症数量,记录出现术后并发症患者的处理过程和结果,并对比患者术前、术后的Barthel日常活动能力得分、六分钟步行试验距离,以此明确围手术期护理措施的实施效果。结果术后监测发现2例冠状动脉缺血、1例急性右心衰和1例右颈穿刺部位周围皮下出血,均与手术并发症相关,因而针对性地使用冠脉扩张药物,进行强心利尿治疗和严密的容量管理,并对出血部位进行持续监测。措施实施后,患者病情均得以好转,15例患者均顺利出院。患者的Barthel日常活动能力得分由术前的(35.32±6.50)分提升至出院前的(52.45±5.35)分(t=-7.88,P<0.01);出院当日六分钟步行试验距离与术前相比有明显提升[(191.30±15.21)m vs.(153.51±18.57)m,t=5.45,P<0.01]。结论密切的病情监测、全面的并发症预防和处理措施能保证接受经导管三尖瓣环缩术患者安全地渡过围手术期,顺利康复。

室性功能性二尖瓣反流的系统认识及其经导管二尖瓣缘对缘修复治疗

二尖瓣反流是目前最常见的心脏瓣膜疾病之一,在人群中发病率约为10%,其中大部分为功能性反流。室性功能性二尖瓣反流(V-FMR)患者是由于左心室收缩功能减弱合并左心室扩大,导致瓣环扩大及相对性的腱索牵拉拴系所致,由于该类患者心功能及基础情况较差,手术风险及预后均不如常规二尖瓣反流患者。近年来,经导管二尖瓣缘对缘修复术逐渐发展为一项成熟的二尖瓣反流介入技术,在V-FMR患者中取得了良好的临床结果,为V-FMR的治疗提供了新的选择。

主动脉根部缺如的房间隔缺损经导管介入治疗疗效分析

目的探讨主动脉根部缺如的继发性房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)患者介入治疗的安全性及有效性。方法回顾性选择2018年1月至2022年6月于复旦大学附属中山医院心血管内科接受诊治的402例ASD患者,所有患者均接受单一封堵器介入治疗,且接受6个月及1年随访。将其分为主动脉根部缺如组和正常组,比较两组患者临床特征、介入治疗情况、并发症。比较患者治疗前后超声心动图改善情况。结果相比边缘正常组(n=274),主动脉根部缺如组(n=128)使用的封堵器更大[(26.4±6.9)mmvs(23.4±7.7)mm,P<0.001]。两组患者术后均未出现严重手术并发症,术后右心重构明显改善,表现为肺动脉压力下降、右心房及右心室直径缩小、三尖瓣反流程度下降(P<0.001),左室射血分数无明显变化。结论介入治疗能改善主动脉根部缺如ASD的患者右心重构及功能。

经导管主动脉瓣置换治疗单纯性重度主动脉瓣反流合并不同程度肺动脉高压的短期结局

目的探讨经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)治疗单纯性重度主动脉瓣关闭不全(aortic regurgitation,AR)合并肺动脉高压(pulmonary artery hypertension,PAH)的短期预后。方法回顾性分析2021年6月至2022年12月复旦大学附属中山医院收治的29例接受TAVR治疗的单纯性重度AR合并PAH患者的病例资料,根据患者超声心动图测得的肺动脉收缩压(systolic pulmonary artery pressure,SPAP),将患者分为轻中度PAH组(35≤SPAP<50 mmHg,n=18)和重度PAH组(SPAP≥50 mmHg,n=11),收集2组患者基线信息、术中影像学资料及术后随访信息。结果相比于轻中度PAH组,重度PAH组心功能Ⅲ、Ⅳ级占比较高(100%vs 61%,P=0.018)、脑钠肽较高[(2820.35±1762.82)vs(1241.09±1999.86)mg/mL,P=0.040]、左心室射血分数较低[(45.64±10.24)%vs(54.61±11.36)%,P=0.042]、二尖瓣中重度反流及三尖瓣中重度反流占比更高(73%vs 33%,P=0.039;82%vs 33%,P=0.011)。TAVR术后,PAH患者的AR在术后1 d及术后1个月均显著改善(P<0.001),SPAP均显著下降(P<0.001),重度PAH组三尖瓣反流程度显著下降(P=0.009)。在院期间及随访1个月结果发现,AR合并不同程度PAH的患者在术后1 d及术后1个月内无全因死亡及心源性死亡事件的发生。其中,有5.56%重度AR合并轻中度PAH患者与9.09%合并重度PAH的患者在术后1 d和1个月分别发生中重度瓣周漏,中重度AR的占比分别为5.56%和9.09%。2组术后不良事件差异无统计学意义。结论TAVR治疗单纯性重度AR合并PAH是安全有效的,能够改善AR并且降低肺动脉压力。

《2020 ESC成人先天性心脏病管理指南》主要更新及亮点解读

2020年8月29日,《2020 ESC成人先天性心脏病(ACHD)管理指南》[1]在欧洲心脏病学会(ESC)年会重磅发布。距前一版指南(2010年[2])已有10年之久。10年间,随着治疗方式的改进与经验的积累,大量的临床证据涌现,新指南的更新内容涉及疾病诊断、复杂程度分级、治疗团队组建、风险评估、心律失常管理、肺动脉高压治疗、抗凝方案、终身管理计划、高危妊娠分类以及导管介入治疗领域的关键临床问题。

单中心100例经导管主动脉瓣置换(TAVR)结果分析

目的报道单中心100例经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraortic valve replacement,TAVR)结果,总结相关经验。方法连续入选2010年10月至2018年3月在我中心行TAVR的主动脉瓣狭窄患者100例,观察分析手术成功率、死亡率、术后并发症等结果。结果患者平均年龄(78.1±6.8)岁,其中男性68例,胸外科协会(Society of Thoracic Surgeons’s,STS)平均分数9.9±6.0。12例患者经颈动脉途径,87例经股动脉,1例经升主动脉。均使用自膨胀瓣膜,手术成功率97%。术中预扩张球囊平均大小(19.6±2.0) mm,后扩张球囊平均大小(21.4±2.2) mm,瓣膜植入平均深度为瓣环下(4.3±3.4) mm。术前、术后平均跨主动脉瓣压分别为(51.3±19.7) mmHg和(11.7±6.1) mmHg (P<0.001),术前、术后瓣口面积分别为(0.6±0.2) cm^2和(1.7±0.5) cm^2(P<0.001)。随访30天内,死亡率为2%,中风发生率为1%,永久心脏起搏器植入率9%,TAVR术后起搏器植入组与非起搏器植入组的瓣膜植入深度分别为(7.2±3.1) mm和(4.2±3.3) mm (P=0.011)。二叶式主动脉瓣组与三叶式主动脉瓣组在并发症及血流动力学方面未见明显异常。结论 TAVR对我国主动脉瓣狭窄患者具有较高的安全性及有效性,二叶式与三叶式主动脉瓣膜的手术结果相似。TAVR永久性起搏器植入发生率较低,这与植入深度密切相关,可能与较小球囊扩张有关。

经三维食道超声心动图定量测量左心耳(LAA)周长在左心耳封堵术中的应用价值

目的探讨非瓣膜性心房颤动患者行经导管左心耳(left atrial appendage,LAA)封堵术时,术前三维经食道超声心动图(transesophageal echocardiogram,TEE)、二维TEE、术中X线透视LAA造影下多个心耳解剖参数与最终置入LAA封堵器型号的关系。方法选取2018年1-3月于复旦大学附属中山医院接受LAA封堵器置入且完成术前二维、三维TEE的患者,并通过全身应用量化(QLAB 10.83DQ)软件,完善LAA最大、最小开口直径及周长衍生直径(perimeter derived diameter,PDD)测定,与最终置入封堵器型号作相关分析及线性回归分析。结果45位患者成功置入LAA封堵器,其测量结果显示LAA开口周长,二维、三维TEE下LAA开口最大径与最终手术置入LAA封堵器型号呈正相关(r=0.859,0.606,0.634,P<0.001)。根据封堵器型号选择说明,KAPPA分析显示三维TEE下LAA PDD预测的器械型号与最终置入封堵器的型号存在最佳一致性(K=0.778,P<0.001)。以三维TEE下PDD作为预测变量,最终选择封堵器型号为因变量,重新建立回归方程为:封堵器型号=0.9029×PDD+6.1012;其预测准确率达到87%。至6个月随访期结束,未出现封堵器移位、脱落、心包填塞、器械相关血栓及残余漏直径>3 mm等并发症。结论三维TEE下LAA周长能准确预测经导管LAA封堵术中封堵器型号的选择,该参数有助于进一步协助术者成功完成封堵并降低残余漏及器械回收率。

经皮自膨胀式肺动脉瓣植入术的长期随访

目的评估经皮肺动脉瓣植入术(percutaneous pulmonary valve implantation,PPVI)的长期疗效及国产自膨胀式瓣膜(Venus-P)的耐久性。方法选取2013年5月至2015年11月于复旦大学附属中山医院接受PPVI并完成1年以上随访的14名患者,其中男3例,女11例,平均年龄(35.8±7.8)岁,均为法洛四联症外科根治术重度肺动脉瓣反流患者。对14名患者的生存率、术后围手术期及远期并发症发生率、PPVI的远期疗效及Venus-P的远期功能进行评估。结果 14名患者平均随访(2.3±0.8)年(1.0~3.5年),术后死亡患者1例(6.7%)。无心衰恶化、感染性心内膜炎、恶性心律失常等并发症,无患者再次手术。所有瓣膜位置固定,无瓣膜脱落、移位、支架断裂,无轻度及以上瓣周漏和瓣膜反流。术后6个月心脏磁共振测得右心室舒张末容积相比术前明显下降[(40.711±19.58)m L/m2vs.(83.03±20.0)m L/m2,P<0.05];术后1年随访超声心动图测得跨瓣压差为(20.85±4.45)mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa);术后1年时NYHA心功能较术前提升1~2个等级(Ⅰ~Ⅲ级4人,Ⅰ~Ⅱ级10人),6分钟步行实验距离显著提高[(475.00±55.06)m vs.(594.23±194.51)m,P<0.05];术后QRS波宽度有缩短趋势,术后1个月及3个月有显著差异[(169.93±21.34)ms vs.(159.87±24.4)ms及(160.00±27.07)ms,P均<0.05]。结论使用国产自膨胀式瓣膜(Venus-P)介入治疗慢性肺动脉瓣反流具有较好的长期疗效和较低的并发症发生率,该瓣膜耐久性良好。

经导管主动脉瓣置换术中瓣中瓣技术的应用进展

随着社会老龄化的进展,主动脉瓣疾病的患病率显著上升。目前经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)已成为中高危主动脉狭窄患者的首选治疗方案,且其在主动脉瓣反流患者中的应用不断增加。受到个体解剖结构、血流动力学及不同瓣膜特点的影响,部分患者在TAVR术中接受首个瓣膜植入后的效果欠佳。经导管瓣中瓣置入术在TAVR初次效果不佳患者中的应用不断增加,且多项临床研究显示其即刻效果及短中期随访效果良好。本文就TAVR术中需要瓣中瓣置入的危险因素、瓣中瓣技术的预后及技术难点作一综述。